Зміни електрокардіограми при гіпертрофії - динаміка серцево-судинної системи

частина III
ЗМІНИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ ПРИ РІЗНИХ ВИДАХ ПАТОЛОГІЇ СЕРЦЯ

ГІПЕРТРОФІЯ
Для діагнозу гіпертрофії потрібно, щоб на ЕКГ зазначалося зміна орієнтації середнього вектора або вольтажа вище меж норми, або те й інше. Вибір відповідних критеріїв є проблемою вибору між їх чутливістю і специфічністю. Критерії гіпертрофії, досить чутливі, щоб передбачити всі випадки гіпертрофії, приведуть до того, що цей діагноз будуть помилково ставити багатьом здоровим людям. Навпаки, обрання безпомилкового критерію, ймовірно, призведе до того, що випадки явної патології можуть бути пропущені. Вельми важливо визначити з клінічної точки зору, якого роду помилку краще допустити в даній ситуації.

МАЛ. 8.40. ГІПЕРТРОФІЯ ПЕРЕДСЕРДЬ.

1. Р-легеневий, або гіпертрофія правого передсердя.

Б. Р-мітральний, або гіпертрофія лівого передсердя.

1. Комбінована передсердна гіпертрофія.

Для здорової дитини без яких би то не було ознак збільшення серця і шумів діагноз гіпертрофії шлуночків по вольтаж, які злегка перевищують два стандартних відхилення від норми, є необгрунтованим. З іншого боку, у немовляти із застійною недостатністю при великому серці майже напевно є гіпертрофія шлуночків, і питання для клініцистів складається лише в тому, який шлуночок залучений в процес. У цьому випадку повинен бути врахований відповідний чутливий критерій.
гіпертрофія передсердь
Зміни, характерні для гіпертрофії передсердь, відображаються у змінах морфології і вольтажу хвилі Р. Гіпертрофія правого передсердя призводить до появи високої, гострої хвилі Р, відомої під назвою Р-легеневий (рис. 8.40, А). У дорослих хвиля Р вище 2,5 мм зазвичай вважається патологічною, у немовлят верхньою межею норми є відхилення 3 мм. Коли є патологічна за цим показником хвиля Р, вона зазвичай видно у відведеннях II, Vi і V2. Для Р-мітрального, або гіпертрофії лівого передсердя, характерна розширена, зазубрена тривалістю понад 0,10 с хвиля Р (рис. 8.40, Б). Ця ознака найчастіше виявляється в відведеннях I, V5 і Уб. При комбінованій предсердной гіпертрофії (рис. 8.40, В) виявляється комбінація двох описаних вище ознак патологічних хвиль Р, збільшення і амплітуди і тривалості [38]. Потрібно визнати, що ці ознаки, особливо Р-легеневий, можуть з`являтися і дуже швидко зникати, даючи можливість припускати, що вони не відображають власне гіпертрофію предсердной м`язи, хоча вони і асоціюються з перевантаженням або з гіпертрофією.
Гіпертрофія правого шлуночка

МАЛ. 8.41. Гіпертрофію ПРАВОГО ШЛУНОЧКА (ПЖГ).
ПЖГ з «розтягуванням» і Р-легеневим у 3-річну дитину з вираженим ізольованим стенозом легеневої артерії. Посилення ВКГ одно 7г середнього.
При правошлуночкової гіпертрофії (ПЖГ) середній вектор QRS спрямований вправо і вперед по відношенню до нормальної орієнтації для даного віку і перевищує нормальні межі величин потенціалів в відведеннях, що відображають цю орієнтацію. Існує незліченна кількість додаткових критеріїв для ПЖГ, з яких деякі підібрані і представлені в табл. 8.4. При правошлуночкової гіпертрофії вектор QRS може відхилятися вправо сильніше, ніж в нормі, про що судять по середньої електричної осі, або вперед понад норми, про що судять по відношенню R / S у V2 (табл. 8.3). Коли є патологічне відхилення і вперед і вправо, діагноз надійніший. Якщо, крім того, зміщені сегменти S - Т і вектор Т (див. Рис. 8. 37), достовірність діагнозу ПЖГ підвищується. Комбінація ПЖГ зі змінами S - Т і хвилі Т часто називають ПЖГ з «ознаками розтягування». Хоча деякі автори сумніваються в доцільності застосування терміна «розтягнення», оскільки цей механічний термін, застосовується у відношенні до електричному феномену, це, очевидно, анітрохи не більше нелогічно, ніж висновок про гіпертрофії за тим же електричному феномену.
Орієнтація вектора QRS вправо і вперед відбивається в Vb і ставлення R / S, збільшене в порівнянні з нормою в цьому відведенні, є важливим критерієм ПЖГ, особливо якщо амплітуда хвилі R вище 5 мм [39]. S в V6 також відображає сили, спрямовані вправо і вперед, a R / S менше 1 після 1-го місяця життя є ще одним критерієм, використовуваним для діагнозу пжг.

