Оклюзійна хвороба артерій кінцівок - динаміка серцево-судинної системи

Атеросклеротичні ураження зустрічаються не тільки в коронарних артеріях, але розвиваються також в сонних, підключичних, клубовихартеріях і їх гілках, що постачають нижні кінцівки. Оклюзійна хвороба мозкових артерій зустрічається часто і має важливе значення, але не буде розглядатися в цьому розділі. Оклюзійне ураження артерій верхніх кінцівок рідко викликає які-небудь симптоми і не представляє клінічної проблеми. Найбільше значення мають оклюзійні ураження артерій нижніх кінцівок, зазвичай звані облітеруючий атеросклероз. Якщо кровотік в артерії руки або ноги ускладнюється при роздуванні манжети, що забезпечуються цієї артерією м`язи можуть працювати лише протягом дуже короткого часу до того моменту, поки не розвивається болісна біль. Біль такого типу є головним симптомом у хворих з порушенням прохідності головних артеріальних гілок, що постачають ноги. Вона повністю знімається негайно після припинення роботи. Стан, при якому різні ступені навантаження супроводжуються болями такого типу, зазвичай називають переміжною кульгавістю.

1 Частина матеріалу цього розділу була надана д-ром D. Е. Strandness.
Важливо знати точну локалізацію м`язового болю, оскільки вона дає можливість судити про найбільш проксимальному рівні артеріальної оклюзії. Болі в литкових м`язах можуть зустрічатися при порушеннях артеріального кровопостачання проксимально по відношенню до рівня підколінної артерії. Якщо при кульгавості страждають також стегнові м`язи, обструкція розташована проксимальніше від початку глибокої стегнової артерії. Поразка загальної клубової артерії та дистальної частини аорти може привести до появи болю в сідницях, обумовленої порушенням артеріального припливу до подчревного артеріях. Якщо закупорюється термінальна аорта, додатково до симптомів в нижніх кінцівках можуть з`явитися скарги на імпотенцію.
«Кульгавість» литкових м`язів часто є єдиним симптомом, навіть якщо приплив артеріальної крові до м`язових груп, розташованим більш проксимально, порушений. Причина цього очевидна час розгляду характеру колатерального кровопостачання. Вкрай необхідні колатеральних судини в основному розташовані внутрішньом`язово і в першу чергу забезпечують кров`ю більш проксимальні м`язові групи. Тому не виключено, що хворі з оклюзією термінальної частини аорти або загальної клубової артерії можуть скаржитися лише на біль в литкових м`язах.
Симптоми в стані спокою
У той час як при переміжної кульгавості атеросклеротический процес локалізується сегментарно, при наявності больових симптомів і в стані спокою ступінь ураження судин зазвичай інша. Ішемічні болі в спокої, виразка або гангрена свідчать про велике ураження артерій, що постачають дану область, оскільки колатеральний кровопостачання надзвичайно ефективно лише при обході одиночних заторів. Болісний процес в цих випадках найбільш часто зачіпає множинні рівні артеріального припливу. Одиночна оклюзія рідко викличе ішемію в спокої, якщо тільки вона не розташовується в критичному місці, блокуючи і виходять, і входять бічні артерії.
Розвиток симптомів в спокої або відкритий некроз тканин є загрозливим ознакою, що вказує на необхідність ранньої ампутації (якщо не можна ефективно збільшити артеріальний приплив до кінцівки за допомогою операції на артерії). Це стан протилежно перемежовується кульгавості, яка в такій мірі не загрожує життю кінцівки.
Дані фізичного обстеження
Артеріальна оклюзія зазвичай може бути підтверджена пальпацией і аускультацией. У нормі пульс пальпується в загальній стегнової артерії, підколінної і задньої великогомілкової артеріях і тильнійартерії стопи. При повній закупорці артерії дистальніше місця ураження пульс не пальпіруется- якщо ж артерія звужена тільки частково, можуть відзначатися чутні звуки в місці стенозу і на різній відстані вниз за течією крові. Ці патологічні звуки (звані шумами) виникають переважно в зв`язку з вібраціями артеріальної стінки дистальніше місця звуження (див. «Шуми», с. 459). При дослідженні артерій потрібно завжди проводити аускультацію, яку слід виконувати на рівнях від абдомінальної аорти до підколінної артерії.

