Остеомієліт у дітей
І. С. Венгеровский
Остеомієліт У ДІТЕЙ
"МЕДИЦИНА", МОСКВА - 1964
ВСТУП
Під остеомієліт у вузькому сенсі слова прийнято розуміти запалення кісткового мозку, а також внутрішнього шару окістя. У цій багатій клітинами тканини розігруються запальні процеси, незабаром залучають до процесу і навколишні кістка м`які тканини. Може бути, тому правильніше було б запропонований Вальдейром термін «паностіт». Однак ця назва не прищепилося, так само як не ввійшов у широкий вжиток і термін «остит». Таким чином, в поняття остеомієліту включені всі випадки запалення кістки, кісткового мозку та оточуючих м`яких тканин, так як ці процеси завжди протікають спільно, і не можуть бути відокремлені один від іншого. Крім того, на думку більшості дослідників, основна кісткова речовина самостійно не уражається, і всі зміни кістки при гнійному запаленні залежать від захворювання кісткового мозку.
Запалення кістки можуть викликати різноманітні мікроби, проте під остеомієліт без вказівки збудника інфекції ми розуміємо запалення кістки, викликане гнійними мікробами, головним чином стафілококової і в меншій мірі пневмострептококковой флорою. Для остеомієліту, викликаного іншими специфічними збудниками, зазвичай вказується вид збудника. Гноєродниє мікроорганізми можуть викликати запалення кістки або безпосередньо через рану при відкритих пошкодженнях, пов`язаних здебільшого з переломами кісток (основне місце в цій групі займають остеомієліти після вогнепальних переломів), або шляхом переходу запалення з вогнищ інфекції, розташованих в сусідніх тканинах, або внаслідок занесення інфекції в кістку гематогенним шляхом з вогнища, розташованого далеко від місця ураження (при цьому вхідні ворота залишаються часто нез`ясованими). У даній монографії йдеться про останній формі остеомієліту, що отримала назву ендогенної або гематогенной.
Остеомієліт був відомий ще в далекій давнині і згадується вже в творах Гіппократа. У розділі про захворювання кісток Гіппократ вказує на некрози кістки, які відбуваються внаслідок зовнішніх пошкоджень і від внутрішніх причин, причому тут же він дає опис патологічного процесу в кістці і встановлює показання для оперативного втручання. Вивчали це захворювання також Цельз, Гален і інші лікарі давнину. В епоху середньовіччя мало просунулося вивчення остеомієліту. У 1700 р Пті (Petit) описав екзостоз і потовщення кісток при різних кісткових захворюваннях, а в 1705 г. - гостре запалення кісток, яке ми тепер розглядаємо як гострий остеомієліт. Потім опис запалення кістки можна було знайти у Heine, Chopart, Tenon, Krampton, Stanly і ін. (Гейне, Шопар, теноніт, Крамптон, Стенлі). Термін «остеомієліт» вперше ввів Рейно в 1831 р, причому спочатку існувало поняття тільки про травматичному остеомієліті. У 1834 р Нелатон (Nelaton) застосував цей термін для позначення ендогенного остеомієліту. У 1836 р Жердини (Jerdy) вказував на те, що кістка - НЕ інертна маса, а жива тканина, здатна до запальної реакції-він також вивчав запалення окістя і ускладнює його запалення мозку. Жердини вважав, що уражаються всі основні частини кістки - окістя, кісткова речовина і кістковий мозок, і тому назвав це захворювання «періостеохондромедулліт». Шассеньяк (Chassaignac, 1853) представив прекрасне клінічне опис захворювання, названого їм «есенціальний остеомієліт», при цьому він звернув особливу увагу на септическую форму, назвавши її тифом кісток. Цей автор розрізняв дві форми ураження кістки: 1) поднадкостнічний нарив, для лікування якого досить розрізу і дренажу, 2) центральне ураження - власне остеомієліт, що протікає важко і закінчується, як правило, смертю хворого, якщо не зроблена рання ампутація. Крім неправильності такого підрозділу, в роботах Шассеньяка є й інші неточності. На можливість гематогенного запалення кісткового мозку вказав в тому ж році К. О. Репелевскій.
