Переваги глухого шва після секвестректоміі - остеомієліт у дітей

ПЕРЕВАГИ ГЛУХОГО ШВА ПІСЛЯ секвестректомія. Зашивання рани НАД згустки крові
Багато суперечок викликає досі питання про спосіб заповнення кісткової порожнини після операції. Технічно найпростіший спосіб - це надати порожнини заповнитися кров`ю, користуючись тим, що незабаром після операції, особливо якщо вона була проведена під джгутом, тканини рясно кровоточать. Утворився в кісткової порожнини згусток крові в подальшому організовується, замінюється сполучною, а потім і остеоидной тканиною. Ще Н. І. Пирогов вважав крововилив дратівливою і разом з тим живильним середовищем для відновлення кістки. Відомо стимулюючий вплив крововиливи на зрощення переломів. Я. 3. Пикус, Ф. Н. Сліпенку, А. С. Олинанецкій, Г. К. Хрущов, А. І. Ельяшів і ін. Також відзначають благотворний вплив крові на процеси регенерації. Спосіб зашивання рани над згустком крові після вестректоміі запропонували Бір, Шеде і Нейбера (цит. За Т. Я. Ар`єву). Рекомендують його Г. І. Турнор, Т. П. Краснобаев, Г. А. Суханов, Н. В. Лавров, С. І. Баренбойм, Є. А. Безмін, М. К. Чачава, С. Л. Горелік, М. Л. Дмитрієв, Л. Г. Школярів та ін. При цьому після видалення секвестрів кісткову порожнину дезінфікують, а потім вже накладають шви.
До 1935 року ми здебільшого рану після секвестректоміі НЕ зашивали, а в кісткову порожнину вводили марлеві тампони з різними лікарськими речовинами. Після 1935 року ми перейшли на зашивання рани над згустком крові, який виконує кісткову порожнину після зняття джгута. Утворилася після операції порожнину в кістці ми протираємо 5% настоянкою йоду і спиртом. З введенням в лікувальну практику антибіотиків в кісткову порожнину засипаємо пеніцилін або його суміш із стрептоміцином. При виявленні в гною штамів стафілокока, стійких до антибіотиків, вводимо в рану антибіотики широкого профілю дії. Поряд з антибіотиками в частині випадків ми засипали в рану і сульфаніламідні препарати.
Про переваги місцевого застосування антибіотиків шляхом введення їх в кісткову порожнину після секвестректоміі повідомляють М. С. Звпгальокая, Р. М. Ривкіна і Е. С. Мамаєва, А. А. Данилюк, Є. Г. Лакшина, М. В. Троїцька, А. Г. Федотенков і ін. При цьому триваліша зберігається концентрація антибіотиків в крові і тканинах, крім того, введення сухого пеніциліну або стрептоміцину в кісткову порожнину краще, ніж внутрішньом`язове, попереджає спалах інфекції в післяопераційному періоді. Аксгаузен імплантував в стегно собаки шматочки кістки, оброблені і не оброблені пеніцілліном- при цьому перші добре вживатися, другі - секвеструвати і розсмоктувалися.
У повоєнні роки на підставі досвіду Великої Вітчизняної війни (Д. К. Мов та ін.) Ми при секвестректоміі стали попередньо сікти рубець і розташовані по його ходу свищі. При наявності свищів в стороні від операційного розрізу або при множинних свищах висічення їх виробляли після закінчення операції. При цьому зашивати рану треба без натягу, вдаючись до насічках на шкірі по краях рани, а за показаннями і до шкірної пластики. При розбіжності швів показано після ліквідації гнійного процесу вторинне висічення країв рани з накладенням глухого шва.

