Розміри і конфігурація серця і кровоносних судин - динаміка серцево-судинної системи

На розміри, форму і положення камер серця і великих судин специфічно впливають структурні і функціональні наслідки як вроджених, так і набутих хвороб серця. Виявлення змін розмірів і форми при фізичному дослідженні і рентгенографії є важливим елементом діагностики. Ці традиційні методи в даний час поповнюються використанням таких форм хвильової енергії, як ультразвук і радіація (радіоактивні ізотопи).
Інформативність цих методів постійно збагачується і вдосконалюється як за рахунок поліпшення апаратури, так і за рахунок використання лічильно-обчислювальних пристроїв. Вичерпний огляд цих досягнень ускладнюється швидкістю прогресу в цій області. Однак ознайомлення з основними принципами методів обстеження і з сучасними тенденціями їх використання допоможе зрозуміти напрямок їх майбутнього розвитку.
Розміри і конфігурація серця широко варіюють навіть у здорових людей в зв`язку з відмінностями будови тіла, геометрії грудної клітини, дихальної активності, положення тіла і методів вимірювання. Крім того, індивідуальні реакції на одну і ту ж хворобу або аномалію розвитку також значно різняться. У зв`язку з цим враження про характер і ступінь зміни стану серця повинно бути перевірено усіма можливими способами. Остаточний діагноз хвороби серця не повинен базуватися на результатах якого-небудь одного методу дослідження. Навіть після того як використані всі методи, стан деяких пацієнтів може бути оцінений як прикордонне між нормою і патологією. У цьому випадку лікар, перш ніж прийти до певного рішення, повинен дочекатися появи критичних симптомів.
Положення серця всередині грудної клітини
Головним джерелом варіацій видимих розмірів серця є той факт, що серце розташоване всередині грудної клітини асиметрично. Перегородка, що розділяє передсердя і шлуночки, орієнтується між сагітальній та фронтальній площинами грудної клітини. На фронтальній проекції серця (рис. 10. 1, А) виявляється праве передсердя, правий шлуночок, легенева артерія і дуга аорти з невеликою частиною лівого шлуночка на лівому краю. На задній стороні серця розташовані решта лівого шлуночка, ліве передсердя і частина правого передсердя. На поперечному розрізі через грудну клітку (рис. 10.1, б) видно відносини між серцем і стінками грудної клітини. Камери серця відділені від передньої і бічних стінок грудної клітки різною кількістю легеневої тканини, крім ділянки поблизу верхівки серця. Тут правий шлуночок поблизу міжшлуночкової борозни безпосередньо контактує зі стінкою грудної порожнини.

МАЛ. 10.1. ОРІЄНТАЦІЯ СЕРЦЯ В ГРУДНОЙ ПОРОЖНИНИ.
А. У фронтальній площині праве передсердя зазвичай становить опуклу сторону силуету серця. Правий шлуночок знаходиться спереду. Невелика частина лівого шлуночка виявляється як ліва межа. Верхня порожниста вена, аорта і легенева артерія групуються вище серця в верхньому середостінні.
Б. Якщо дивитися зверху, серце у грудній порожнині розташовується косо, причому правий шлуночок стикається з передньою стінкою грудної клітини зліва від середньої лінії. Ліве передсердя формує задню стінку серця.