Орієнтація векторів при гіпертрофії правого шлуночка пояснює деякі особливості петель ВКГ. Якщо середній вектор досить спрямований вперед, петля в горизонтальній площині буде викреслюватися в напрямку годинникової стрілки. Це - діагностична ознака правошлуночкової гіпертрофії у віці старше 6 міс. При сильному відхиленні вектора вперед рух петлі але годинниковою стрілкою може зустрічатися навіть у сагітальній площині.
Вольтажние критерії ПЖГ, заслуговують на особливу увагу, відносяться до хвиль R у відведеннях aVR, Vi і V2 і до відведенням I і V6 з точки зору глибоких для даного віку хвиль S. Для векторних петель відхилення більш ніж на 1 мВ вправо і величина переднезаднего відносини більш ніж 1,5, у віці старше 1 року є діагностичними ознаками правошлуночкової гіпертрофії.
Всі перераховані критерії і ті, які описані в табл. 8.4, можуть зустрічатися як ізольовані знахідки у здорових немовлят і дітей. Поява їх усіх разом в однієї людини робить ймовірність ПЖГ майже безумовної. На рис. 8.41 представлений приклад вираженою правошлуночкової гіпертрофії, яка задовольняє більшості з цих критеріїв.

Таблиця 8.4. Окремі діагностичні ознаки гіпертрофії шлуночків

1. правожелудочковая гіпертрофія
2. орієнтаційні критерії

а. Відхилення QRS вправо більше, ніж в нормі, для даного віку (середня електрична вісь).
б. Відхилення QRS вперед більше, ніж в нормі, для даного віку (відношення R / S у V2).
в. Широкий кут QRS- Т з відхиленням S -Т і векторів Т назад і вліво ( «розтягнення»),
м Відношення R / S в V! або V2 вище, ніж в нормі, для даного віку.
д. Відношення R / S у Ve менше 1 у віці старше 1 міс.
е. Рух петлі за годинниковою стрілкою в горизонтальній площині у віці старше 6 міс.
ж. Переднезаднее відношення векторної петлі більше 1,5 у віці старше 1 року.

1. Вольтажние ознаки

а. R в Vi, Vs або aVR вище, ніж в нормі, для даного віку.
б. S в I або V6 вище, ніж в нормі, для даного віку.
в. Відхилення векторної петлі від точки Е вправо більше, ніж на 1 мв.

1. Інтервальний критерій.

VAT в Vi вище, ніж нормальний, при нормальній тривалості QRS.
Б. Левожелудочковая гіпертрофія

1. орієнтаційні критерії

а. Відхилення QRS вліво більше, ніж в нормі, для даного віку (середня електрична вісь).
б. Відхилення QRS назад більше, ніж в нормі, для даного віку (відношення R / S у V2).
в. Широкий QRS - Т кут з векторами S - Т і Т, відхиленими вправо і вперед ( «розтягнення»),
м Відношення R / S в Vx або Vs менше, ніж в нормі, для даного віку.
д. Рух петлі проти годинникової стрілки у фронтальній площині до віку 6 років.

1. Вольтажние ознаки

а. R в I, II, aVL, aVF, Vs або Ve вище, ніж в нормі, для даного віку.
б. S в V! або V2 вище, ніж в нормі, для даного віку.
в. Потенціал векторної петлі вище 2 мВ всюди.
м Сума потенціалів, спрямованих вліво і назад, вище, ніж 3,5 мв.

1. інтервальний критерій

VAT в Ve вище, ніж нормальний, при нормальній тривалості QRS.

1. Комбінована шлуночкова гіпертрофія
2. орієнтаційні критерії

а. Еквіфазіческіе комплекси QRS більш ніж в половині відведень від кінцівок.
б. Еквіфазіческіе комплекси QRS в V2.
в. «Жирні» векторні петлі в двох або більше площинах.
м Два основних вектора у фронтальній або горизонтальній площинах.

1. Вольтажние ознаки

а. Зміни вольтажу, характерні для гіпертрофії правого і лівого шлуночків.
б. Зміни вольтажу, характерні для гіпертрофії правого або лівого шлуночків, і відносно великі вольтаж для іншого шлуночка.

Левожелудочковая гіпертрофія (ЛЖГ)