У 1871 р О. А. Рустицький показав, що процес розвивається не в самій кістки, а в її м`яких тканинах. Гослен (Gosselin) виявив, що паростковий хрящ не дивується інфекцією, і зазначив, що в дитячому та юнацькому віці вогнища запалення розташовуються поблизу епіфізарної лінії, в зв`язку з чим Олье (Oilier) ввів термін «юкстаепіфізарний остеит» і ще більш відтіняв значення посилення процесів обміну в кістках в процесі зростання.
У 1879 р Ланелонг та Комбі (Lannelongu Komby) на підставі великої кількості клінічних патологоанатомічних спостережень дали розгорнутий опис гострої і хронічної форми остеомієліту. Вони встановили, що інфекція первинно гніздиться в кістковому мозку, і тільки звідси процес поширюється на корковий шар і окістя.
Хоча більшість дослідників правильно відносили остеомієліт до групи інфекційних захворювань, проте відносно його природи думку вчених спочатку йшла неправильним шляхом. Велика частина їх знаходила, що грунт для захворювання остеомієліт створює перенесений гострий суглобовий ревматизм. Надалі стали вважати ревматичними тільки остеомієліти з більш-менш легким клінічним перебігом, особливо там, де збудники інфекції не були виявлені. Були також спроби пояснити походження остеомієліту конституційним станом організму. Незабаром були опубліковані спостереження Фарбі (Kraske), Олье і ін. Про виникнення остеомієліту після загальної інфекції. Г. І. Попов (1890) вказав на те, що остеомієліт - це хвороба росту кістки. Виникнення цього захворювання після гарячкових станів він пояснював тим, що в цей час кістки ростуть швидше.
Наукова розробка питання стала можлива лише після того, як Мартен (Martin, 1869), а потім Люкке (Liicke, 1874) знайшли микрококков в гною хворого на остеомієліт, проте бактеріологія тоді тільки зароджувалася. У 1880 р Пастер повідомив, що в гною хворий остеомієліт 12-річної дівчинки їм відкритий мікроб, абсолютно тотожний тому, який виявлений при фурункули. Це дало йому привід сказати, що остеомієліт є фурункул кісткового мозку. Пастер виділив цей мікроб в чистому вигляді і дав йому назву стафілокока.
Після відкриття Пастера багато дослідників намагалися знайти специфічного збудника остеомієліту. У 1881 р Шюллер (Schiiller) виявив микрококков в кістковому мозку, окістя і сусідніх тканинах, інфільтрованих гноєм, а також в товщі хряща залученого в процес суглоба (цит. За Д. О. Кранцфельду). Бекер (Becker, 1883) виділив культури мікроба оранжевого кольору і назвав їх остеоміелококкамі. У тому ж році Голдінг-Берд (Golding-Bird) відкрив стрептокока. Розенбах (Rosenbach, 1884) дав виділеному їм стафілококу назва золотистого гноеродная стафілокока. Цей же дослідник знайшов в одному випадку особливий мікрокок і назвав його білим гноєтворним стафілококком- білого стафілокока виділив також Д. О. Кранцфельд (1886).
Жабуле (Jaboulay, 1885) вважав, що будь-який гноєтворні мікроб може викликати остеомієліт, він допускав також можливість переходу жовтого стафілокока в білий. Наступні дослідники дійсно стали знаходити в гною хворих на остеомієліт різноманітних мікробів. Фарбі, досліджуючи гній при гострому остеомієліті, виявив стрептококів (1887) - Ланелонг і Ешар (Achard) - золотистого та білого стафілокока, стрептокока, пневмококка- Ульман (Ulmann) - синьогнійну, кишкову і черевнотифозну палички. Існування черевнотифозних остеомиелитов було підтверджено М. Я. Орловим, Відалем і ін.
