Злоякісні пухлини - патологія гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Злоякісні пухлини, особливо рак, багато частіше, ніж доброякісні пухлини, є причиною кровотеч з шлунково-кишкового тракту.
Рак будь-якої локалізації може бути джерелом кровотечі. Однак найбільше практичне значення має рак шлунка і рак товстої кишки.
На відміну від виразкових, кровотечі при злоякісних пухлинах порівняно рідко бувають масивними і тим більше смертельними, бо вони, як правило, обумовлюються розпадається пухлиною, а не ерозованих посудиною. При злоякісних пухлинах завжди можна сподіватися на зупинку кровотечі, а хірургічне втручання на якийсь період відкласти (Б. С. Розанов).
Кровотечі з злоякісної пухлини рідко бувають першим проявом хвороби. Зазвичай вони спостерігаються у хворих порівняно похилого віку, з тривалим анамнезом шлунково-кишкового захворювання. Відзначаються скарги на схуднення, зниження працездатності, швидку стомлюваність, порушення апетиту, поява або зміна характеру диспептических розладів. Звичайно, прояви хвороби перш за все залежать від локалізації пухлини, особливостей її росту і будови. На цих особливостях клінічної картини ми ще зупинимося нижче.
Етіологія злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту, як і пухлин інших локалізацій, до теперішнього часу не встановлена. Тим часом навряд чи викликає якісь сумніви той факт, що в їхньому розвитку, особливо раку, певну роль відіграють такі фактори, що привертають, як хронічні запальні захворювання, зокрема хронічний гастрит, хронічний коліт та ін. З іншого боку, злоякісні пухлини, порушуючи структуру і функцію травного апарату, клінічно можуть протікати по типу запальних захворювань окремих органів або системи в чолом. Цю обставину слід враховувати в диференціальної діагностики злоякісних утворень як причини кровотеч з шлунково-кишкового тракту.
У ряді випадків злоякісні утворення важко відрізнити від доброякісних пухлин. Помилка в цьому відношенні іноді може призвести до фатальних наслідків. Доброякісні пухлини, як правило, зустрічаються рідше, ніж злоякісні, вони зазвичай не супроводжуються ознаками інтоксикації і порівняно пізно порушують функцію органів травлення. Тут важливо підкреслити таку обставину, що доброякісні пухлини, особливо поліпи, в значному відсотку випадків малігнізують, що і повинно визначити тактику лікаря по відношенню до цих так званих доброякісних утворень.
Перш ніж приступити до опису особливостей кровотечі при різної локалізації пухлини, вважаємо за необхідне зазначити, що в клінічних проявах хвороби при злоякісних пухлинах немає правил без винятку.
Хоча злоякісні утворення, особливо рак, і зустрічаються переважно в старшому віці, однак описано багато випадків, коли вони були причиною не тільки масивних, але і смертельних кровотеч і в молодому віці. Ці випадки представляють великі діагностичні труднощі.
Слід також мати на увазі, що масивні кровотечі з колапсом іноді можуть бути першими клінічними проявами приховано протікає злоякісної пухлини. Однак далеко не завжди масивна кровотеча свідчить про неоперабельности пухлини навіть у хворих похилого віку (В. І. Стручков і Е. В. Луцевич, 1965).
Раку стравоходу в ранніх стадіях зазвичай не властиві гострі масивні кровотечі, хоча в блювотних масах нерідко буває домішка крові. Основними симптомами є дисфагія, регургітація, біль, схуднення, зміна голосу, іноді кашель. На жаль, ці симптоми, розвиток яких пов`язаний з поширенням процесу на сусідні органи або мегастазірованіем, з`являються досить пізно, що ускладнює раннє розпізнавання хвороби. Багато хворих надходять в клініку, коли успіх операції мало ймовірний або операція вже неможлива. Однак при поширенні злоякісного процесу на великі судини (аорта, легенева артерія і її гілки) і руйнуванні їх стінки можуть спостерігатися масивні кровотечі, нерідко зі смертельним результатом. Те, що кровотечі з пошкодженої аорти або легеневої артерії можуть бути смертельними, немає нічого дивного. Вражає інше, що ці кровотечі, і в цьому причина помилки, іноді тимчасово самостійно стихають і настає період уявного благополуччя. Б. В. Петровський (1950) відносить кровотеча при раку стравоходу до пізніх ускладнень.