МАЛ. 9.11. Стегнової АРТЕРНОГРАММА.
Стегнова артеріограмми дає необхідну інформацію перед передбачуваною операцією на артерії. Ці дані включають: 1) локалізацію оклюзії, 2) розміри і локалізацію колатеральних артерій, 3) калібр судин в передбачуваному місці операції, 4) стан тих артерії, які будуть використані як «спускні» судини.
артеріографія
Якщо по анамнезу та даними фізичного дослідження передбачається діагноз облітеруючого атеросклерозу, має бути прийнято рішення щодо подальших досліджень і лікування. Для точного визначення локалізації ураження, його ступеня і стану колатерального кровообігу в даний час в практиці звичайним є слідом за клінічним обстеженням застосовувати такі методи, як артериография, яка в загальних рисах буде тут описана (рис. 9.11). Методика артериографии залежить від найбільш проксимального рівня оклюзії. Коли передбачається поразку в аортоклубового області, застосовують аортографію. Стегнову артеріографію використовують для оцінки стану тих судин, які розташовані дистальніше пупартової зв`язки. Хоча артериография безумовно необхідна перед проведенням прямого хірургічного втручання, вона має обмеження, які повинні прийматися до уваги. Наводимо такі недоліки артериографии: 1) метод дорогий і тривалий;

1. повинен виконуватися тільки в стаціонаре- 3) процедура неприємна і до деякої міри опасная- 4) не завжди дає повне уявлення про артеріальний постачанні ураженої конечності- 5) процедура не може виконуватися повторно-6) метод, не визначає швидкостей кровотоку і не дає інших функціональних даних, що так суттєво при визначенні ступеня інвалідності пацієнта.

Фізіологічні методи дослідження
Оскільки за результатами клінічного обстеження і артериографии можна отримати об`єктивні дані лише про анатомічної локалізації ураження, необхідні інші методи дослідження для оцінки функціональних наслідків або патофізіології звуження або повної закупорки артерій. Атеросклероз порушує нормальні відносини між тиском і кровотоком, геометрію артерій і вязкоеластіческіе властивості стінки. В ідеалі було б бажано оцінити ці зміни на всіх рівнях циркуляції, але це нездійсненно через відсутність відповідних методів. Традиційна методика зводиться до вимірювання кров`яного тиску, кровотоку і записів пульсової хвилі. За допомогою знову розроблених методів в майбутньому можна буде проводити більш ретельне дослідження функціональних змін, що збільшить можливість повної оцінки захворювання.
Вимірювання тиску
Звуження артеріального просвіту призводить до патологічного падіння тиску, якщо зменшення області поперечного перерізу досить, щоб збільшити опір кровотоку. При звуженні є зниження пульсового тиску дистальніше місця ураження [39, 40]. Коли артерія повністю закривається і кров змушена текти по колатеральних артеріях, зменшується також середній артеріальний тиск. Ступінь, до якої падає середній тиск, залежить від опору, що чиниться колатеральними артеріями.
У пацієнтів з оклюзійною хворобою артерій стандартна сфігмоманометр (див. Рис. 5.5) неефективна і повинні застосовуватися непрямі методи вимірювання [41, 42]. Відновлення пульсацій після зниження тиску в манжеті на кінцівки можна зареєструвати деякими приладами (такими, як заповнені ртуттю тонкі гумові трубки, тензометри, ємнісні пульсові датчики, ультразвукової детектор швидкості і т.д.). При проведенні дослідження манжета, що здавлює артерію, повинна розташовуватися на певних рівнях кінцівки (гомілковостопний суглоб, ікра, над коліном, верхня частина стегна), а чутливий елемент-над артеріями стопи або у кінця пальця.
Можуть бути використані і існуючі в даний час непрямі методи, що дозволяють вимірювати лише систолічний тиск. Так як при звуженні артерії систолічний тиск зменшується в першу чергу, його величина є надійним індексом, що відображає можливості артеріального кровообігу, проксимальніше місця реєстрації.
Оскільки пульсовий тиск збільшується в міру того як артеріальний пульс поширюється дистально, до периферії (див. Рис. 5.3 і 5.4), систолічний тиск в області гомілковостопного суглоба повинна перевищувати то, яке реєструється в верхньої кінцівки. Якщо кров`яний тиск в області гомілковостопного суглоба нижче, ніж тиск в руці, є, без сумніву, артеріальний стеноз або оклюзія в проксимальному відділі (рис. 9.12). Лише в тому випадку, коли стеноз недостатній, щоб викликати значний перепад тисків в стані спокою, вимірювання тиску в спокої не визначить поразки.
Надзвичайно цінним є те, що метод вимірювання артеріального тиску в області гомілковостопного суглоба можна використовувати, щоб стежити як за розвитком хвороби, так і за поліпшенням функції колатеральних артерій. При новому ураженні або у разі подальшого зростання існуючого вже стенозу систолічний тиск дистальнее області поразки буде продовжувати знижуватися і патологічний перепад тисків буде збільшуватися.
Додатковим корисним тестом функціонального стану артеріального русла є вимір систолічного тиску після фізичного навантаження. У нормі при помірному фізичному навантаженні систолічний тиск в області гомілковостопного суглоба не змінюється або збільшується. При закупорці, що виникає проксимальніше початку артерії, яка живить гомілку, кров`яний тиск в області гомілковостопного суглоба падає часто до нерегістріруемих рівнів і потрібно кілька хвилин, щоб відновився рівень, який був визначений до навантаження (рис. 9.13).