МАЛ. 8.42. ВИРАЖЕННА5ГГІПЕРТРОФІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА.
Виражена ЛЖГ з «розтягуванням» у 18-місячної дитини з вираженим аортальним стенозом. ВКГ посилення - / г середнього.
У нормі після перших кількох місяців життя лівий шлуночок домінує і вектор QRS орієнтований вліво і назад. Тому при гіпертрофії лівого шлуночка діагноз грунтується тільки на оцінці змін вольтажа. Насправді, як вказував Grant [14], значне відхилення осі вліво у фронтальній площині зазвичай асоціюється з порушеннями проведення, а не з гіпертрофією як такої. Помірне ж відхилення осі вліво, однак, є обґрунтованим ознакою ЛЖГ, особливо коли вона супроводжується деяким ступенем розширення лівого шлуночка. Величина відхилення вектора QRS вкінці має мале значення через широкого діапазону нормальних значень. Напрямок середнього вектора в горизонтальній площині у дорослого одно 37 ° назад, або проти годинникової стрілки по відношенню до осі X, але два стандартних відхилення перевищують 160 ° [40]. Задовільним показником ступеня відхилення вектора QRS тому є пов`язане з ним відношення R / S у V2. Якщо R / S у V2 менше нижніх меж норми, достовірно є патологічне відхилення назад, і лівошлуночкова гіпертрофія імовірна. Головною застереженням для цього критерію є наявність помітного відхилення осі вправо, яке іноді буде відображатися глибоким S в V2 без зв`язку з істинною задньої орієнтацією вектора QRS, що з`ясовується шляхом коректованих векторкардіографіческіх відведень. Наявність патологічних векторів Т, широких кутів QRS - Т і зсувів сегмента S-Т збільшує вірогідність діагнозу ЛЖГ і зазвичай вказує на більш важку ступінь ураження. Ці «ознаки розтягування» при ЛЖГ, як правило, призводять до того, що вектор Т спрямований вправо і вперед і сегмент S - Т відхиляється в тому ж напрямку (див. Рис. 8.37).

МАЛ. 8.43. Комбінована шлуночкової ГІПЕРТРОФІЯ (КЖГ)
З переважанням ЛІВОГО ШЛУНОЧКА.
КЖГ і переважання лівого шлуночка у однорічної дитини з дефектом міжшлуночкової перегородки.
Вольтажние ознаки ЛЖГ (табл. 8.4) можна виявити в відведеннях, в яких через їх здатності відображати сили, спрямовані вліво і назад, будуть патологічно високі хвилі R (відведення aVL, V5 і Уб) або патологічно глибокі хвилі S (Vi і У2 ). Крім того, для визначення ЛЖГ можна використовувати відведення aVF і II, особливо у пацієнтів з помірними ступенями перевантаження тиском, як, наприклад, при аортальному стенозі. Що стосується векторних петель, то загальна величина петлі вище 2 мВ, велика частина якої спрямована назад і вліво, дає можливість припустити ЛЖГ. Іншим векторних критерієм ЛЖГ є більша, ніж 3,5 мВ, сума спрямованих вліво і назад потенціалів [37].
На рис. 8.42 представлений випадок вираженою ЛЖГ з «розтягуванням» у дитини 18 міс зі значним аортальним стенозом.

МАЛ. 8.44. Комбінована шлуночкової ГІПЕРТРОФІЯ з домінуванням
ПРАВОГО ШЛУНОЧКА.
КЖГ і домінування правого шлуночка у 17-місячного хворого з дефектом міжшлуночкової перегородки з помірною легеневою гіпертензією. ВКГ посилення одно * / «середнього.
Комбінована шлуночкова гіпертрофія (КЖГ)
Хоча при багатьох порушеннях функції серця збільшується навантаження на обидва шлуночка, особливо при вроджених хворобах серця, електрокардіографічних діагноз комбінованої шлуночкової гіпертрофії може бути важким, що обумовлено частковим Взаємопогашення протилежно спрямованих сил. На щастя, більшість клінічних станів, що викликають справжню КЖГ, легко розпізнаються як серйозна хвороба серця, і в таких випадках нормальна ЕКГ буде вказувати на КЖГ. Якщо при наявності звичайних критеріїв ЛЖГ є додаткові значні сили, спрямовані вправо і вперед, можна довести, що погашення деякої частини правошлуночкової електрорушійної сили протилежно спрямованими Лівошлуночкова силами затушовує ознаки ПЖГ. У такій ситуації може бути поставлений діагноз КЖГ з переважанням лівого шлуночка. Для більшої безсумнівність діагнозу КЖГ повинні бути представлені деякі ознаки, характерні як для право-, так і для гіпертрофії лівого шлуночка.
Одна з ознак КЖГ - феномен Katz - Wachtel, або наявність еквіфазіческого комплексу QRS принаймні в двох з трьох відведень від кінцівок. Цей феномен згодом був поширений на прекордіальних відведення (у2 - у4) як додатковий діагностичний критерій КЖГ, але це слабший ознака внаслідок частого виявлення його в нормі [41]. Однак виявлення великих сил, спрямованих одночасно вперед і назад, так само як і вліво і вправо, логічно наводить на думку про КЖГ. На ВКГ це проявляється або «жирними» петлями (рис. 8.43), або петлями з двома основними компонентами (рис. 8.44). У будь-якому випадку повинно бути очевидно, що одиночний середній вектор не дає адекватного уявлення про ЕКГ. Емпірично глибокі хвилі Q в V5 і Уб часто асоціюються з КЖГ, як видно на рис. 8.43.
Намагаючись передбачити порушення гемодинаміки по електрокардіографічним змін, Cabrera і Мопгоу [42] розробили критерії систолічної та діастолічної перевантаження. Їх критерії для правошлуночкової перевантаження щодо обгрунтовані, але ознаки перевантаження лівого шлуночка часто вводять в оману. Більшість фахівців з електрокардіографії продовжують користуватися більш старим терміном «гіпертрофія», а не «перевантаження».