Методи фізичного дослідження серця
Око, рука і вухо є цінними інструментами при визначенні розміру і конфігурації серця і досвідченому клініцисту можуть дати більше інформації про розміри і функції серця, ніж будь-який інструмент або прилад.
Огляд. Огляд зазвичай починають з визначення локалізації серця і висоти стояння діафрагми. Візуально або пальпаторно можна визначити місце зсуву грудної стінки, або точку максимальної пульсації (ТМП), яка розташована відразу досередини від среднеключичной лінії в п`ятому міжребер`ї і займає область в п`ятому міжребер`ї не більше 3-копійчаної монети (рис. 10.2). Ця пульсація обумовлена ударом правого шлуночка про грудну стінку під час зсуву його при систолічному скороченні. Виявлення ТМП важливо для визначення лівої межі серця і має здійснюватися при кожному дослідженні.
При правошлуночкової гіпертрофії розташований спереду правий шлуночок стикається з грудною кліткою негайно вліво від грудини. При цьому може бути видна дифузна пульсація уздовж лівого краю грудини і навіть в епігастрії (рис. 10.2, б). У дітей і дорослих з вродженими ураженнями серця ця частина прекордіальной області може вибухати, оскільки збільшення правого шлуночка мало місце з народження. Прекордіальная частина верхнього середостіння обстежується для виявлення пульсацій, що виходять від аорти, легеневої артерії і придатка лівого передсердя. Для їх виявлення корисно використовувати настільну лампу (типу «гусяча шия»), яка розташовується так, щоб її промінь прямував по дотичній до поверхні, посилюючи тінь, дану цими слабкими пульсаціями на грудній стінці. Це особливо важливо при обстеженні здорових людей. При огляді необхідно оцінити товщину грудної стінки, оскільки чим тонше стінка, тим помітніше будуть пульсації. Навпаки, емфізематозние легкі і товсті стінки грудної клітини зменшують видимість пульсацій.

МАЛ. 10.2. ЗСУВ ПОЛОЖЕННЯ МІСЦЯ пульсації серця ПРИ ЗБІЛЬШЕННЯ ЖЕЛУДОЧКОВ АБО ВЕЛИКИХ СУДИН.
А. Під час кожного серцевого скорочення в невеликій області на прекордіальной частини грудної клітки може спостерігатися або пальпироваться поштовх, локалізований в п`ятому міжребер`ї на рівні среднеключичной лінії або медіально по відношенню до неї.
Б. При збільшенні правого шлуночка він видається вперед і викликає дифузну пульсацію уздовж лівого краю грудини і в епігастрії.
В. Левожелудочковая гіпертрофія викликає збільшення точки максимальної пульсації і зміщення її злегка вліво і вниз.
Г. Левожелудочковая гіпертрофія з днлатацней призводить до більш дифузної пульсації, яка значно зміщується вліво і вниз.

