Порушення послідовності передачі збудження - динаміка серцево-судинної системи
Ця група розладів включає різноманітні комплекси структурних і функціональних порушень, таких, як блокада гілки пучка, передчасне збудження і інфаркт міокарда.
Декстрокардія (зміщення серця вправо)
При декстрокардіі послідовність збудження є дзеркальним відображенням нормальної. Змінено лише право-ліві відносини, а переднезаднего залишаються незмінними. Найбільш частою «причиною» виявлення декстрокардіі є неправильне накладення електродів для правої руки на ліву руку і навпаки. Ця помилка може бути виявлена при уважному вивченні даних прекордіальних відведень. При наявності справжній декстрокардіі гіпертрофія правого шлуночка або ПЖГ викликатиме відхилення вектора QRS вліво і вперед, в той час як домінування або гіпертрофія лівого шлуночка створює вектор, орієнтований вправо і назад.
Блокада правої ніжки пучка (БПНП)
Початковими ознаками блокади правої ніжки були тривалість QRS більше 0,10 с і широкий розпливчастий S у відведенні I і R у відведенні III. З введенням грудних відведень визначення цієї патології грунтується на особливостях малюнка зубців RSR в Vi. Критеріями тривалості в педіатричній практиці часто нехтують, але, мабуть, розумно, перш ніж такий діагноз буде поставлений, переконатися в тому, що тривалість QRS принаймні перевищує верхня межа норми для даного віку. При тривалості комплексу QRS більше 0,12 с ставиться діагноз повної блокади правої ніжки пучка, а якщо тривалість його становила 0,10-0,12 с, то стан описувалося як неповна блокада. Grant [14] висловлювався проти відмінності між цими двома видами блокади і рекомендував використовувати термін «блокада правої ніжки пучка» без застережень.
МАЛ. 8.45. ЕКГ І ВКГ ДО І ПІСЛЯ ПРАВОЇ вентрікулотоміі: придбання БПНГ7.
А. Доопераційному ЕКГ і ВКГ у 5-річної дитини з дефектом міжшлуночкової перегородки помірних розмірів. Діагноз: КЖГ.
Б. Після розтину правого шлуночка, діагноз: БПНП.
При блокаді правої ніжки пучка орієнтація початкових частин комплексу QRS є нормальною (див. Рис. 8.37). Крім того, при БПНП у людей з нормальним в інших відносинах серцем орієнтація основних сил змінюється відносно мало. Однак асинхронне збудження двох шлуночків зменшує наявні в нормі погашення розходяться електрорухомий сил обох шлуночків і робить можливим прояв більш високих потенціалів для кожного з них. Ефект асинхронного збудження більш виражений у хворих з правошлуночкової гіпертрофією. Орієнтація кінцевих сил при БПНГТ змінюється характерно, так що вони спрямовані майже постійно вправо і зазвичай вперед. Є також уповільнення руху кінцевої частини одночасного вектора, що проявляється на ЕКГ розпливчастим QRS на противагу нормальному загостреними і звуженому відхиленню, а на ВКГ - патологічно близьким розташуванням точок. Деяка близькість точок в початковій і кінцевій частинах петлі ВКГ є завжди, але в нормі це має певні межі. Немає строгих критеріїв розпливчастості комплексів або уповільнення петель ВКГ, і визначення зазвичай базується на враженні про загальному образі ВКГ. У зв`язку з особливою орієнтацією кінцевих сил на скалярною ЕКГ буде виявлятися широкий комплекс QRS, з розпливчастим зубцем S у відведеннях I і V6, і розпливчастим зубцем R у відведеннях III, aVR і Vi (рис. 8.45). На ВКГ може відзначатися двовекторне зображення, особливо в горизонтальній площині, з петлею, що перетинає точку Е або йде вперед від неї і закінчується повільної кінцевої петлею, спрямованої вправо і вперед. Вектор Т зазвичай не змінений.
Особливо характерна форма БПНП виявляється при аномалії Ебштейна (Ebstein anomaly), яка зазвичай поєднується з ознаками Р-легеневого. Нерідко в цьому випадку вольтаж хвиль Р в деяких відведеннях перевищує вольтаж комплексу QRS.
Відповідно до твердження про погашення електричних сил, слід дотримуватися обережності при діагностуванні гіпертрофії шлуночків у разі наявності помітного порушення проведення.