МАЛ. 9.12. ВИЗНАЧЕННЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ артеріальної оклюзії ПРИ ВИМІРЮВАННІ ТИСКУ КРОВІ В НИЖНІЙ КОНЕЧНОСТИ.
Знижений тиск систоли, реєстроване на всіх рівнях лівої кінцівки, наводить на думку про те, що оклюзія локалізується проксимально по відношенню до пупартової зв`язці.
Чому після навантаження тиск в області гомілковостопного суглоба знижується, не зовсім зрозуміло, але, ймовірно, це обумовлено декількома факторами:

1. колатеральних артерії, які мають патологічно високий опір, не можуть забезпечити достатній кровообіг, щоб попередити ішемію- 2) ішемія в працюючих м`язах відбувається в результаті помітного падіння опору артерій;

МАЛ. 9.13. Взаємовідносини між ВЕЛІЧІНОІ кров`яний тиск НА РІВНІ гомілковостопного суглоба і КРОВОТОКОУ У ГОМІЛКИ ПІСЛЯ ФІЗИЧНОГО НАВАНТАЖЕННЯ.

Взаємовідносини між кров`яним тиском в гомілковостопному суглобі і кровотоком в гомілки після фізичного навантаження у хворого з обструкцією поверхневої стегнової артерії.

3) це помітне падіння опору м`язових артерій призводить до шунтування крові зі шкіри підошви, викликаючи помітне зменшення шкірного кровотоку.
Велика перевага методу визначення тиску в спокої і після фізичного навантаження полягає в тому, що результати, отримані для кожного пацієнта, можна використовувати для майбутнього порівняння. Дослідження комбінації цих показників є на сьогоднішній день найбільш чутливим методом для об`єктивного спостереження за хворим з ураженням артерій протягом тривалого часу.
Вимірювання швидкості кровотоку
Для дослідження відносних швидкостей кровотоку уздовж головних артерій нижніх кінцівок можуть бути використані допплерівські ультразвукові датчики (див. Рис. 2.17). У найпростішій формі флоуметр випускає чутні звуки, частота яких залежить від швидкості руху частинок крові, що протікає під датчиком [43]. При відносно невеликому навичці по цих сигналах можна на слух визначити наявність нормального кровотоку, струминного потоку крові через місце звуження судини і зменшення швидкості кровотоку нижче місця обструкції.
Щоб переконатися в тому, що обмежений у порівнянні з нормальним кровотік викликаний хронічною оклюзією головної артерії, необхідно виділити колатеральний кровотік або шляхом фізичного навантаження, або за допомогою тимчасової зупинки артеріального припливу. Зазвичай корисні лише вимірювання кровотоку в постнагрузочном періоді. У нормі відразу після навантаження кровотік в кінцівки досягає максимуму і швидко повертається до вихідних рівнях. У хворих на облітеруючий атеросклероз зазвичай навіть мінімальне навантаження вже виявляє зміни кровотоку. Характер спостерігається постнагрузочном реакції кровотоку залежить від локалізації і ступеня оклюзії: [44]. При закупорці одиночного сегмента, розташованого проксимальніше гомілки, кровотік відразу після навантаження значно вище рівнів контролю і повертається до цих рівнів повільно (див. Рис. 9.13). При множинних рівнях оклюзії і обмеженому коллатеральном кровопостачанні кровотік відразу після навантаження може бути дуже низьким, в деяких випадках нижче рівня спокою, і протягом декількох хвилин, дуже повільно збільшуючись, досягає свого максимального значення. У цих випадках період постнагрузочном гіперемії може перевищувати 30 хв.
Корисно і показово визначення рівня максимального кровотоку, який може бути досягнутий при тимчасове припинення кровообігу. Hillestad [45] виявив, що якщо при 5-хвилинної оклюзії максимальний кровотік менше 15 мл / хв на 100 мл тканини, то це вказує на наявність артеріальної оклюзії.
За допомогою електромагнітних флоуметрія (див. Рис. 2.13) здійснювалися вимірювання кровотоку під час операцій, щоб безпосередньо оцінити їх ефективність. У більшості випадків вимірювання проводилися до і після операції. Основна проблема при оцінці змін кровотоку, які відбуваються під час операції, пов`язана з умовами, при яких виробляються ці вимірювання. Анестезія сама по собі має тенденцію викликати глибокі зміни діяльності серцево-судинної системи [46]. Хвилинний обсяг серця зменшується, а периферичний опір збільшується, в результаті чого кровотік стає, безсумнівно, набагато нижчі за ті його значень, які реєструються навіть в спокійному стані при стані.
Для дослідження швидкості кровотоку від рівня підключичної артерії до пальцевих артерій в руці і від клубової артерії до артерій стопи в нозі можна використовувати ультразвуковий допплерівський детектор швидкості.
Для того щоб правильно застосовувати прилад при клінічній оцінці облитерирующего атеросклерозу, необхідно дотримуватися певних основні правила, які полягають в наступному. По-перше, важливо, щоб кут між датчиком і артерією був відносно постійним. Для практичного застосування відносно легко підтримувати кут в 45 °. По-друге, дослідник повинен добре знати нормальну локалізацію основних судин. По-третє, лікар повинен вивчити типи швидкісних сигналів, пов`язаних з окремими патологічними станами.
Процедура дослідження може бути різною в залежності від поставленого завдання, але в основному повинні бути досліджені такі ділянки: 1) зовнішня клубова і загальна сонна артерії;