Коли збільшується лівий шлуночок, локалізація і розмір точки максимальної пульсації змінюються. При чистої гіпертрофії лівого шлуночка пульсація більш помітна, ніж в нормі, і може поширюватися і по іншу сторону від среднеключичной лінії (рис. 10.2, В). Коли збільшення лівого шлуночка обумовлено і гіпертрофією і дилатацією, точка максимальної пульсації займає велику область і завжди вліво від среднеключичной лінії (рис. 10.2, Г). Ця ознака свідчить про безсумнівну збільшенні лівого шлуночка.
Пальпація. Пальпація прекордіальной області в більшості випадків використовується, щоб підтвердити огляд, але вона дає також і додаткові важливі для обстеження дані, оскільки сила пульсації легше сприймається тактильно, ніж візуально. При пальпації прекордіальной області рука повинна розташовуватися на стінці грудної клітини, причому пальці розподіляються в міжреберних проміжках для кращого тактильного відчуття пульсацій. У здорових людей точка максимальної пульсації при пальпації визначається на среднеключичной лінії або досередини від неї, і зазвичай сприймається як короткий систолічний удар.
При чистої гіпертрофії лівого шлуночка точка максимальної пульсації зазвичай злегка розширюється і зміщується вліво, а удар в цьому випадку сильніший. Гіпертрофія без дилатації зазвичай пов`язана з високим систолічним тиском в шлуночку (перевантаження тиском), як, наприклад, при гіпертрофії або при закупорці виходять судин, викликаної різними причинами.
Якщо збільшення лівого шлуночка пов`язано і з гіпертрофією і з дилатацією, ТМП відчувається як дифузне зміщення у вигляді підйому всієї і опускання передньої поверхні грудної клітини в області серця зліва, що зустрічається зазвичай у пацієнтів зі збільшеним ударним об`ємом (перевантаження об`ємом) лівого шлуночка при таких ураженнях, як аортальна або мітральна недостатність або артеріовенозні шунти в великому колі кровообігу.
Збільшення правого шлуночка виникає також внаслідок перевантаження або тиском, або об`ємом. Шляхом огляду та пальпації ці стани диференціювати неможливо так само успішно, як у разі збільшення лівого шлуночка. Розрізнити їх можна за допомогою електрокардіографічних і рентгенографічних ознак.
Крім пальпації поштовхів, що викликаються серцем, важливе значення має пальпація над областю великих судин, т. Е. Над легеневою артерією і аортою. У нормальних серцях закриття клапана легеневої артерії може викликати пальпуємий поштовх під час видиху.
При патологічних змінах серця пальпацией можна виявити вібрації грудної стінки, звані «котячим муркотінням» систолическим або діастолічним. У випадках, коли збільшений легеневий кровотік або тиск, посилені вібрації, зумовлені закриттям клапана, можуть пальпувати над легеневою артерією.
При збільшенні лівого передсердя можна відчувати скорочення його вушка.
Перкусія. При перкусії використовується комбінація слухових і тактильних відчуттів. Перкусія найбільш корисна для визначення локалізації та конфігурації меж серця і великих судин на грудній стінці. Метод перкусії був запропонований Leopold Auenbrugger (одна тисяча сімсот шістьдесят-один) на підставі спостереження про те, що кількість вина в діжці можна визначити по резонансу при вистукуванні стінок днища [3]. При різкому ударі по грудній стінці підлеглі тканини раптово зміщуються. Внаслідок їх еластичності вони повертаються в початкове положення і вібрують до тих пір, поки не розсіється повідомлена їм енергія. Виникаючі вібрації мають чотири характерних властивості, важливі для оцінки перкуторних даних: 1) частота-2) якість-3) тривалість і 4) інтенсивність. Частота вібрації залежить від співвідношення між еластичністю і масою вібруючою тканини, яка в даному випадку представлена тканинами різної щільності і еластичності (наприклад, м`язової, жирової, кісткової, легеневої).
Мабуть, вібрації, що виникають при перкусії над добре заповненими повітрям легкими, мають відносно високу інтенсивність (гучність), низьку частоту (висоту) і велику тривалість (резонанс). Прекордіальная ж область при перкусії може бути описана як область абсолютної тупості (рис. 10.3). Перкуторний звук над цією областю має відносно низьку інтенсивність, високу частоту і коротку тривалість (зменшення резонансу). За межами області абсолютної тупості знаходиться простір відносної тупості, яке приблизно описує кордону серця (див. Рис. 10.3).
Розміри серця можна приблизно визначити при кваліфікованої перкусії над прекордіумом. Область тупості при перкусії завжди менше дійсних розмірів серця через його округлих контурів (див. Рис. 10.1, б). Значне збільшення серця завжди викликає розширення області тупості, але збільшення меншій мірі з упевненістю не визначається.