Виявлено, що блокада правої ніжки пучка не обов`язково вказує на перерву проведення в правому пучку. Хоча ураження коронарних артерій може викликати справжню блокаду, вважають, що відповідна картина ЕКГ при дефекті міжшлуночкової перегородки є результатом нормальної швидкості проведення по подовженим шляхах.
Блокада лівої ніжки пучка (БЛНП)
Блокада лівої ніжки пучка зустрічається рідше, ніж блокада правої ніжки, і є більш серйозною поразкою, особливо у молодих людей. У дітей це порушення спостерігається надзвичайно рідко. Частково рідкість цієї патології пояснюється структурою лівого пучка, який ділиться на дві основні частини - передневерхнюю і задненижней. Якщо блокована лише одна з цих гілок, то загальна тривалість QRS не обов`язково збільшиться, хоча орієнтація основних сил буде змінена. Так відбувається при лівошлуночкової пристеночной блокаді Переднього пучка, яка, як вважають, є причиною більшості випадків відхилення осі вліво у дорослих [45]. Однак, якщо основний лівий пучок уражається до місця його біфуркації, комплекс QRS буде подовжений, і початкові сили, обумовлені активацією перегородки, обов`язково зміняться (див. Рис. 8.37). При БЛНП початкові сили спрямовані більш помітно вліво і частково тому, а термінальна половина QRS спрямована вгору, вліво і назад. Звичайно є широке поділ векторів QRS і Т,
МАЛ. 8.46. БЛОКАДА ЛІВІЙ НІЖКИ ПУЧКА.
Блокада лівої ніжки пучка у 58-річного чоловіка. Тривалість QRS 0.12 с. Початковий вектор направлений вліво, що викликає зміна Q у відведеннях I і YeКонечний вектор щодо
малої амплітуди спрямований вліво і вгору. Є помітні вторинні зміни сегмента S- Т і хвиль Т.
при цьому для вектора Т характерно напрямок вперед і вправо (рис. 8.46). Характерними змінами початкового вектора при БЛНП є втрата хвилі Q у відведеннях I, V5 і V6. На відміну від БПНП, де початкова і кінцева половини векторів широко розділені, при БЛНП кут між двома половинами вектора QRS відносно вузький.
фасцікулярних блокада
Ліва ніжка пучка має дві основні гілки, що дало привід Rosenbaum і співр. [44] описати відповідно блокаду однієї з гілок як половинну блокаду. Як описано вище, при фасцікулярних блокаді не обов`язково збільшується тривалість QRS, вона розпізнається по зміні осі QRS у фронтальній площині. Задній пучок щодо потужний, і блокада його зустрічається більш рідко-передній пучок переривається легше, приводячи до відхилення осі вліво. Після того як була виявлена третя гілка лівої ніжки, яка збуджує перегородку [8], термін «передня фасцікулярних блокада» було запропоновано замінити терміном «ліва передня геміблокада».
внутрижелудочковая блокада
При дифузних ураженнях міокарда і при деяких метаболічних порушеннях може спостерігатися значне пролонгування тривалості QRS без характерних змін правої або лівої гілки пучка. У цьому випадку може бути діагностована внутрижелудочковая блокада за умови, що кожен удар виникає під дією імпульсу з синусового вузла і інтервал Р - R відносно нормальний.
Неповна блокада ніжки пучка
МАЛ. 8.47. СИНДРОМ Вольфф - ПАРКІНСОНА - УАІТА.
Синдром предвозбужденія, другий тип Гранта, або тип В Розенбаума. Посилення ВКГ - / а Серед * нього (див. Рис. 8.25).
Періодична поява порушення проведення, яке за критеріями тривалості і орієнтації відповідає блокаді ніжки пучка, називається частковою блокадою ніжки, правою чи лівою в залежності від напрямку кінцевих сил. Найбільш часто ця патологія поєднується з аритміями, при яких спостерігаються передсердні екстрасистоли.
Синдром предвозбужденія (Вольффа - Паркінсона - Уайта)
МАЛ. 8.48. Переднебоковая ИНФАРКТ З периинфарктной БЛОКОМ.
