Зміни в перебігу гострого ревматизму - динаміка серцево-судинної системи
Відео: Кінцевий результат стентування лівої ВСА в інший п
За останні 70 років звичний плин гострого ревматизму в США зазнало змін. Смертність від ревматизму знизилася від 5 на 100 000 випадків в 1900 р до 0,3 на 100 000 випадків в 1953 р [16]. Це зниження почалося до ери антибіотиків. Знизилася не тільки смертність, по і поширення ревматичного ураження серця. Зниження захворюваності йшло паралельно з розширенням застосування антибіотиків, поліпшенням харчування і підвищенням життєвого рівня в США.
У кожному великому госпіталі 10-20 років тому зазвичай лежало кілька хворих на гострий ревматизм. В даний час хворий гострим ревматизмом є незвичайним пацієнтом, а хворий важким кардитом - рідкістю.
МАЛ. 13.4. ЗМІНИ ПРОТЯГОМ ГОСТРОГО РЕВМАТИЗМУ.
Дані Bland і Jones були отримані при 10-річному спостереженні за 1000 хворими на гострий ревматизм в період 1930-1940 рр. Ці дані зіставлені з даними групи Feinstein, які отримані приблизно на 20 років пізніше, і показують зміни в перебігу гострого ревматизму, що виникли за останні 10 років. Дані розділені на чотири групи: виражене ревматичне ураження серця (РПС), відсутність ревматичного ураження серця, ревматичне захворювання серця під питанням п смертельний результат. Найбільш виражені зміни видно в процентуальном кількості смертельних випадків та в числі хворих без залишкових явищ в серце.
На рис. 13.4 зіставлені дані Blond і Jones за 1951 г. [17] з даними Feinstcin з співр. за 1964 г. [18]. Між ними є цікаві відмінності. З 1000 пацієнтів першої групи 20% померло протягом перших 10 років, а з 441 пацієнта другої групи 2,7% померло протягом 7,8 року. Другим разючим відмінністю є різниця в числі паціен тов, які не мають ревматичного ураження серця: 26% в першій групі і 64% у другій.
Останні дані суперечать більш раннім відомостями про те, що 3% осіб зі стрептококовим фарингіт згодом хворіють гострим ревматизмом. Таке співвідношення може зустрічатися в разі епідемії, викликаної особливо вірулентним штамом. При ендемічних стрептококових інфекціях хворіють гострим ревматизмом тільки 0,3% пацієнтів, які страждають стрептококовим фарингіт [19]. Частота ревматичних уражень серця і смертність при гострих нападах ревматизму різко змінилися.
Доцільно підкреслити дві прогностичні особливості, що випливають з даних сучасної статистики. Пацієнти, хворі істинним стрептококовим фарингіт, але відреагували при цьому тільки невеликим збільшенням титру антитіл, дуже рідко хворіють гострим ревматизмом, а ті з них, хто під час гострого нападу ревматизму не має ознак кардиту, дуже рідко хворіють на хронічний ревмокардитом [18].
Лікування гострого ревмокардіта
Постільний режим. За традицією, що склалася хворого гострим ревматизмом вкладають у ліжко терміном до декількох місяців. Повної впевненості в тому, що це необхідно, особливо по відношенню до пацієнтів, не хворих кардитом, немає. Проведене Lendrum з співр.
- порівняльне вивчення лікування з тривалим постільною режимом і з раннім переходом на амбулаторний режим не виявило ніяких відмінностей. Тривалість і строгість постільного режиму повинні за відсутності додаткових даних визначатися симптомами, лабораторними дослідженнями та здоровим глуздом.
Медикаментозне лікування. Ефективним, хоча і неспецифічним засобом лікування гострого ревматизму є саліцилати, під
впливом яких зазвичай швидко зникають клінічні ознаки запалення (підвищення температури тіла, артрит, ШОЕ) і відновлюється хороше самопочуття. Однак дуже сумнівно (хоча ще не доведено), щоб саліцилати впливали на подальше захворювання хронічним ревмокардитом. Дози саліцилатів слід вибирати так, щоб вони були достатні для придушення клінічних ознак запалення, але в той же час не надали б токсичної дії. Саліцилати дають до затихання запалення, після чого дозу поступово зменшують. Якщо ознаки запалення поновлюються після зменшення дози, необхідно знову збільшити дозу.
Стероїдні гормони діють так само, як неспецифічні протизапальні засоби, але в порівнянні з саліцилатами надають більш виражене дію. Дані деяких значних досліджень [10-12], однак, не підтверджують переваги стероїдних гормонів перед салицилатами в попередженні залишкових явищ ревмокардіта. За даними ретроспективного невибіркову дослідження Czoniczer з співр. [13], спостерігається значне зниження смертності серед пацієнтів з важким кардитом, які лікувалися стероїдними гормонами. В даний час ще не можна дати абсолютних указазаній щодо вибору медикаментів для лікування гострого ревматизму, однак здається, що стероїдні гормони мають перевагу в лікуванні хворих з важким кардитом і недостатністю серця, але не мають ніякої переваги перед салицилатами в попередженні залишкових явищ ревмокардіта.
Стероїдні гормони слід також застосовувати в дозах, достатніх для придушення клінічних та лабораторних ознак запалення. При затихання клінічних та лабораторних ознак запалення слід зменшити дозу. Якщо під час зменшення дози спостерігається рецидив, необхідно збільшити дозу до придушення запальних явищ.
Антибіотики. Пеніцилін слід давати від 10 днів до 2 тижнів з метою припинення стрептококової інфекції, слідом за цим треба продовжити лікування профілактичними дозами пеніциліну або сульфаніламідів.
Профілактика. Доведено, що гострий приступ ревматизму можна попередити за допомогою антибіотиків. Catanzaro з співр. [1] показали, що гострий приступ ревматизму можна запобігти введенням пеніциліну навіть через 9 днів після початку стрептококкового фарингіту. Denny з співр. [14] показали, що адекватним лікуванням стрептококкового фарингіту можна попередити гострий приступ ревматизму в 95% випадків, необхідно лише продовжувати введення пеніциліну протягом 10 днів.
Профілактика повторної стрептококової інфекції внесла істотний внесок у лікування гострих нападів ревматизму і хронічного ревмокардіта. В даний час рекомендується проводити обов`язкову профілактику у всіх хворих з хронічним ревмокардитом [15].
Показано, що профілактика зменшує частоту рецидивів гострих нападів ревматизму на 80- 90%. Ефективної профілактики можна домогтися за допомогою прийняття пеніциліну (250 000 ОД 2 рази на день), або сульфаніламідів (1 г) через рот, або введенням депо пеніциліну (1 200 000 ОД в місяць). Найбільш вдало застосування останнього методу, тому що препарати, що вводяться через рот, можуть приймати не кожен день і тому що ін`єкція дає більш високу концентрацію пеніциліну в тканинах, повністю знищує стрептококову інфекцію.