МАЛ. 10.3. ПЕРКУСІЯ КОРДОНІВ СЕРЦЯ.
Область відносної тупості визначається нечітко. Округлі поверхні серця не відповідають передній грудній стінці (див. Рис. 10.1, б), і межі серця, окреслені перкуторно, зазвичай приблизно на 1-1,5 см або більше менше, ніж його силует, що спостерігається на рентгенограмах. При перкусії ліва рука розміщується паралельно ребрам із середнім пальцем в міжреберному проміжку, а потім виробляються різкі постукування кінчиком середнього пальця правої руки по середнього пальця лівої. Слід уникати занадто сильного вистукування, так як це ускладнює дослідження, викликаючи занадто сильну вібрацію, що веде до зменшення точності визначення дійсних меж серця, позначених пунктирною лінією на рис. 10.3. Фактично вібрації, що відчуваються пальцем, важливі так само, як звук, уловлює вухом. При достатньому навичці перкусія може успішно виконуватися в галасливій кімнаті.
Безсумнівно, очей, рука і вухо можуть дати багато важливих відомостей про розміри і форму серця. Очевидно, що з їх допомогою можна виявити значне збільшення або деформацію серця. У разі, якщо грудна клітка не деформована, можна визначити і нормальне серце. У прикордонних випадках або при значній деформації грудної клітки та хребта необхідні інші методи оцінки розмірів серця і великих судин. Мінімальний набір методів, необхідних для повного обстеження серця, складається з фізичного дослідження, рентгенографії і електрокардіографії.
Рентгенографічне дослідження серця
Коли рентгенівські промені пронизують грудну клітку, їх поглинання залежить від радіоплотності тканин, що лежать на шляху кожного променя. У грудній клітці найбільшу радіоплотность мають кістки. На рентгенограмі, таким чином, найкраще видно хребет і ребра, потім серце, великі судини і, нарешті, легенева тканина. Метод рентгенографії став використовуватися в медицині з самого початку його виникнення, і з тих пір він часто модифікувався для збільшення його застосовності і безпеки як для пацієнтів, так і для лікаря.
Методи рентгенографії. Звичайні методи рентгенографії зображені на рис. 2.9. Кожен має певне призначення. Однак всі вони годяться для визначення розмірів і конфігурації серця і великих судин лише в одному плані.

МАЛ. 10.4. ЧОТИРИ СТАНДАРТНІ ПРОЕКЦІЇ для рентгенографії СЕРЦЯ.
При стандартному рентгенологічному дослідженні серця силует його реєструється в чотирьох позиціях. Орієнтація серця в кожній позиції схематично показана на схемі поперечного перерізу і на телерентгенограмм. Для ідентифікації структур см. Рис. 10.6.
А. В заднепередней позиції сагітальній площині тіла розташовується паралельно касеті.
Б. У лівому позиції сагітальній площині тіла утворює по відношенню до касеті кут 90 °.
В. У правій передній косій позиції праве плече повертається у напрямку до касеті до тих пір, поки сагітальній площині тіла не утворює з нею кут 45 °.
Г. В лівій передній косій позиції ліве плече повертається до касеті до тих пір, поки сагітальній площині тіла не утворює кут 45 °.
Телерентгенографія дозволяє отримувати дуже чіткі статичні знімки силуету серця з малими спотвореннями при мінімальній експозиції опромінення. Отримані цим методом знімки можуть бути вивчені в деталях і неодноразово. Флюороскопія і Кінофлюорографія представляють в основному лише історичний інтерес. Недоліком прямий флюороскопии є слабка роздільна здатність і тривала експозиція опромінення (і пацієнта і лікаря). Цей метод незручний і забирає багато часу через те, що вимагає затемненій кімнати і адаптації до темряви.
Посилення зображення зменшує недоліки флюороскопии і стало звичайним при рентгенологічному дослідженні, проведеному з метою спостереження за динамікою серця, що б`ється. Роздільна здатність в цьому випадку поліпшується, експозиція опромінення мінімальна і адаптації до темряви не потрібно. Невелика відстань між трубкою і екраном призводить до збільшення видимих розмірів серця приблизно на 25%. Це зображення можна розглядати безпосередньо або на телевізійному моніторі і можна записати на магнітній або фотографічної плівці.
Стандартні позиції при рентгенографії серця. Рентгенографічні ознаки патології базуються на змінах розмірів і конфігурації силуету серця і великих судин. Згідно описаної вище орієнтації серця всередині грудної клітини (рис. 10.4), ясно, що всі камери і великі судини можна побачити відразу ні в одній з площин. З цієї причини, щоб краще обмежити кожну окрему камеру, використовуються чотири стандартні проекції. Крім того, можна використовувати суспензію барію, при ковтанні якої окреслюється хід стравоходу, що спускається уздовж задньої стінки серця.

МАЛ. 10.5. СТАНДАРТНІ рентгенограмі СЕРЦЯ.
Чотири стандартних знімка, отриманих при рентгенографії серця, в А - заднепередней, Б - лівому, В - правої передньої косою, Г - лівої передньої косою проекції. На всіх знімках стравохід заповнений барієвої суспензією.

