Недостатність мітрального клапана - динаміка серцево-судинної системи

На противагу мітральному стенозу мітральна недостатність має багато причин. Найчастішою з них є також гострий ревматизм, але нерідко зустріч-ються і розрив папілярного м`яза. Патофізіологія [33] і дисфункція [34] або розрив сухожильних ниток [35].

МАЛ. 13.9. РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ і гемодинамічних ОЗНАКИ ГОСТРОЇ НЕДОСТАТНОСТІ мітрального клапана.
Переднезадняя і латеро-латеральна рентгенограми грудної клітини при гострій мітральної регургітації показують, що лівий шлуночок і передсердя не є особливо розширеними, але має місце значний застій в легеневих венах. Гемодинамічні показники на схемі свідчать про «желудочковом» типі лівого передсердя. Виражена V-хвиля на кривій лівого передсердя є постійним супутником гострої мітральної регургітації і відображає недостатність компенсаторного розширення лівого передсердя. Звичайно-діастолічний тиск у лівому шлуночку також підвищено, а швидкість наростання тиску в лівому шлуночку (dp / dt) зменшена.

  Навіть при невеликому дефекті закриття мітрального клапана можлива значної величини регургітації, тому що систолічний градієнт тиску від лівого шлуночка до лівого передсердя виключно великий.
Гостра мітральна регургітація. При гострому розвитку мітральної регургітації внаслідок розриву сухожильних ниток або папиллярной м`язи регургітація досягає такої величини, що ліве передсердя і лівий шлуночок стають ніби єдиною камерою (рис.

1. . Вкрай високий тиск як під час систоли, так і під час діастоли передаються судинах легенів, викликаючи швидкий розвиток легеневої гіпертензії. За це. час не встигає розвинутися гіпертрофія правого шлуночка, яка зазвичай слідує за такий великий навантаженням тиском і виявляється недостатність правого шлуночка з системним венозним застоєм.

компенсаторні механізми
Під час розвитку мітральної регургітації включаються компенсаторні механізми, які є причиною виникнення деяких симптомів і ознак.
Ліве передсердя. Через збільшення кількості і підвищення тиску крові в лівому передсерді під час діастоли розширення лівого передсердя досягає більшою мірою, ніж при мітральному стенозі. Розширення лівого передсердя є компенсаторним механізмом, що захищає легеневі капіляри від підвищеного тиску. У багатьох випадках хронічної мітральної регургітації ліве передсердя має гігантські розміри, а приріст тиску крові залишається невеликим [37]. Підвищена еластичність лівого передсердя є, ймовірно, найбільш важливою обставиною, що дозволяє пережити гостре розвиток мітральної регургітації.
Лівий шлуночок. Навантаження об`ємом лягає і на лівий шлуночок, який реагує на це як розширенням, так і гіпертрофією. До розвитку серцевої недостатності спостерігається значне збільшення кінцево-діастолічного об`єму при незмінному пли незначно збільшеному кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку. В умовах спокою лівий шлуночок може забезпечити нормальний викид, але резервні можливості його під час фізичного навантаження знижені.
клінічна картина
Симптоми. Початковими симптомами хронічної мітральної регургітації є, ймовірно, стомлюваність і слабкість [38], хоча у більшості хворих в момент відвідування лікаря спостерігається комбінація стомлюваності, диспное і нападів серцебиття. Механізм виникнення цих симптомів не відрізняється від такого при мітральному стенозі. При мітральної регургітації переважають симптоми гострого застою в легеневих венах, задишки в умовах спокою, ортопное, пароксизмальної нічної задишки і гострого, часто дуже наполегливої набряку легенів (рис. 13.10).
Кашель і кровохаркання зустрічаються і при мітральної регургітації, але з`являються пізніше, ніж при мітральному стенозі. Набряк легень, що розвивається у хворих з мітральної регургітацією, є наслідком недостатності лівого шлуночка. Набряки, асцит і відчуття дискомфорту в правому верхньому квадранті грудної клітини - пізні прояви мітральної регургітації, що виникають внаслідок недостатності правого серця.

