Грижа стравохідного отвору діафрагми - патологія гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

В останні роки у шлункових хворих завдяки цілеспрямованому рентгенологічного дослідження все частіше стали виявляти грижі стравохідного отвору діафрагми. За даними деяких авторів, вони виявляються у 5-15% хворих, які зазнали рентгенологічного обстеження (Hafter, 1959).
Головними клінічними ознаками цього захворювання є пекуча нападоподібний біль, що локалізується в нижній частині грудини або в надчеревній ділянці, кардіальний синдром (стенокардитичні болю, порушення ритму), відрижка і наполеглива печія. Зазвичай прояви хвороби посилюються після їжі, особливо в лежачому положенні і при нахилі вперед. Діагноз ставиться в основному на підставі рентгенологічного дослідження, звичайного або спеціального (в положенні лежачи і з застосуванням інших прийомів), а також езофаго- і гастроскопії. Сутність захворювання полягає в тому, що через розширений стравохідний отвір в середостіння проходить більш-менш значну ділянку кардіального відділу шлунку, який може перегинатися через край діафрагми і, переповнюючись їжею, можна порушувати стравохідного отвору. Створюється виражений венозний застій, що в ряді випадків може привести до кровотечі. При тривалому існуванні грижі стравохідного отвору в випадаючому частини шлунка розвивається запальний процес, утворюються спайки між шлунком, тканинами середостіння і діафрагмою. Шлунок стає двопорожнинна, а в місці звуження (на рівні діафрагми) формується щільне кільце рубцевої тканини.
Кровотеча зустрічається приблизно у 20% хворих. Джерелом кровотечі можуть бути притиснута слизова, яка нерідко запалюється, ерозії і виразки шлунка, рідше виразки стравоходу (езофагіт).
Найбільш типовим видом крововтрати при грижах стравохідного отвору діафрагми є блювота кров`ю, зрідка неперетравленої. Мелена зустрічається рідко. Масивні кровотечі зустрічаються рідко. Найчастіше спостерігаються невеликі, але хронічні кровотечі, які призводять до розвитку гіпохромною анемії. Однак в літературі описані смертельні кровотечі при грижах стравохідного отвору з множинних виразок слизової оболонки шлунка з Арроз судин (В. В. Уткін і С. А. Берзін, 1969). Шлункові кровотечі, обумовлені защемленої діафрагмальної грижею, нерідко супроводжуються досить інтенсивними болями в підшлунковій області, іноді стихає при приведенні ніг до живота.
Дивертикули зустрічаються на всьому протязі травного апарату, але особливо часто в дванадцятипалої і товстої кишках. Дивертикули можуть бути одиничними і множинними (дивертикулез). По механізму свого розвитку вони поділяються на вроджені та набуті. Вроджені частіше бувають множинними, а набуті - одиничними. Останні в свою чергу поділяються на пульсіонние і тракційні. Перші утворюються в результаті слабкості м`язового шару, а другі - спайок і періпроцесси.
Дивертикули можуть бути різними за формою, локалізації та розмірами. Часто дивертикули є випадковою знахідкою (рентгенологічної або під час операції), вони добре випорожнюються і клінічно нічим себе не проявляють.
Однак в залежності від локалізації (у дванадцятипалій кишці близько фатеровасоска, в стравоході і ін.), Розмірів і форми (іноді вони досягають величезних розмірів, викликають деформації травного каналу, в них застоюється їжа і травні ферменти та ін.) Можуть спостерігатися ті чи інші порушення функцій органів з певною клінічною симптоматологией (табл. 16). Діагноз дивертикула поставити важко. Найбільше значення в розпізнаванні дивертикулів має рентгенологічне дослідження. Клініцисту важливо знати, які ускладнення може дати дивертикул.
Одним з найбільш частих ускладнень дивертикула є розвиток в ньому запального процесу (дивертикуліт), зазвичай пов`язаного з поганим випорожненням порожнини дивертикула. Вміст .раздражает слизову і обумовлює розвиток запального процесу в стінці органу. Клінічно при цьому з`являються ознаки запалення: біль, підвищення температури, лейкоцитоз і прискорення РОЕ. В окремих випадках спостерігається навіть прорив дивертикулу і розвиток медіастиніту або перитоніту.
Другим серйозним ускладненням є кровотеча, розвивається зазвичай як наслідок виразки дивертикулів. Звичайно, дивертикули є порівняно рідкісною причиною шлунково-кишкових кровотеч (3. Маржатка, 1967). При рентгенологічному дослідженні в ранні терміни після кровотечі дивертикули можуть не виявлятися, бо нерідко заповнюються згустками крові (В. І. Стручков і Е. В. Луцевич, 1965).