Заднепередней проекція (див. Рис. 10.4, А і рис. 10.5, А). Верхня порожниста вена у здорових людей лежить уздовж грудної частини хребта і формує праву межу силуету серця у верхній частині грудної клітини. Праве передсердя знаходиться на правій межі в нижній частині серцевого силуету. Нижня порожниста вена в силуеті здорового серця зазвичай не видно. Правий шлуночок в цій площині зазвичай також не виявляється. Висхідна аорта знаходиться якраз в межах серцевої тіні і не видно на правій межі у здорових людей. Дуга аорти виявляється як округла опукла верхня частина лівої межі тіні серця. Нижче дуги аорти злегка видається легенева артерія.

МАЛ. 10.6. ОРІЄНТАЦІЯ СЕРЦЯ У ЧОТИРЬОХ СТАНДАРТНИХ проекції.
А. В заднепередней проекції виявляються кордону правого передсердя і лівого шлуночка. Правий шлуночок і ліве передсердя на кордонах силуету не помітні.
Б. У бічній проекції попереду силует правого шлуночка, а ззаду - лівого передсердя.
В. У правій передній косій проекції зліва а силуеті видно правий шлуночок і ліве передсердя.
Г. В лівій передній косій проекції в силуеті видно правий і лівий шлуночки. У цій позиції можна також розрізнити ліве передсердя.
Нижню половину лівої межі серця становить лівий шлуночок, який розташовується похило до діафрагми. У місці з`єднання лівого шлуночка і діафрагми часто виявляється невелика трехугольная тінь меншої щільності, яка представляє собою епікардіального жирову подушку.
Таким чином, в заднепередней проекції у здорових людей видно праве передсердя, дуга аорти, легенева артерія, лівий шлуночок і епікардіального жирова подушка. Ця проекція особливо корисна для виявлення ознак збільшення правого передсердя, лівого шлуночка, легеневої артерії і дилатації дуги аорти і грудної частини низхідній аорти. Крім того, за межі нормальних кордонів силуету можуть виступати і верхня і нижня порожнисті вени при їх розширенні.
У цій позиції також визначається збільшення лівого передсердя щодо посилення щільності в силуеті серця і підведення стовбура лівого головного бронха, який видно в цьому положенні. Заднепередней проекція, безсумнівно, є найбільш корисною з усіх одиночних проекцій при дослідженні серця і великих судин.
Бічна проекція (див. Рис. 10.5 і рис. 10.6). Пряма бічна проекція вигідно виділяє правий шлуночок і ліве передсердя, оскільки правий шлуночок формує передню кордон, а ліве передсердя формує задню кордон серця. Заповнений барієм стравохід лежить на задній стінці серця. Можна бачити кінцеву частину легеневої артерії і висхідну аорту в силуеті. Правий шлуночок і ліве передсердя легше розпізнаються при їх збільшенні, ніж при нормальних розмірах цих камер.
Зазвичай додатково до прямих заднепередней і бічний проекціях використовуються дві косих позиції (рис. 10.6, В, Г). Про розміри серця вони дають мало даних понад те, що можна витягти з заднепередней і бічного знімків.
Однак косі проекції іноді допомагають при визначенні меж розширених великих судин.
Кількісна оцінка розмірів камер важка, тому що точний кут спостереження ніколи не відомий досліднику і не можна розрізнити поділ камер перегородкою.
Причини зміни силуету серця
Інтерпретація даних рентгенографії ускладнюється низкою факторів, які не обов`язково пов`язані з розмірами або функцією серця. Деякі з них призводять до того, що нормальне серце виглядає великим. При інших, навпаки, розміри збільшеного серця здаються нормальними. З цієї причини зазвичай говорять про «видимому» розмірі при розгляді причин зміни силуету серця. Останні можна розділити на дві категорії: а) пов`язані з індивідуальними особенностямі- б) пов`язані з особливостями техніки рентгенографії. При ретельній стандартизації рентгенографії технічні причини можна практично ліквідувати. Індивідуальні ж варіації положення серця повинні бути розпізнані і оцінені лікарем в кожному конкретному випадку.
Індивідуальні зміни. Перш за все при рентгенографічних досліджень пацієнта важливо уявити собі нормальний діапазон розмірів і конфігурації серця для даної людини, з огляду на особливості його конституції. Уміння здійснювати цей важливий етап дослідження купується лише з досвідом. Здатність робити логічне висновок на підставі індивідуальних особливостей можна розвинути, користуючись будь-якою можливістю зіставити рентгенологічні дані з будовою тіла і станом серця пацієнта.
Конституція. У астеніків грудна порожнина довга і вузька, так що довга вісь шлуночків розташована майже вертикально (рис. 10.7). Силует серця вузький, і ліва межа може лежати на кілька сантиметрів досередини від серединно-ключичній лінії. При збільшенні серця в цьому випадку видимі розміри серця наближаються до нормальної конфігурації. У таких пацієнтів потрібно значне збільшення лівого шлуночка навіть для того, щоб ліва межа серця зрушила до серединно-ключичній лінії, т. Е. До меж норми здорового нормостенік. У тих випадках, коли положення діафрагми в спокої нижче середнього рівня, ранні стадії збільшення шлуночка часто не помічаються.
Навпаки, для кремезних пацієнтів характерно піднесений становище діафрагми (див. Рис. 10.7). При цьому подовжня вісь серця наближається до горизонтального положення, і навіть серце нормального розміру може здаватися збільшеним. У такого пацієнта легеневий малюнок посилено- кардіоваскулярний кут гостріший, а верхівка серця зміщується у напрямку вліво. Коротше, такий здорова людина легко може бути оцінений як хворий з гіпертрофією лівого шлуночка. Таким чином, для пояснення рентгенологічних даних важливо визначити особливості конституції пацієнта і відносну висоту стояння діафрагми. Рівень купола діафрагми для цієї мети зручно встановлювати по відношенню до реберно-хребетних з`єднанням.

