Інфаркт міокарда - динаміка серцево-судинної системи
Гостра коронарна оклюзія
Найбільш часто коронарні артерії закупорюються тромбом, що утворився в просвіті судини. Шорсткість епітеліальної поверхні над атероматозними бляшками і вибухне їх в просвіт артеріального судини викликає вихрові потоки позаду місця обструкції і сприяє тромбоутворення. Фрагменти атероматозних бляшок можуть відриватися і застрявати в деякій найвіддаленішій точці. Тромбозу може сприяти і запальний процес в стінці судини. В останні роки значна увага приділяється освіті гематом всередині атероматозних бляшок. Раптове збільшення гематоми може закрити артеріальний просвіт без розриву інтими судини. Диференціація між таким станом і пристінковим тромбозом при посмертному дослідженні скрутна, але дані, що свідчать про інтрамуральної геморагії, стають все більш переконливими. Повідомлялося і про закупорці коронарних артерій емболами, але це явище рідкісне.
Діагностика інфаркту міокарда
У будь-якого хворого з гострим інфарктом міокарда можуть бути або невизначені симптоми, або комбінація величезної кількості скарг. У табл. вказана поширеність різних симптомів в групі випадків, вивчених Bean [36]. Ці ознаки і симптоми можна згрупувати за функціональним принципом, який допоможе здійснити індивідуальний підхід до реакцій різних пацієнтів (табл. 9.1).
Біль при інфаркті міокарда. Походження болю при інфаркті міокарда, мабуть, таке ж, як при стенокардії. Біль від інфаркту зазвичай сильніша і триває протягом більш тривалого часу, не полегшуючись при припиненні фізичного навантаження. Дійсно, атаки трапляються нерідко в той час, коли хворий знаходиться в стані спокою або навіть уві сні.
Таблиця 9. 1. Функціональне групування ознак і симптомів інфаркту міокарда
I. Біль | |
II. Вегетатівниереакціі | |
А. Блідість | Д. Обморок |
Б. Потовиділення | Е. Тахікардія |
В. Блювота | Ж-Шок |
Г. Брадикардія | 3. Порушення з |
знання | |
III. Зниження скоротливості міокарда | |
А. застійна серцева недостатність | |
1. Левожелудочковая недостатньо | 2. Правожелудочковая недостатньо |
точність | точність |
а. диспное | а. периферичний |
б. задишка | застій Відео: Відновлення серцево-судинної системи. Сеанс Надії Колесникової |
в. кашель Відео: симптоми інфаркту міокарда та ішемічної хвороби серця у чоловіків | б. збільшена |
печінку | |
в. набряк | |
м Ціаноз | |
Б. Серцеві симптоми | |
1. Слабкі тонисердца | 5. Збільшення шлуночка |
2. Ритм галопу | 6. Парадоксальна |
3. Систолічний шум | пульсація 7. Шум тертя пе |
4. Альтернірующійпульс | Рікарда 8. Зміни ЕКГ |
Хворі використовують широке розмаїття термінів і виразів, щоб позначити тип болю, який вони відчули (табл. 9.3). Взагалі застосовуються зазвичай приблизно ті ж слова, які використовуються для опису болю при стенокардії, якими страждають близько половини пацієнтів до першої атаки інфаркту міокарда.
Т Абліцов 9.3. Типи болю при інфаркті міокарда 1
% | |
давящая | 44 |
Стискаюча, стягуюча як лещатами | 29 |
Задуха. | 18 |
Гостра, колючий, як ножем. . | 11 |
Тяжка, ноющая- тупа. . . | 11 |
«Болісна» | 7 |
Пекуча. | 5 |
1 По: Bean W. В .: Infarction of the heart. II, Symptomatology of acute attack. Ann. Intern. Med., 1938, 11, 2086-2108.
У деяких хворих гострий інфаркт міокарда може не супроводжуватися ніякої болем, але з приводу того, як часто це трапляється, є розбіжності. Bean [36] повідомив про 28% атак, що протікають без болю, тоді як Kennedy [37] виявив такі випадки лише в 4%. При огляді літератури Pollard і Harvill [38] виявили, що поширеність безболевой форми інфаркту міокарда за різними повідомленнями варіює від 61 до 4%. Справжня поширеність, ймовірно, лежить десь між цими цифрами, але ніяка величина не може бути названа достовірною. Коли трапляється інфаркт міокарда без болю, зазвичай можна виявити певну комбінацію інших можливих симптомів і ознак (табл. 9.2). При відсутності типової болю в області серця ці «заміщають симптоми» особливо важливі.
ВИСНОВОК
Ішемія міокарда відбувається всякий раз, коли кровотік недостатній в порівнянні з потребами міокарда в кисні. Багато типів хвороб серця одночасно збільшують вимоги до звільнення енергії в міокарді і перешкоджають доставці до нього кисню. З цієї причини ішемія міокарда значно обмежує серцевий резерв практично при всіх типах хвороб серця.
Пряме втручання в коронарний кровотік найбільш часто відбувається в результаті коронарного атеросклерозу, виражений ступінь якого виявляється більш ніж у 70% людей після 50 років. Порушення кровотоку при помірному коронарном склерозі можуть бути компенсовані розширенням термінальних гілок коронарного артеріального дерева і колатеральних судин. Однак прогресивно розвивається закриття просвіту коронарних судин зазвичай зачіпає кілька гілок вінцевих артерій, і резерв коронарного кровотоку виснажується. У деяких пацієнтів з коронарним атеросклерозом під час напруги з`являється характерна біль в прекордіальной області (стенокардія), часто іррадіює в інші області, яка швидко і повністю зникає в спокої. Важливе значення в походженні цього типу прекордіальной болю, ймовірно, має спазм коронарних судин.
При поступової оклюзії коронарних судин встигає розвинутися колатеральний кровообіг, і це запобігає деструкції миокардиальной тканини. Раптова ж оклюзія коронарних артерій викликає загибель міокарда, позбавленого кровопостачання. Дивно те, що велика частина сердець, в яких інфаркт підтверджений при посмертному дослідженні, не має явних ознак недавньої коронарної оклюзії. Основні ознаки та симптоми інфаркту міокарда можуть бути представлені в наступному вигляді: а) інтенсивна иррадиирующая біль в області серця-б) виражені вегетативні реакції-
в) серцева недостатність через зниження скоротливості міокарда-
г) зміна тонів серця і кров`яного тиску-д) рентгенологічні дані-е) електрокардіографічні ознаки. Хоча інтерпретація електрокардіографічних ознак інфаркту міокарда є в основному емпіричної, дослідження динаміки змін ЕКГ у поєднанні з ретельним клінічним дослідженням зазвичай допомагають встановити діагноз. Оскільки електрокардіографічні зміни є до певної міри неспецифічними, подібні ж зміни можуть виникнути при ряді інших станів (наприклад, при розширенні шлуночка). З цієї причини обгрунтованість діагнозу підтверджується при розгляді повної клінічної картини хвороби.
