Послідовність поширення збудження - динаміка серцево-судинної системи
Запуск серцевих скорочень здійснюється спеціалізованими пейсмекерного клітинами синусового вузла, які генерують імпульси щодо високої частоти. При внутрішньоклітинної реєстрації потенціалу дії цих клітин виявляються препотенціали, т. Е. Поступові збільшення потенціалу в фазу 4 (рис. 8.6, А). Коли цей потенціал досягає порогового рівня, клітини синусового вузла спонтанно деполярізуется [6]. Клітини атріовентрикулярного вузла також спонтанно деполярізуется під час фази 4, але швидкість цієї деполяризації нижче, тому вона забезпечує меншу частоту імпульсів, ніж в синусному вузлі, що попереджає інтерференцію їх з передсердними імпульсами.
У нормальних умовах збудження від синоатріального вузла поширюється до атріовентрикулярному вузлу по прилеглій тканині. Синоатріальний вузол розташований в місці з`єднання верхньої порожнистої вени і правого передсердя. Атріовентрикулярний вузол розташований біля кільця тристулкового клапана вище міжшлуночкової перегородки. Таким чином, вектор збудження передсердь (хвиля Р) орієнтований вліво і вниз. Хвиля реполяризації передсердь зазвичай не виявляється в зв`язку з незначною амплітудою її. Після хвилі, що відбиває порушення передсердь, на ЕКГ протягом 60 мс або довше реєструється затримка до активації шлуночків. Протягом цього Р-R інтервалу електрична активність існує, але струм, що виникає в клітинах атріовентрикулярного вузла, занадто малий, щоб його можна було зареєструвати, якщо не застосовується особлива техніка [7, 8]. Велика частина цього інтервалу витрачається на передачу збудження через сполучні клітини міжпередсердями і верхньою частиною атріовентрикулярного вузла. Ці клітини мають безліч маленьких виростів (філаментів), які, як вважають, зменшують потенціал дії, так само як і швидкість проведення. У зв`язку з цим проведення збудження в атріовентрикулярному вузлі нерідко порушується частково або навіть повністю.
МАЛ. 8.6.
А. Внутрішньоклітинна реєстрація активності клітин синоатріальної пейсмекерной тканини. Відзначається градуально збільшення потенціалу в фазу 4 в порівнянні з відсутністю будь-якої активності в цій фазі на рис. 8.4 (по Guntheroth. Pediatric Electrocardiography. Phyladelphia, W. В. Saunders Co., 1965).
Б. Реєстрація активності в області пучка Гіса, здійснена шляхом пітракарднальних біполярних електродів, розташованих на кінчику катетера, підведеної до області загального пучка.
З кривих активності видно, що перед ердна * електрокардіограма (А) виявляється як швидка двухфазная хвиля під час хвилі Р. а наступне за нею відхилення належить вже пучку Гіса (Н). З цих кривих видно, що затримка проведення збудження в атріонентрікулярчом вузлі може бути виміряна як інтервал від початку хвилі Р (Л-Н інтервал) або передсердної хвилі (П-Г інтервал) (по Hecht, Kossman [8], малюнок використаний з дозволу авторів ).
Користуючись особливим біполярним електродним катетером (електрод пучка Гіса - ЕПМ) і спеціальними підсилювачами, можна зареєструвати напругу, що виникає в пучку Гіса близько перегородочной частини тристулкового клапана. На рис. 8.6, Б відображені тимчасові взаємини між показаннями такого електрода (ЕПМ) і звичайної ЕКГ. Цей метод широко використовується в багатьох науково-дослідних клінічних центрах. Хоча такі дослідження і допомагають виявленню деяких складних порушень проведення., Проте цей метод рідко використовується в клінічній практиці.
МАЛ. 8.7. ПОСЛІДОВНІСТЬ ПОШИРЕННЯ ЗБУДЖЕННЯ В МІОКАРДІ.
А та Б. Поперечні зрізи серця собаки, фронтальна і горизонтальна проекції, на яких показана послідовність охоплення збудженням міокарда, певна за допомогою мініатюрних електродів. Цифри означають тимчасові інтервали в мілісекундах після виникнення перших ознак порушення в серце. Закреслення посилюється в міру збільшення тривалості цих інтервалів. В останню чергу порушуються задні вільні стінки обох шлуночків і сама верхня частина шлуночкової перегородки.
В. Загальна послідовність збудження, яка в усередненому вигляді може бути представлена як: 1) початковий, 2) основний і 3) кінцевий вектор (але Guntheroth, Pediatric Electrocardiography. Philadelphia, V. В. Saunders. Co., 1965).
Як тільки електричний імпульс входить в головну частину атріовентрикулярного вузла і в пучок Гнса, передача збудження стаіовітся дуже швидкою. Пучок ділиться біля верхньої частини міжшлуночкової перегородки на праву і ліву гілки. Права гілка, злегка розгалужуючись, направляється до верхівки, де перетинає порожнину правого шлуночка у вигляді добре анатомічно розпізнається структури - модераторной смуги. Ліва гілка ділиться майже відразу на дві головні гілки: одна гілка йде вперед і вгору, інша - назад і вниз. На додаток до них є добре помітна медійна, або септальний, гілка лівого пучка. В обох шлуночках волокна Пуркіньє тривають у вигляді субендокардіальному мережі, проникаючої відносно неглибоко в міокард, і, відповідно до цього, збудження проходить через міокардіальні клітини від ендокарда до епікарда.
Послідовність активації волокон міокарда шлуночків була визначена Scher [9] за допомогою мініатюрних мультпполярних електродів, введених в стінки правого і лівого шлуночків і міжшлуночкової перегородки і розподілених уздовж центральної осі серця. Хоча на рис. 8.7 представлені дані, отримані в експериментах па собаці, послідовність поширення збудження у людини подібна-цій [9]. З малюнка можна бачити, що в серці є області, які збуджуються одночасно, і ЕКГ є в основному результатом електричних сил, створюваних цими областями. На рис. 8.7, В послідовність активації представлена у вигляді векторів початкової (1), основний (2) і кінцевої (3) частин комплексу QRS. В середньому електричні сили при активації шлуночків спрямовані спочатку вперед, злегка вправо і вгору. Електричні сили під час основної частини комплексу в дорослому серце спрямовані вліво, назад і вниз. Такий напрям сил відображає відносну товщину обох шлуночків. Швидкість збудження міокарда обох шлуночків однакова, і в зв`язку з цим правий шлуночок буває вже повністю активований, в той час як в лівому шлуночку збудження все ще продовжує поширюватися. Останніми активуються верхня частина перегородки і верхня задня частина стінки правого і лівого шлуночків, в результаті чого термінальний вектор спрямований назад, злегка вправо і вгору.
При шлуночків виникає характерний комплекс QRS в зв`язку з наявністю анатомічно певної провідної системи в серце. На відміну від цього хвиля реполяризації не має певного фіксованого шляху. У зв`язку з цим орієнтація хвилі Т є найбільш варіабельний електрокардіографічним параметром, і тому специфічне значення її невелика. Хоча полярність реполяризації протилежна полярності деполяризації, хвиля Т на відміну від очікуваного не має протилежного комплексу QRS напрямки. Навпаки, в нормальних умовах хвиля Т у напрямку подібна QRS - це дає можливість припустити, що послідовність реполяризації протилежна послідовності деполяризації. Припускають, що видима послідовність реполяризації від епікарда до ендокарда пояснюється градієнтами температури і тиску між ними.