Запальні захворювання кишечника. Кровотечі з кишечника часто спостерігаються при його запальних захворюваннях.
Гострий виразковий або виразково-некротичний ентерит може ускладнитися гангреною кишок, кривавим поносом і колапсом (А. Г. Гукасян, 1964). Захворювання протікає важко і часто закінчується летально. У клінічній картині переважають не симптоми кровотечі, а ознаки гострого ентериту, гастроентериту або гастроентероколіту: часті рідкі випорожнення, тенезми, болі у животі, зневоднення, в зв`язку з чим, не дивлячись на кривавий пронос, може спостерігатися згущення крові-лейкоцитоз.

Клінічні ознаки дивертикулів різної локалізації

Хронічний ентерит і ентероколіт порівняно рідко супроводжуються кровотечею з шлунково-кишкового тракту, хоча у цих хворих в силу порушення процесів всмоктування, особливо вітамінів К і РР, порушується проникність капілярів і розвивається підвищена кровоточивість (синці!).
Стілець з кров`ю насамперед буває при гострих колітах. Залежно від етіології (бактеріальна дизентерія, амебіаз, дія токсичних факторів та ін.) І локалізації процесу (тотальне ураження кишки або переважне ураження того чи іншого відділу - сигмовиднакишка, сліпа кишка та ін.) Клінічна картина може бути різною. Однак в більшості випадків спостерігається гострий початок з проносом, лихоманкою, колікоподібні болями в животі, тенезмами. Таким чином, при гострих колітах в клінічній картині захворювання кровотеча не займає домінуючого положення. Кров при цьому рідко виділяється в чистому вигляді, а зазвичай з домішкою слизу і калу (слизисто-кров`янистий стілець).
Як правило, з кровотечею з кишечника протікає неспецифічний виразковий коліт. Етіологія і патогенез цього важкого страждання до теперішнього часу остаточно не з`ясовані. Захворювання зазвичай характеризується хронічним рецидивуючим перебігом. Запальний процес розвивається переважно в товстій кишці. Процес захоплює або тільки слизову оболонку, або поширюється на глибокі шари стінки кишки, викликаючи нерідко перфорації (від 2 до 6%, Jones a. Gummer, 1961). Слизова кишки в гострому періоді інтенсивно запалена і пронизана ерозіями і виразками. Виразки мають тенденцію зливатися, і тоді вся слизова оболонка кишки являє собою одну велику виразкову поверхню.
При хронічному перебігу захворювання вогнища виразки перемежовуються з зонами зажівленія- нерідко утворюються псевдополіпи і масивні вогнища фіброзу, що деформують товсту кишку.
Кровотечі при неспецифічний виразковий коліт є найбільш раннім і найбільш частим симптомом (С.М. Рисс, 1966). Кров в чистому вигляді або змішана з калом виділяється майже при кожній дефекації, а іноді просочується безперервно. На відміну від бактеріальної та амебної дизентерії при неспецифічний виразковий коліт ректальні, часом рясні, кровотечі можуть з`являтися при хорошому самопочутті, нормальному стільці і відсутності будь-яких ознак інтоксикації. Вони наступають раптово і тримаються 1-2 дня, супроводжуючись значною анемією. Іноді кровотечі тривають кілька тижнів підряд, не купуючи, однак, профузного характеру.
Поряд з кровотечею захворювання зазвичай протікає з іншими ознаками, властивими коліту, що значно полегшує діагностику (проноси або запори, тенезми, болю, переймоподібні, що посилюються перед дефекацією). Порушується загальний стан хворого (слабкість, адинамія, анемія, ураження печінки, амілоїдоз, зниження ваги та ін.). Вирішальне значення для постановки діагнозу неспецифічного виразкового коліту має ректороманоскопічного обстеження. Слід, однак, мати на увазі, що знайти джерело профузного кишкової кровотечі не так легко, бо великих виразок на слизовій оболонці при цьому часто не виявляється (В. К. Карнаухов, 1963). Взагалі ж ректороманоскопічного картина залежить від стадії, варіантів хвороби і від інших моментів. За даними В. К. Карнаухова (1963), в ранній стадії спостерігаються численні геморагії, набряк, гіперемія і міліарні абсцеси. У більш пізніх стадіях виявляються виразкові ураження, поліпозні розростання та ін.