1. поверхнева стегнова артерія- 3) підколінної артерія- 4) большеберцовая - тильна артерія стопи на рівні гомілковостопного суглоба. Хоча зазвичай немає можливості досліджувати черевну аорту або загальні клубові артерії, про стан цих проксимально розташованих судин можна судити за сигналами кровотоку, зареєстрованим на рівні паху.

Нормальні зміни швидкості артеріального кровотоку пов`язані з фазами серцевого циклу. При реєстрації звукових сигналів, що виникають в ультразвуковому допплеровском флоуметрія, можна виділити два або три їх компонента (рис. 9.14). Перший, з найбільшою частотою (близько 3-4 кГц), збігається з систолой. Якщо є зворотний струм, може бути чутний другий тон, який виявляється в період ранньої діастоли. Третій компонент (якщо він чути) з`являється пізніше під час діастоли і, безсумнівно, пов`язаний з струмом незначної величини.

МАЛ. 9.14. АНАЛІЗ СПЕКТРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ.
Тут представлені характерні по Спекта уражених периферичних артерій (див. Моральної щільності сигнали, які можуть бути леї докладне роз`яснення в тексті), зареєстровані при дослідженні нормальних

Частота другого і третього тонів нижче (500 Гц - 1 кГц). Якщо зворотного потоку немає, будуть чутні два тони. Виявлення описаних сигналів досить, щоб виключити наявність артеріальної оклюзії або помітного звуження проксимально до місця реєстрації.
В областях звуження артерій швидкість кровотоку збільшується і виникає набагато більший результуючий частотний зсув. Коли потік крові залишається безперервним протягом усього пульсового циклу, чутний сигнал може досягати 8-10 кГц (див. Рис. 9.14). Якщо кров тече по колатерального судинного русла, що реєструються максимальні частоти зазвичай досить низькі (1-2 кГц), а другий і третій тони не чутні (див. Рис. 9.14). Відсутність сигналу над великою артерією є безсумнівним доказом оклюзії судини. Такий висновок можна зробити при виявленні тих же явищ над передньою і задньою великогомілкової артеріями в області гомілковостопного суглоба. На цьому рівні швидкість кровотоку може бути надмірно низька, щоб її можна було визначити за допомогою сучасної техніки Однак, якщо сигнал від однієї артерії стогони визначається, а від іншої немає, посудину або закупорений, або є його вроджене недорозвинення.
Хоча дані, одержувані дослідником, кількісні і вимагають деякого досвіду для інтерпретації, вони можуть бути використані для отримання такої інформації: 1) локалізація артеріальної окклюзіі- 2) визначення стану судин (що так важливо для судинної хірургії) - 3) оцінка безпосередніх результатів створення штучних колатералей або видалення внутрішньої оболонки артерії (ендартеректомія) - 4) оцінка скарг, які можуть бути пов`язані з синдромом «грудного стоку» - 5) встановлення діагнозу вроджених артеріовенозних фістул- 6) непряме вимірювання кров`яного тиску в кінцівки, коли метод пальпації пульсу або коротковском тонів використаний бути не може.