Фізіологічні основи аускультації - динаміка серцево-судинної системи
Тіло людини безперервно бомбардируется сенсорними стимулами всякого роду, але усвідомлення їх можливо лише при спрямуванні уваги На окремі елементи цього хаосу аферентних подразнень. Неможливо уважно слухати і одночасно усвідомлювати і аналізувати зорові образи, запахи, пропріоіептівние стимули або больові відчуття. Якщо намагатися сконцентрувати увагу одночасно на двох джерелах відчуттів, то увагу швидко зміщується від одного джерела до іншого, ускладнюючи детальну оцінку і аналіз інформації, що надходить з кожного джерела. Таким чином, здатність концентруватися на одиночному джерелі стимулів є суттєвою рисою людського сприйняття. Відомо, що на вухо безперервно впливає незліченний набір звукових хвиль, але більшість з цих звуків не досягає свідомості.
Однак однією лише концентрації уваги все ж недостатньо для плідної аускультації. Якщо лікар прислухається відразу до всіх звуків, що виходить від серця, його увагу зазвичай направляється на найбільш інтенсивні з них, які можуть і не бути найважливішими.
Необхідно використовувати надзвичайно «вибіркове» увагу, щоб отримати від даних аускультації максимальну інформацію. Адже відомо, що джерело багатьох з тих, що оточують нас звуків можна визначити точно, наприклад радіо, знайомий голос, звук машини, скрип стільця або сходинок. Деякі з цих звуків існують тривалий час, інші ж виникають періодично, а треті можуть з`являтися в різний час, але якщо вони знайомі, відразу ж можна визначити, звідки вони виходять. Ця здатність ідентифікувати різні комбінації звукових хвиль і обертонів представляє важливий відмітний ознака слуху. Наприклад, при грі симфонічного оркестру виникають звукові хвилі майже незбагненною складності. При цьому можна слухати музику як гармонійне ціле, складене з звуків всіх інструментів.
РІС 11.20. ТИМЧАСОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ШЛЯХОМ ЕЛЕКТРОННОГО заслін.
Виборча аускультація може бути імітована за допомогою електронної «заслінки», яка запускається від електрокардіограми і відкривається в певний час кожного серцевого циклу, дозволяючи спостерігачеві чути по черзі серцеві тони і шуми в систолу і діастолу, як показано для випадків (А) аортальнийнедостатності, (Б ) гострої ревматичної атаки і (В) незарощення артеріальної протоки.
З іншого боку, з цієї маси складних звукових хвиль можна виділити звуки, вироблювані одним інструментом, якщо увага спрямована тільки на нього. Диригент постійно уважний до всіх виникаючих звуків і до тих, які вибиваються із загального ладу (порушника він може миттєво зупинити незадоволеним поглядом). Подібно до цього і серцеві тони і шуми можна аналізувати окремо і визначити їх тимчасові відносини всередині серцевого циклу. Цінним у цьому відношенні виявляється система аускультації, описана нижче.
Концентрація уваги під час аускультації (послідовна аускультація)
Аускультацію серця найкраще почати з виявлення першого тону. Якщо стетоскоп розміщений біля верхівки, момент виникнення першого тону можна зіставити з серцевим поштовхом. Коли справжність першого тону точно встановлена, протягом декількох послідовних циклів увага повинна бути спрямована лише на цей звук. Якщо намагатися довільно відкидати все інші звуки в циклі, перший тон можна чути ізольовано. Цей суб`єктивний процес можна ілюструвати за допомогою електронних стробирующих схем (рис. 11-20). Потім потрібно відзначити властивості першого тону окремо або один за іншим, включаючи інтенсивність, тривалість, відносну частоту або висоту, розщеплення і т. Д. Гучність тону потрібно зіставити з умовами проведення і стану гемодинаміки у даної людини. Наприклад, гучний перший тон у огрядного людини має набагато більше значення, ніж тон такий же інтенсивності у астенічного дорослого або у юнака з тонкою грудною стінкою. На інтенсивність вібрацій впливає також сила і частота серцевих скорочень, хвилинний обсяг, інтервал Р-R і подібні до них фактори. Відносна інтенсивність першого і другого тонів дає додаткові відомості про ці показники діяльності серця.
Після того як досліджений перший тон, увага повинна бути спрямована тільки на другий тон протягом періоду, достатнього, щоб встановити його характеристики. Потім можна порівняти гучність першого і другого тонів, але остаточний висновок про цей показник потрібно відкласти до тих пір, поки не будуть досліджені інші ділянки предсердечной області. У цій стадії перший і другий тони на верхівці повинні бути вивчені так ретельно, щоб їх можна було розпізнати незалежно від верхівкового поштовху.
Систематичний пошук шумів починається з концентрації уваги тільки на інтервалі, який слідує за кожним першим тоном. Потрібно деякий досвід для того, щоб зосередитися на цьому інтервалі, фактично не чуючи перший тон. Краще спочатку вислухати низькочастотні звуки і лише потім високочастотні, тому що увага так дискретно, що очікування низькочастотних вібрацій може мимоволі стати причиною того, що високочастотний шум буде не помічений. З`ясувавши, чи є шум у період ранньої систоли, необхідно звернути увагу на пізню частину систоли. Якщо є шум протягом обох частин систоли, слід потім зосередити увагу на всьому систолическом інтервалі з тим, щоб визначити, в який момент шум досягає максимальної інтенсивності. Цей метод є найкращим способом диференціювання ранніх систолических шумів від среднесістоліческіх і пізніх систолических.