Рак шлунка як причина шлунково-кишкових кровотеч із злоякісних пухлин має найбільше значення. На частку шлунка припадає близько 40% всіх захворювань на рак (І. В. Давидовський, 1940). Вище вже говорилося, що ракові кровотечі на відміну від виразкових рідко бувають масивними (Б. С. Розанов, 1960) і, як правило, не представляють безпосередньої загрози для життя хворого, так як в основі кровотечі лежить не аррозія великої судини, а найчастіше розпад і виразка самої пухлини. Найчастіше мають місце кровотечі в просвіт шлунка-блювотні маси зазвичай набувають вигляду кавовій гущі. Зрідка при прориві пухлини кровотеча може відбуватися в вільну черевну порожнину. Іноді кровотечі розвиваються після або в процесі зондування шлунка або рентгенологічного дослідження. У отліченіе від виразкової хвороби у хворих на рак шлунка після припинення дегтеобразного стільця тривало визначається позитивна реакція Грегерсена.
Діагностика раку шлунка на висоті кровотечі може представляти певні труднощі. Однак зазвичай кровоточать великі розпадаються пухлини, а тому (при уважному вивченні анамнезу і проявів хвороби) зазвичай вдається з`ясувати справжню причину кровотечі, незважаючи на відсутність специфічних симптомів, характерних для раку шлунка. Похилий вік, вказівки хворого на падіння ваги, скарги па втрату або збочення апетиту, зниження працездатності, швидку стомлюваність, поява або зміна характеру шлункових розладів і диспептичних явищ - все це дозволяє висловити досить ймовірне припущення про рак шлунка як причини кровотечі. Наявність виразки шлунка не виключає можливості малігнізації. При тому, що промацує пухлини в епігастральній ділянці або метастазів в печінці діагноз стає майже безсумнівним.
Хоча для раку шлунка і не властиві кровотечі з блювотою червоною кров`ю і баріться стільцем, все-таки крововтрати з синдромом гострого недокрів`я іноді зустрічаються. Це спостерігається тоді, коли пухлина розташовується на малій кривизні біля великих судин (С. М. Рисс і Е. С. Рисс, 1968), при кардіальному раку (Б. С. Розанов, 1960). В. Д. Братусь (1955) спостерігав смертельні кровотечі з ракової пухлини у двох порівняно молодих хворих у відносно ранній стадії захворювання при відсутності ознак кахексії.
Тривалий виразковий анамнез, особливо при виразці шлунка, не виключає ракової природи кровотечі, бо в 10-15% виразка шлунка перетворюється в рак. Холмс і Хамптон вважають, що 65% всіх виразок препилорический відділу ускладнюються раком, а Кирилов доводить цей показник до 83% (цит. За Р. І. Шарлай). В. X. Василенко вважає, що кожну виразку шлунка слід розглядати як потенційно злоякісну.
З іншого боку, абсолютно своєрідну клінічну форму представляє первічноязвенний рак шлунка. За даними В. X. Василенко та М. Ю. Мелікова (1964), цій формі раку шлунка притаманний виразковий синдром різного ступеня вираженості, причому рентгенологічно і гастроскопіческі ракові «ніші» не завжди легко відрізнити від дефекту при виразковій хворобі. Діагноз стає безсумнівним лише після гістологічного дослідження. При найменшому сумніві необхідна операція.
Питання про частоту кровотеч при раку шлунка розглядається авторами з різних точок зору. Як причина кровотечі рак шлунка, за нашими даними, був в 6,4% випадків. Серед загиблих від шлунково-кишкових кровотеч рак виявлявся від 4,6 до 15,9% випадків (Ф. І. Пожарський, 1929, і ін.). За даними С. М. Бова (1967), серед хворих з невиразкової кровотечами у 32,3% вони були ракової етіології. У літературі є повідомлення про масивних кровотечах при саркомі шлунка. Клініко-рентгенологічні дані при цьому нагадують рак шлунка.