Зашивання рани над згустком крові поліпшило результати операції у ряду хірургів. Г. А. Суханов (1930) з 72 хворих отримав первинне загоєння рани у 29- Е. А. Безмін (1935) - з 120 хворих - у 109 (90,8%), свищі в подальшому залишилися тільки у 11 хворих (9 , 2%). У клініці, якою керує Г. П. Зайцевим, з 116 хворих загоєння первинним натягом було у 76 (65,5%), в подальшому стійке одужання - у 82% (В. Я. Брайцев, 1955). Застосування глухого шва рани, після секвестректоміі дало можливість В. Д. Чакліпу (1956) з 500 хворих отримати первинне загоєння у 76%, клінічне одужання - в 87% при середньому перебуванні в лікарні протягом 47,5 дня. А. Ф. Попова (1956), поєднуючи глухий шов с. антибіотиками, мала у 33 з 40 оперованих .больних первинне загоєння, а без застосування антибіотиків-у 53 хворих з 87- при залишенні рани незашітой загоєння було тільки у 14 хворих з 53. Р. М. Ривкіна-Фурман (1959), зашиваючи рани після введення в кісткову порожнину сухого пеніциліну, спостерігала первинне загоєння рани з 82 хворих у 83%, часткове нагноєння рани з подальшим повним загоєнням - у 9%. Таким чином, сприятливий результат був в 92% випадків.
А. А. Данилюк (1958) пропонує зашивати рану наглухо, але щодня протягом 6-8 днів відсмоктувати шприцом вміст рани і кісткової порожнини з подальшим введенням розчину пеніциліну. З 175 хворих первинне загоєння відзначено у 166 (86,4%), причому середнє перебування на ліжку склало 32,8 дня. Е. А. Собещанская (1958), Н. Н. Еланский (1959) після радикальної секвестректоміі зашивали рану після попереднього введення в кісткову порожнину тонкої дренажної трубки для постійного крапельного зрошення порожнини розчином пеніциліну в новокаїну. З 234 хворих, оперованих в клініці, якою керує Н. Н. Єланська, загоєння первинним натягом відбулося у 193 (82,5%) при середній тривалості перебування хворих у клініці після операції 36,7 дня.
При. залишення післяопераційної рани незашітой у спостерігалися нами 306 хворих загоєння наступило у 192 (62,9%), у 114 (37,2%) залишилися свищі, середня тривалість перебування хворого на ліжку після операції склала 139 днів. При цьому частина хворих була виписана з клініки в гіпсових пов`язках з гранулюючих ранами, а повне загоєння операційної рани наставало багато пізніше. З 599 хворих, у яких після секвестректоміі рана була зашита наглухо, первинне загоєння було у 273 (45,5%). У 168 хворих (28%) залишилися після операції свищі з мізерним виділенням зажили через кілька місяців, причому у 83 хворих були накладені вторинні шви. У 158 хворих (26,3%). залишилися свищі з більш-менш значним виділенням гною, а у 66 з них довелося вдатися до вторинної секвестректоміі в зв`язку з тим, що не всі секвестри були видалені при раніше проведеної операції або залишилися кісткові порожнини, оточені зоною склерозу. Ці наші дані відносяться до того часу, коли лікування антибіотиками ще не увійшло в лікувальну практику.
З 93 хворих, у яких перед зашиванням рани кісткова порожнина була засипана пеніциліном, стрептоміцином або іншими антибіотиками і одночасно проводилося і парентеральне їх введення, первинне загоєння рани настало у 78 хворих (85%), у 6 хворих свищі згодом закрилися самостійно, а у 8 хворих операція була проведена повторно. Середня тривалість перебування хворих на ліжку після операції склала 48 днів.
Таким чином, метод глухого шва після радикальної секвестректоміі і введення в кісткову порожнину антибіотиків повністю себе виправдав. Крім того, при успіху глухого шва виходить гладкий лінійний рубець, розташований на одному рівні з прилеглою шкірою, між тим як при загоєнні вторинним натягом утворюється витягнутий широкий, легко покривається виразками рубець, сильно ускладнює функцію. Ми вже не говоримо про те, наскільки болісно для хворого при незашітой рані повторні перев`язки, вилучення та введення тампонів, зміна мокрому гіпсової пов`язки, наскільки важко догляд за хворим. Закриття рани наглухо значно полегшує післяопераційний період, усуває біль та інші патологічні подразнення, що йдуть до кори головного мозку, і тим сприяє поліпшенню трофічних впливів з боку нервової системи на процеси загоєння.