МАЛ. 13.10. Хронічна мітральної регургітації.
Нагорі зліва перераховані найбільш часті симптоми. Типовий шум - пансистолічний дме - вислуховується найкраще на верхівці серця з типовим поширенням в ліву пахву і спину. Перший серцевий тон (St) нерідко перекривається шумом. Видно галопуюче тон (S3) під час діастоли шлуночка.
Рентгенограма грудної клітини показує розширення лівого шлуночка, лівого передсердя і лівого вушка (опукла лінія на лівій межі
серця) у фронтальній проекції. На типовою ЕКГ видно фібриляція передсердь, гіпертрофія лівого шлуночка і «деформація».
Найбільш вираженими гемодинамічними ознаками є виражені V-хвилі лівого передсердя, підвищений кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку і зменшена швидкість наростання тиску в лівому шлуночку (dp / dt).
Ознаки. Лівий шлуночок розширюється і викликає виражену, іноді дзюркотливу пульсацію стінки. Як при мітральному стенозі, так і при мітральної регургітації можуть спостерігатися пульсації легеневої артерії і вушка лівого передсердя.
Пальпація підтверджує дані спостереження - серцевий поштовх відчувається на дуже великій площі, можуть відчуватися систолическая тремтіння і галопуюче ритм на S3.
При аускультації виявляється пансистолічний або холосістолічеркнй шум з максимальною інтенсивністю на верхівці серця, який проводиться в область лівої пахви (див. Рис. 13.10).
Шум мітральної регургітації можна почути і над трахеєю, на шийній частині хребта, черепі і сонних артеріях. Така незвичайна локалізація пов`язана з реактивними порушеннями бронхів, хребта і великих артерій. При наявності розриву сухожильних ниток можна почути високий, дзвінкий музичний шум.
Перший на верхівці буває ослабленим в силу збочення швидких коливань внутрижелудочкового тиску при мітральної регургітації. Часто зустрічається галопуюче ритм на S3 або шум наповнення шлуночка. Цей третій тон з`являється через 0,12-0,16 з після другого тону серця.
Якщо обсяг ретроградно поточної крові великий, то може з`явитися шум діастолічного наповнення, що виникає від великої швидкості струменя і симулює мітральний стеноз. Такий шум має зазвичай велику частоту, ніж при органічному мітральному стенозі.
Рентгенологічне дослідження. При мітральної регургітації рентгенограма серця характеризується розширенням лівого шлуночка і передсердя, причому останнє розширене більше, ніж при мітральному стенозі. У заднепередней проекції лівий шлуночок вибухає вниз і вліво (див. Рис. 13.10). Ліве передсердя відбивається у вигляді подвійної тіні. При великій мірі розширення воно становить правий контур серцевої Тейи. У латеральної проекції ліве передсердя накладається на стравохід. Гіпертрофований лівий шлуночок заповнює ретростернальное простір.
Електрокардіограма. Основна відмінність між мітральнимстенозом і мітральної регургітацією становлять ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. При хронічній мітральної регургітації може мати місце комбінована гіпертрофія шлуночків. Часто зустрічається мітральний зубець Р або фібриляція передсердь (див. Ріс.13.10).
Для ангіографічної оцінки мітральної регургітації потрібно введення контрастної речовини в лівий шлуночок. Швидкість освіти контрастною тіні в лівому передсерді і легеневих венах під час систоли шлуночків і тривалість існування контрастною тіні в лівому передсерді є основними критеріями оцінки мітральної регургітації.
Для кількісного ангіографічної вимірювання мітральної регургітації потрібно виміряти обсяг лівого шлуночка. На додаток до цього за допомогою принципу Фіка визначають істинний серцевий викид. Обсяг регургітації отримують при обчисленні величини визначеного за принципом Фіка серцевого викиду від величини викиду, визначеного ангіокардіографіческім способом. Приклади хронічної та гострої мітральної регургітації наведені в табл.
13.2.
Т а б л і ц а 13.2. митральная регургітації