Рак дванадцятипалої кишки зустрічається надзвичайно рідко (А. В. Мартинов, М. А. Мухорінскій, 1922- В. В. Виноградов, 1962). За даними Огопого (1949), він становить 2% від усіх форм раку кишечника і 0,5% від раків травного тракту. Найчастіше буває так званий вторинний рак, т. Е. Проростання пухлини в дванадцятипалу кишку з сусідніх органів (шлунка, підшлункової залози, жовчовивідних шляхів). Частоту злоякісних новоутворень в дванадцятипалій кишці в порівнянні з іншими органами гепато-панкреатіках-дуоденальної зони добре характеризує табл. 15, складена за матеріалами прозектури 1-й градської лікарні Москви за 1926-1956 рр. (В. В. Виноградов, 1962).

Таблиця 15 Частота раку різних органів панкреато-дуоденальної зони

Клініка раку дванадцятипалої кишки вивчена недостатньо. Безсумнівно, що вона в значній мірі залежить від локалізації пухлини. При ураженні верхньої горизонтальної частини клінічна картина нагадує рак вихідного відділу шлунка. Якщо пухлина розташовується в низхідній частині дванадцятипалої кишки або в області фатерова соска (найбільш часта локалізація), то на перший план виступають симптоми ураження жовчовивідних шляхів (жовтяниця, холангіт, симптом Курвуазьє та ін.). Рак нижньої горизонтальної частини проявляється симптомами дуоденостаза.
Діагностика раку дванадцятипалої кишки при житті надзвичайно праці. Вирішальне значення належить спеціальному рентгенологічного дослідження (штучна гіпотонія дванадцятипалої кишки, подвійне контрастування і т. Д.).
Рак тонкої кишки також зустрічається дуже рідко і складає близько 3-4% всіх раків кишечника. Діагностика пов`язана з великими труднощами. Початкові прояви хвороби дуже невизначені: недокрів`я, схуднення, занепад сил. Пухлина спочатку, як правило, не прощупується. Та й цілеспрямоване рентгенологічне дослідження далеко не завжди розкриває природу страждання. Лише згодом, коли пухлина досягає великих розмірів і обтурирует просвіт кишки, розвиваються ознаки кишкової непрохідності.
Кишкова кровотеча може бути одним з ранніх об`єктивних симптомів хвороби.
Провівши диференційний діагноз, необхідно мати на увазі, що клінічні ознаки раку тонкої кишки дуже схожі з симптомами регіонарного ілеїт і туберкульозу кишки (при раку клубової кишки), а також з пухлинами шлунка та дванадцятипалої кишки (при високо розташованому раку тонкої кишки).
Іноді рак тонкої кишки буває важко відрізнити від доброякісних пухлин, особливо, якщо вони дають кровотеча або викликають обтурацію кишки. В процесі диференціального діагнозу слід звернути увагу на відсутність при доброякісних пухлинах насамперед загальних ознак злоякісності. Крім того, доброякісні пухлини значно рідше, ніж злоякісні, супроводжуються розвитком спайок і не проростають в сусідні органи і тканини, в силу чого довго зберігають рухливість, час від часу змінюють свою локалізацію або періодично взагалі стають недоступними пальпації.
Як це не дивно, в рідкісних випадках кровотеча з тонкої кишки може проявитися кривавою блювотою. В. Д. Братусь (1955) повідомив про кривавої блювоти під час розпаду пухлини початкового відділу тонкої кишки.
Масивні кишкові кровотечі ускладнюють перебіг саркоми тонкої кишки. На відміну від раку саркоми спостерігаються в порівняно молодому віці (20-40 років), дають більш швидке зростання і тому їх частіше вдається прощупать- саркоми рідко ведуть до сильного звуження просвіту кишки (стенозу). Більш того, ряд клініцистів звертає увагу на той факт, що при саркомах кишечника замість очікуваного стенозу кишки в місці ураження спостерігається аневризматическое розширення кишкової трубки, що пояснюють раннім ураженням м`язових елементів з втратою еластичності і паралічем (Н. Н. Петров, Н. В. Захаров і ін.). Звичайно, в ряді випадків саркома тонкої кишки може супроводжуватися стенозом і инвагинацией. Нерідко пухлина рано метастазує, зокрема по очеревині, і супроводжується розвитком асциту.