Ряд авторів показав, що ці збудники остеомієліту зустрічаються і при інших гнійних процесах. Г. І. Попов (1890) ще розглядав стафілокока як специфічного збудника остеомієліту, проте Роде, Гарре (Rodet, Garre) і ін. Показали, що для остеомієліту немає специфічного збудника. Щоб довести це, Гарре ввів собі під шкіру культуру стафілокока, виділеного з крові хворого на остеомієліт, і через добу у нього розвинувся підшкірний нарив, в гною якого містився той же жовтий стафілокок. К. А. Вальтер (1895) також прийшов до висновку, що класифікація остеомієліту за етіологічним принципом незручна.
З часу відкриття збудника остеомієліту почало швидко збільшуватися і число клінічних спостережень. Були опубліковані роботи А. В. Мініна (1882), А. А. Бочарова (1884), В. А. Ратімова (1885), А. А. Боброва (1888), Т. В. Попова (1890), Д. Е. Горохова (1891), К. А. Вальтера (1895) і багатьох інших. У зарубіжній літературі з`явилися роботи Мюллера (Muller, 1885), Гаага (Haage, 1889), Йордана (Jordan, 1892), Гайденгайна (Heidenhain, 1894) і ін.
Питання це продовжує вивчатися і в нашому столітті, особливо за радянських часів, коли на оздоровлення підростаючого покоління звернуто особливу увагу. На 17-му з`їзді російських хірургів в 1925 р він був програмним. Питання лікування остеомієліту розглядалися також на 7-му, 11-му, 24-му, 25-му та інших хірургічних з`їздах і пленумах, як всесоюзних, так республіканських і міжобласних.
Велика заслуга належить Т. П. Краснобаева, який вніс багато нового в лікування остеомієліту у дітей-рекомендовані їм принципи лікування (є загальновизнаними і в даний час. Після організації педіатричних факультетів в Радянському Союзі була розгорнута мережа дитячих хірургічних клінік. У багатьох з них остеомієліту приділяється велика увага-вивчається він і в ряді хірургічних клінік для дорослих. Інтерес до цього захворювання не слабшає і в даний час.
Крім хірургів, гематогенний остеомієліт вивчається також патологоанатомами і патофізіологамі- проводиться багато експериментальних робіт по відтворенню остеомієліту у тварин. Велике значення для кращого розуміння цього захворювання мають роботи морфологів з вивчення будови кістки в віковому аспекті. Відомий внесок в справу діагностики і лікування остеомієліту внесли і рентгенологи.
Цікавляться цим питанням також фізіотерапевти, курортологи і представники інших медичних спеціальностей.
Окремі історичні довідки нами будуть викладені у відповідних розділах.
Література по гематогенному остеомієліту, головним чином у вигляді журнальних статей, численна і різноманітна і дозволяє з достатньою повнотою вивчити всі основні питання, що стосуються цього захворювання. Однак робіт, які всебічно підсумовували б ці дані, притому спеціально щодо дитячого віку, російською мовою немає. Дана монографія певною мірою заповнює цю прогалину. Однак ми зовсім не претендуємо на вичерпну повноту викладу. Тут висвітлюються головним чином ті сторони проблеми, щодо яких ми можемо висловити свою думку.
У 1952-1955 рр. в Томську була видана наша монографія по остеомієліту у дітей в трьох томах. В значно переробленому вигляді вона лягла, в основу цієї роботи.
До цієї монографію увійшли також спостереження наступних років. Загальна кількість дітей з гострим гематогенним остеомієлітом склало 1605, в тому числі 312 дітей, які отримували антибіотики в загальному комплексі сучасних методів лікування. Представлені також віддалені результати лікування у 476 дітей, з них у 347, що спостерігалися нами в ті роки, коли антибіотики як лікувальний засіб ще не були відомі, і у 129, які лікувалися антибіотиками. Кілька поповнилися і паші дані з експериментального остеомієліту. Література простежено до 1962 р Щодо лікування хронічного остеомієліту частково використана і література з вогнепальної остеомієліту.