Передньо інфаркт з периинфарктной блоком у 54-річного чоловіка. Тривалість QRS не збільшена (тривалість QRS 0,10 с). Є два широко розходяться вектора у фронтальній площині: початкова половина спрямована вліво і вниз, кінцева половина - вгору і вліво.
Передні сили не виявляються, що викликає відсутність хвилі R в перших трьох відведеннях V, а в петлі горизонтального вектора стає видною увігнута петля (середня панель). Пацієнт також отримував препарати наперстянки.
Цей діагноз повністю виходить з ЕКГ, хоча наявність цієї патології може бути виявлено по появі частих нападів пароксизмальної передсердної тахікардії. Синдром предвозбужденія складається з короткого інтервалу Р - R і великої тривалості QRS, обидві ознаки є наслідком наявності часткового «короткого замикання» нормальної затримки проведення в атріовентрикулярному вузлі. У місці обходу пучок може порушуватися в обох напрямках, що призводить до появи луни (реентрі) і пароксизмальної передсердної тахікардії. Початкова частина комплексу QRS деформована і називається хвилею дельта. Зазвичай тривалість решти комплексу QRS не обов`язково змінена, що забезпечує відносно нормальний інтервал Р - J, т. Е. Інтервал між початком Р і кінцем комплексу QRS. Однак в більшості випадків при синдромі предвозбужденія є значна зміна напрямку і амплітуди вектора QRS, крім хвилі дельта.
Отже, при наявності предвозбужденія неможливо з якою-небудь упевненістю діагностувати гіпертрофію шлуночків. На рис. 8.47 як приклад наведено дані ЕКГ і ВКГ хворого з синдромом предвозбужденія. Існує розподіл хворих з синдромом предвозбужденія на підгрупи, засновані на просторової орієнтації хвилі дельта, але цей поділ має лише теоретичний інтерес.
МАЛ. 8.49. НИЖНІЙ ИНФАРКТ МІОКАРДА.
Діафрагмальний, або нижній інфаркт міокарда у 58-річного чоловіка, який одержував препарати наперстянки. Є глибокий і широкий Q в III відведенні і в меншій мірі в відведенні aVF. Прогресія R / S прекордіальних відведень щодо нормальна. Хоча периинфарктной блок характерний для диафрагмального інфаркту, тут він відсутній.
Інфаркт міокарда і фіброз
При інфаркті міокарда за визначенням є некротична ділянка, яка не може порушуватися нормально розповсюджується хвилею збудження. У нормі від системи волокон Пуркіньє порушується ендокард і деполяризація поширюється в напрямку від ендокарда до епікарда. При виникненні інфаркту порушується рівновага між ділянками некрозу і областями активованого міокарда, результатом чого є відхилення початкового вектора геть від області інфаркту. Клінічно очевидний інфаркт майже завжди трапляється в лівому шлуночку або в перегородці, і початковий вектор виявлятиме тенденцію орієнтуватися в зворотному напрямку від певної сторони лівого шлуночка. Цим пояснюється особлива увага до хвиль Q у відведеннях II, III і aVF електрокардіограми. Зокрема, тривалість хвиль Q зазвичай перевищує 0,04 с. Якщо інфаркт відбувається близько місця поділу лівої ніжки пучка, затримка збудження интактного міокарда на периферії інфаркту може викликати появу пізнього вектора, спрямованого до інфаркту. Початкові 0,04 с вектор буде спрямований геть від інфаркту, а кінцева половина - до інфаркту. При цьому типі інфаркту виникнуть широко розходяться (більше, ніж на 100 °) початковий і кінцевий вектори, а затримка називається периинфарктной блоком [14]. Останній зустрічається приблизно в 50% випадків інфаркту міокарда (рис. 8.48 і 8.49).
МАЛ. 8.50. Електрокардіографічного ПОСЛІДОВНІСТЬ ІНФАРКТУ МІОКАРДА.
Послідовність електрокардіографічних змін, що реєструються за допомогою уніполярних електродів над ділянкою розвивається інфаркту, представлена тут так, як вона відтворена Вау1еу [45].
- Запис нормальної ЕКГ від прекордіального електрода дається для порівняння.
Б. Відразу слідом за окклюзией коронарної артерії розвивається ішемія міокарда, яке забезпечується даними посудиною. Зміна швидкості реполяризації в області ішемії викликає гостру інвертовану хвилю Т.