МАЛ. 10.7. ВПЛИВ КОНСТИТУЦІЇ І ПОЛОЖЕННЯ ТІЛА НА СИЛУЕТ СЕРЦЯ.
Рентгенограми, отримані у трьох здорових людей з різною конституцією, демонструють пов`язані з цим зміни форми і видимого розміру нормального силуету серця.
У астеніків грудна клітка довга і вузька, так що серце приймає вертикальне положення. Серцевий силует такий вузький, що навіть значне збільшення серця у такого пацієнта може залишитися непоміченим.
У всіх пацієнтів нормостеников можуть бути легко встановлені ознаки збільшення окремих камер і навіть незначні зміни зазвичай можуть бути визначені.
При гиперстенической конституції високо розташована діафрагма підтримує серце в горизонтальному положенні. Широкий силует серця створює враження збільшення лівого шлуночка, а посилення легеневого малюнка наводить на думку про застій в легенях. Ці фактори повинні постійно враховуватися при аналізі рентгенографічних даних.
Відзначається, що правий купол діафрагми у цих трьох осіб розташований відповідно на рівні 11-го, 10-го і 8-го реберно-хребетних з`єднань.

Різновиди розмірів серця у людей однієї і тієї ж конституції. Індивідуальні варіації є постійною проблемою анатомії, фізіології і клінічної медицини. Силуети сердець різних пацієнтів однакового віку, статі, конституції і фізичного стану можуть варіювати досить значно. Це може бути пов`язано з відмінностями орієнтації серця всередині грудної клітини або варіаціями розвитку серця, легенів або грудної клітки. Очевидно, в різних вікових групах силуети сердець у людей з однаковим типом конституції можуть значно відрізнятися. І звичайно, найбільш важливим фактором для оцінки змін такого роду є великий досвід.
Фаза серцевого циклу. При записи телерентгенограмм зазвичай використовуються дуже короткі витримки. Оскільки діастолічний інтервал значно довше, ніж тривалість систоли, більше половини телерентгенограмм знімається під час діастоли. Однак більш 1/3 їх експонується під час певної фази систоли. На щастя, зміни розміру та форми силуету серця під час серцевого циклу рідко є достатніми, щоб з цієї причини могла бути зроблена будь-яка серйозна помилка.
Околосердечная жирова подушка. У багатьох здорових людей у верхівки серця виявляється трехугольная тінь, обумовлена скупченням жиру в цій області. Це може викликати помилкове уявлення про подовження шляху відтоку з лівого шлуночка і про зміщення верхівки у напрямку вниз і вліво до тих пір, поки ця ділянка не буде ретельно вивчена. Зазвичай можна розрізнити кордон верхівки серця, що проходить через тінь околосердечной жирової подушки.
Зсув серця. Серце не завжди займає нормальне положення всередині грудної клітини. Наприклад, воно може бути зміщений вліво ателектазом лівої легені або тиском, яке виникає при пневмотораксі в правій плевральній порожнині. У будь-якому випадку ліва межа серця зміщується вліво, а права межа може лежати на хребті. Якщо не розпізнати стан легенів, можна припустити збільшення серця.