Наведені гемодинамічні і ангіокардіографіческіе дані показують наявність різниці в співвідношеннях тиску і обсягу в поісутствіі гострої і хронічної мітральної регургітації. При хронічній регургітації обсяг лівого шлуночка великий, а тиск - нормальне або помірно підвищений. При гострій мітральної регургітації обсяг лівого шлуночка буває нормальним або помірно підвищеним, а тиск - високим. Значення цих явних відмінностей буде обговорено нижче (див. «Лікування захворювань клапанів серця», - с. 557).
природний перебіг
Прогноз гострої мітральної регургітації без хірургічного втручання поганий. Існує загальна думка про те, що тривалість життя при хронічній мітральної регургітації більше, ніж при мітральному стенозі, але воно не має прямих доказів.
УРАЖЕННЯ тристулкового клапана
Етіологія регургітації через тристулковий клапан буває самим різноманітним, як етіологія мітральної регургітації. Найбільш часто зустрічається «функціональна регургітація», яка спостерігається на тлі розширення і недостатності правого шлуночка, що виникли внаслідок інших первинних порушень. Морфологічні зміни, що лежать в основі регургітації, можуть виникнути внаслідок гострого ревматизму, бактеріального ендокардиту, травми і метастазів злоякісного карциноида.
Стеноз тристулкового клапана майже завжди обумовлений гострим ревматичним процесом, але його можуть симулювати пухлини або тромби, як це буває при мітральної хвороби. Стеноз тристулкового клапана цілком ймовірно має клінічне значення приблизно в 5% випадків, пацієнтів, які страждають на ревматичне захворювання серця, але тільки в дуже рідкісних випадках зустрічається ізольовано.
клінічна картина
Симптоми. Основними симптомами як ізольованого стенозу, так і ізольованою регургітації через тристулковий клапан є стомлюваність, набряки і асцит. Так як захворювання тристулкового клапана рідко зустрічаються ізольовано, зазвичай переважають симптоми ураження інших клапанів. Ранній розвиток набряків і асциту у хворих із захворюванням клапанів серця свідчить про поразку тристулкового клапана.
Ознаки. Найбільш цінний ознака як регургітації, так і стенозу розпізнається при спостереженні за пульсом на яремній вені. При нормальному синусовому ритмі регургітація через тристулковий клапан відображається як збільшення хвилі V і стеноз тристулкового клапана як збільшення хвилі А. При наявності фібриляції передсердь хвиля А зникає.
При перкусії виявляється притуплення звуку праворуч від грудини внаслідок розширення правого передсердя. Пансистолічний шум по нижній частині лівого краю грудини характерний для регургітації через трсхстворчатий клапан. Інтенсивність шуму наростає під час вдиху (ознака Корваллом) і під час довгих диастолических пауз, супутніх фібриляції передсердь. Може зустрічатися галопуюче ритм на S3.
При аускультації серця зі стенозом тристулкового клапана виявляється жорсткий діастолічний шум, який особливо добре вислуховується зліва в четвертому чи п`ятому міжребер`ї. Цей шум має зазвичай велику частоту, ніж мітральний діастолічний шум, іноді він носить регресний характер і нагадує аортальну або легеневу регургітації. Під час вдиху шум стає більш інтенсивним. Другому тону на легеневої артерії може через 0,06-0,08 з послідувати звук відкриття клапана.
Так як майже завжди захворювань тристулкового клапана супроводжує мітральний стеноз або регургітація, то аускультаторной ознаки ураження тристулкового клапана можуть виявитися невловимими, що робить найбільш цінним зовнішньою ознакою дані ретельного дослідження пульсу на яремній вені.
Рентгенологічне дослідження. Найбільш вираженим зміною на рентгенограмі серця, як при стенозі, так і при регургітації через тристулковий клапан є розширення правого передсердя. Прирегургітації розширюється і правий шлуночок, що найбільш помітно в латеральної проекції (див. Главу X).
Електрокардіограма. Найбільш вираженим зміною є високий, загострений або двоголовий зубець Р при наявності нормального синусового ритму. Супутні порушення клапанів також роблять помітний вплив на електрокардіограму.
Гемодинамічні і ангіокардіографіческіе симптоми. Хвиля V може бути виражена сильніше звичайного, як і при мітральної регургітації, і середній тиск у правому передсерді буває зазвичай більше 10 мм рт. ст. Демонстрація регургітації складна, так як контрастну речовину вводиться в правий шлуночок, а обсяг ретроградного струму визначається в правому передсерді. Кількісні методи для -врачебной практики відсутні повністю.
Стеноз тристулкового клапана, так само як мітральний стіною, характеризується наявністю градієнта тиску по обидва боки стенозированного клапана. Отвір з площею перетину, яка дорівнює 1,5 см2, розглядається як значно звужене.
При наявності стенозу тристулкового клапана на ангіокардіографії виявляються потовщення і склепінні ураженого клапана.