- Протягом короткого часу миокардиальная гіпоксія заважає процесам реполярізацін до такої міри, що вражений міокард не може поляризуватися до нормального рівня. Неповна реполяризация викликає струм «пошкодження». Сегмент S-Т розташовується на іншому рівні, ніж сегмент Т-
Q- зазвичай це описується як зміщення сегмента S-Т.
Г. В центрі ішемічної області деяка частина міокарда відмирає і не може порушуватися ні в систолу, ні в діастолу. При цих умовах з`являється хвиля Q, оскільки найближча тканина не може збалансувати потенціали в більш віддалених областях, де хвиля збудження рухається в напрямку від електрода.
Д. У зоні пошкодження міокард або гине, або з`єднується з ішемічною зоною, так що струм «пошкодження» зникає, і сегмент S-Т повертається до основної лінії. Ішемічна зона продовжує існувати, на що вказує гостра інвентірованного хвиля Т.
Е. При вилікуваних інфаркті ішемічна зона забезпечується колатеральними судинами і стає знову нормальною. Є лише залишковий ознака у вигляді хвилі Q, який відносять за рахунок наявності електрично неактивної рубцевої тканини.
Крім зміни QRS, характерно змінюються S - T і T хвилі і є певна послідовність змін цих компонентів ЕКГ (рис. 8.50). При наявності ішемізованого, але функціонуючого ділянки міокарда виникнуть зміни вектора Т, і він буде в основному спрямований проти від області ішемії. Тканина, серйозно пошкоджена, але не некротизированная, викличе появу «струму ушкодження», який змінить сегмент S - T, а в векторному поданні вектор S - T буде зміщений в напрямку до ушкодженого міокарда. Після одужання від інфаркту єдиним постійним його ознакою на ЕКГ може бути зміна комплексу QRS, що відображає порушення послідовності збудження, обумовлене наявністю відмерлого ділянки міокарда.
МАЛ. 8.51. ЗОБРАЖЕННЯ ПЕРЕДНЬОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА. Передній інфаркт міокарда у 3-річну дитину з ендокардіальних фіброматозу.
Протягом багатьох років інтерес для фахівців з електрокардіографії представляє визначення локалізації інфаркту, хоча клінічно сенс і точність локалізації, мабуть, не настільки істотні. Протягом багатьох років існували дві категорії: так звані передній інфаркт міокарда і задній інфаркт міокарда. Щоб зрозуміти цю термінологію, потрібно знати, що у дорослих передньою частиною лівого шлуночка є міжшлуночкової перегородки, і при передньому інфаркті уражається перегородка, а не правий шлуночок.
Grant пропонував використовувати п`ять областей лівого шлуночка для уточнення локалізації інфаркту [14]. Інфаркт нижнього боку лівого шлуночка називається діафрагмовим і викликає початковий (протягом 0,04 с) вектор, спрямований вгору і вліво (див. Рис. 8.49) - часто є периинфарктной блок з кінцевим вектором, спрямованим вниз і вправо. Інфаркт верхньої стінки лівого шлуночка називається переднебоковая, початковий (0,04 с) вектор при ньому спрямований вправо і вниз, а кінцевий вектор в протилежному напрямку, що пов`язано з периинфарктной блоком. Строго передній інфаркт зазвичай змінює тільки початковий (0,04 с) вектор, викликаючи зсув його назад і злегка вліво (рис. 8.51).
Строго задній інфаркт асоціюється з початковим (0,04 с) вектором, спрямованим вперед і вліво. Цей напрямок не є патологічним, якщо не брати до уваги тривалість цього початкового вектора. У нормі вектор залишається спрямованим вперед тільки протягом перших 0,01-0,02 с, і в середньому під час початкових 0,04 с вектор в нормі спрямований трохи назад і вліво. Нарешті, при верхушечном інфаркті зазвичай початковий (0,04 с) вектор направлений вправо і вгору. В цьому випадку виникає «класичний» для інфаркту ознака широкого зубця Q у відведеннях I, II і III, званий «заднім інфарктом» за колишньою термінологією.
Потрібно підкреслити, що розлади, що викликають фіброз з інших причин, не пов`язаних з інфарктом міокарда, призводять до змін орієнтації QRS, які можуть бути важко відрізнити від спостережуваних при інфаркті [46].