Крім бактеріальної і амебної дизентерії, неспецифічний виразковий коліт при наявності симптомів кишкової кровотечі доводиться диференціювати з такими захворюваннями, як геморагічний васкуліт та абдомінальні форми великих колагенозів. З огляду на те, що неспецифічний виразковий коліт нерідко тривало лікують кортикостероїдами, може розвинутися і гастродуоденальної кровотеча гормональної природи. Рентгенологічне дослідження дає можливість скласти уявлення про поширеність процесу, а прижиттєва біопсія - про патогистологических зміни слизової оболонки кишки.
Кровотеча з кишечника може спостерігатися при хронічних гнійно-геморагічних сігмоідіти. Хворі при цьому скаржаться на болі в лівій клубової області, здуття живота, слабкість, проноси або запори. Дуже характерні тенезми з відділенням слизу і крові. У лівій клубової області прощупується щільний болючий тяж (змінена сигмовиднакишка). Іноді запальний процес поширюється на брижі (мезосігмоідіт). Подальше сморщивание і утворення рубців в брижі і кишці може викликати кишкову непрохідність.
Чи не представляють великих діагностичних труднощів і ректальні кровотечі при виразково-геморагічних проктитах.
Масивні кишкові кровотечі іноді спостерігаються при туберкульозі кишечника, найчастіше туберкульозному ілеотіфліте, клініка якого описана вище (стор. 130). Кровотечі, хоча і спостерігаються рідко, але можуть бути рясними і супроводжуватися ознаками гострої крововтрати, бо вони виникають внаслідок виразки великих кровоносних судин.
Диференціальний діагноз туберкульозного ілеотіфліта представляє певні труднощі. Діагностика в значній мірі ґрунтується на даних рентгенологічного дослідження. Мікобактерії туберкульозу в випорожненнях знаходять лише в рідкісних випадках. Проби на туберкулін зазвичай бувають позитивними.
Кровотечі мають місце і при хворобі Крона, описаною в розділі II (стор. 98). Найбільш характерними клінічними ознаками хвороби Крона є проноси, болі, субфебрильна температура і занепад харчування. Незважаючи на утворення виразок, кровотечі з них спостерігаються рідко. Слід мати на увазі, що іноді хвороба Крона поєднується з неспецифічним виразковим колітом, одним з клінічних проявів якого можуть бути кишкові кровотечі.
Напади надзвичайно інтенсивних болів у животі і пронос з домішкою крові спостерігаються при табетических кишкових кризах. Діагноз ставиться на підставі анамнезу, сифілітичного ураження інших органів і специфічних серологічних реакцій.
Л. І. Кутявина (1966) описав випадок черевного тифу з кишковими кровотечами і инвагинацией тонкої кишки. Кишкова кровотеча виникло на 24-й день хвороби і відновлювалося протягом тижня по кілька разів на день у вигляді дегтеобразного стільця з домішкою свіжої крові. Поява кровотечі супроводжувалося загальною слабкістю, посиленням блідості шкірних покривів, зниженням температури тіла до нормальних цифр, гіпотонією і ослабленням пульсу.
Гельмінтози. Кишкова кровотеча може бути обумовлено деякими видами гельмінтозів. Це перш за все кривоголовка (Ancylostoma duodenale), некатор (Necator americanus) і угрица кишкова (Strongyloides stercoralis).
У наших широтах інвазія цими гельмінтами буває рідко. Вона переважно поширена в тропічних і субтропічних країнах, де зустрічаються надзвичайно важкі випадки захворювання.
Всі три види гельмінтів вражають головним чином дванадцятипалу кишку, але при масивної інвазії можуть поширюватися і на інші ділянки кишечника, викликаючи виразку слизової оболонки.
Гострі масивні кровотечі з кишечника рідко бувають першими клінічними проявами гельмінтозів. Зазвичай геморагії передують шлунково-кишкові розлади типу хронічного гастриту і гастроентериту. Згодом починають розвиватися залізодефіцитна анемія і ознаки загальної інтоксикації (набрякле обличчя з восковидним відтінком та ін.).
Діагноз, як правило, не представляє великих труднощів в епідемічних осередках, особливо якщо він підтверджується виявленням в дуоденальному соку і калі паразитів, їх личинок або яєць. Однак при спорадичних захворюваннях справжня причина страждання тривало залишається нерозпізнаної. Вельми характерною ознакою захворювання є поєднання залізодефіцитної анемії з еозинофілією. Певне діагностичне значення мають алергічні шкірні проби. Слід враховувати і епідеміологічні дані: частіше хворіють особи, зайняті в шахтах, тунелях, на плантаціях. У Радянському Союзі захворювання зустрічається в Грузії, Абхазії, Туркменістані.
Пронос зі слизом і кров`ю іноді спостерігається при трихоцефальозі, але при цій інвазії приховані кровотечі з розвитком недокрів`я відзначаються значно частіше.