Деформації грудної клітки. Якщо нижній кінець грудини утиснений (воронкообразная груди), відстань між грудиною і хребетним стовпом зменшено (див. Рис. 10, 1, Б). Серце може бути стисло в своєму заднепередней розмірі і зміщене вліво. Ліва межа серця може стати округлої, створюючи враження про збільшення шлуночка.
При кифосколиозе патологічний вигин хребетного стовпа може викликати як зміщення серця, так і зміна його «видимої» конфігурації. Кордон вигнутого хребетного стовпа можна сплутати з кордоном силуету серця, при цьому буде створюватися враження про збільшення серця.
Неправильне положення пацієнтів при рентгенографії. Якщо пацієнт поставлений точно в заднепередней позицію, то рукоятка грудини повинна центрироваться над тілами хребців. Якщо пацієнт навіть злегка повернеться, «видима» конфігурація серця може бути значно змінена. Аналогічно цьому конфігурація серця і його положення щодо грудного відділу хребта серйозно спотворюються як при недостатньому, так і при надмірному повороті пацієнта при дослідженні косих позицій серця. Стандартизація розміщення пацієнта є необхідною для точної оцінки телерентгенограмм. У цьому немає необхідності під час флюороскопии., Оскільки досліджує може розглядати серце з усіх кутів і контролювати розміщення по зображенню.

                                                      МАЛ. 10.8. Рентгенограми при вдиху і видиху.
Знімки, що ілюструють відмінності розміру і форми серця при вдиху і видиху. Під час вдиху діафрагма знаходиться на рівні X ребра, а при видиху - на рівні IX ребра.

МАЛ. 10.9. ПРИЙОМ ВАЛЬСЛЛЬВИ.
Ці два знімки ілюструють зменшення розміру серця, обумовлене прийомом Вальсальви.

Дихальна активність. На рівень стояння діафрагми впливає фаза дихання, протягом якої експонується телерентгенограмм. Якщо до експозиції рентгенівської пластинки рентгенолог просить пацієнта зробити глибокий вдих, рівень діафрагми знижується і подовжня вісь серця приймає майже вертикальне положення (рис. 10.8, А). З іншого боку, пацієнта можна попросити притиснути до себе рентгенівську касету, в результаті чого він насильно видихає, піднімаючи рівень діафрагми. Зміни рівня діафрагми, обумовлені дихальної активністю, можуть серйозно спотворювати видимі розміри серця (рис. 10. 8, Б).
Проба В а л ь з а л ь в и. При прохання затримати дихання пацієнт мимоволі, або несвідомо, може збільшити тиск в грудній клітці. Збільшене внутрішньо грудний тиск затримує приплив крові в грудну клітку і викликає прогресуюче зменшення розміру серця (рис. 10.9). При цих умовах дійсний розмір силуету серця може бути значно зменшений [1]. Кваліфіковані рентгенологи можуть практично ліквідувати причини варіацій, обумовлені дихальної активністю і прийомом Вальсальви.