Діастолічний інтервал ретельно досліджується таким же чином. Спочатку особлива увага звертається на частину інтервалу, наступного безпосередньо після другого тону. Дуже важливо протягом декількох послідовних ударів сконцентрувати увагу на ранній частині діастолічного періоду, так як тільки в цьому випадку можна сподіватися розрізнити третій серцевий тон, або ранній діастолічний галоп, «клацання відкриття» стенозированного мітрального клапана і деякі ранні диастолические шуми. Вислуховувати окремо низько- і високочастотні звуки під час цього інтервалу більш важливо, ніж в період систоли.
Потім аналізується період, що безпосередньо передує першому тону. Це є найбільш важким моментом для багатьох, оскільки в цьому випадку немає ніякого специфічного стимулу для включення уваги саме на цей період кожного серцевого циклу. Але якщо серце б`ється регулярно, ці труднощі легко подолати, оскільки встановлюється певний ритм концентрації уваги. З досвідом приходить вміння уважно дослідити пресистолический інтервал навіть при аритмії.
Зосередити увагу на окремому інтервалі і в той же час як би не слухати все інші найважче під час тахікардії. І тим не менше цей метод не тільки застосуємо, але абсолютно необхідний, коли серце б`ється швидко або нерегулярно.
Коли детальний аналіз тонів і шумів в області верхівки серця закінчений, той же процес повторюється в легеневій, аортальной областях і в області тристулкового клапана. Якщо в будь-якому з інтервалів виявлений шум, потрібно встановити місце його максимальної інтенсивності і ступінь поширення. При уважному вивченні тільки даного шуму ці характеристики можна визначити дуже швидко, систематично досліджуючи ряд точок навколо головних областей його вислуховування. Часто бажано встановити відносну інтенсивність серцевих тонів і шумів, у швидкій послідовності повторюючи цикл аускультації і оцінюючи кожен тон по черзі. Це виконується швидко, якщо звуки вже добре вивчені під час ретельного їх аналізу в кожній області.
Процес виборчої аускультації можна імітувати за допомогою автоматично регульованою заслінки, яка може запускатися від певних зубців ЕКГ і відкриватися в будь-який встановлений час в кожному з послідовних серцевих циклів [43]. Встановлюючи момент відкриття цієї заслінки, спостерігач зможе послідовно слухати перший тон серця, другий тон, ранню або пізню систолу або ранню або пізню діастолу, як показано на рис. 11.20.
Коли цей метод рекомендується студентам-медикам, їм зазвичай здається, що виконати це завдання неможливо. У більшості випадків ці сумніви можна зменшити або усунути, запропонувавши їм робити схематичні малюнки того, що вони чують. Корисно порівняти такі малюнки з фонокардіограму. Навіть кваліфіковані фахівці погоджуються з тим, що процес схематичною замальовки суб`єктивних вражень про тонах і шуми може бути цінним для накопичення досвіду.
Друге заперечення проти систематичної аускультації описаного типу пов`язано з необхідністю збільшення часу, що витрачається на аускультацію. Немає ніякого сумніву, що даний метод вимагає більш тривалого часу (особливо спочатку). Однак постійне його використання сприяє швидкому накопиченню досвіду. Після кількох тижнів роботи за цим методом можна проводити повний і точний аналіз серцевих тонів і шумів при дуже невеликої втрати часу. З досвідом стає можливим уважно дослідити кожну фазу серцевого циклу по черзі, прослуховуючи лише кілька циклів під час виконання кожного етапу. Витрачений час і зусилля цілком винагороджуються чудовим вдосконаленням точності аускультаторной діагностики. Після багатьох років безсистемної аускультації багато лікарів вперше починають розпізнавати деякі типи шумів при використанні потенційної здатності довільно концентрувати увагу на певних інтервалах серцевого циклу.
ВИСНОВОК
Тони і шуми серця є чутні вібрації, які виходять від серця і великих судин. Оскільки стінки серця не можуть вібрувати одні без одночасної вібрації крові (і навпаки), походження серцевих тонів було розглянуто нами з точки зору коливань, що виникають при швидких змінах швидкості кровотоку (обумовлених закриттям клапанів і т. Д.). Серцеві шуми з`являються в швидкоплинного крові в тому випадку, коли виникає турбулентний плин. Турбулентність розвивається, коли рідини низької в`язкості швидко протікають через трубки великого калібру. Швидкість, необхідна для появи турбулентності, значно зменшується при наявності локального перешкоди в трубці, завдяки якому рідина тече через малий отвір у великій канал або камеру. Більшість серцевих шумів можна легко пояснити високою швидкістю кровотоку або різкими змінами калібру судин.
Таким же чином виникають систолические і діастолічний шуми і при стенозі або недостатності клапанів серця.