Злоякісні пухлини товстої кишки, особливо рак, зустрічаються значно частіше, ніж пухлини тонкої кишки. Серед злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту рак товстої кишки займає 3-4-е місце (С. С. Вайль, 1938- І. В. Давидовський, 1940 А. Г. Гукасян, 1964) і становить близько 4-15% ракових захворювань травного апарату (І. В. Давидовський, 1940 Б. Л. Бронштейн, 1952, і ін.).
Рак може локалізуватися в будь-якому відділі товстої кишки, що накладає певний відбиток на симптоматику хвороби, але найбільш часто вражаються сліпа і сигмовидна кишки. Вік хворих - 40-60 років. Однак, за даними Інституту онкології АМН, у 16,6% хворих рак спостерігався у віці 20-40 років.
Рак товстої кишки тривалий час протікає без виражених суб`єктивних і об`єктивних ознак. Початкові симптоми дуже невизначені, що ускладнює своєчасне розпізнавання хвороби. До цих симптомів відносяться болю, різного ступеня вираженості явища труднощі кишкової прохідності і кишковий дискомфорт.
Анамнез, прискорена РОЕ і часто важко зрозуміла лихоманка на тлі кишкового дискомфорту дають підставу запідозрити ракову пухлину товстої кишки.
Іноді першим симптомом хвороби є промацування самими хворими або лікарем пухлини. За даними Інституту онкології АМН, до часу вступу в стаціонар пухлина вдається промацати у більшості хворих (82%). Важливу роль в діагностиці раку товстої кишки відіграє контрастне рентгенологічне дослідження, головним чином ирригоскопия.
Рясні кровотечі при раку товстої кишки спостерігаються порівняно рідко: лише в 7% (Б. Л. Бронштейн, 1959). Але в силу особливостей клінічного перебігу масивне кишкова кровотеча може бути першим серйозним ознакою цього захворювання.
Значно частіше спостерігаються приховані кровотечі з пухлини, що розпадається. Невеликі повторні кровотечі у хворих на рак товстої кишки часто призводять до вираженого недокрів`я, яке стає першим і провідним симптомом хвороби (анемічна форма раку товстої кишки). Характер домішки крові до калу залежить від локалізації пухлини. При кровотечі з пухлини сигмоподібної і прямої кишок до оформленої калу зазвичай домішується неизмененная кров, а при ураженні проксимальних відділів кров зазвичай змішана з неоформленими каловими масами, які беруть бурий колір (Б. Л. Бронштейн, 1952).
Саркоми товстої кишки зустрічаються рідко (від 1 до 3% серед пухлин товстої кишки). Діагноз дуже важкий. Думка про саркомі повинна виникнути при наявності постійно зростаючою, мало болючою, горбистої пухлини, що не викликає стенозу, особливо у молодих людей. Кишкові кровотечі при саркомі товстої кишки бувають рідко.
Рак прямої кишки. У практичній роботі лікаря рак прямої кишки зустрічається частіше, ніж в інших відділах кишечника.
За частотою рак прямої кишки займає серед злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту третє місце після раку шлунка і стравоходу.
Симптоматология раку прямої кишки залежить від локалізації, величини і морфологічних особливостей пухлини. Найчастіше рак локалізується в ампулі, потім у верхньому її відділі і рідше в задньому проході.
Кровотеча - досить постійна ознака раку прямої кишки. При раку ампули або верхнього відділу кишки кровотеча є одним з ранніх симптомів хвороби. Зазвичай кров виділяється у вигляді прожилок або смужок на поверхні фекалій. Як правило, раку прямої кишки не властиві профузні кровотечі. Але описані випадки масивних кровотеч з колапсом (А. Г. Гукасян, 1964).
При локалізації раку в задньому проході відзначаються виділення свіжої крові, болю під час дефекації і в залежності від ступеня ураження сфінктера-затримка або нетримання калу. Розвиток запального процесу в прямій кишці, що спостерігається дуже часто (у 70-90% хворих), обумовлює виділення гною разом з кров`ю і слизом. Внаслідок поширення ракової пухлини на сусідні органи з`являються дизуричні розлади, болі в крижах, утворюються свищі тощо.
Поряд з урахуванням клінічних ознак хвороби велике діагностичне значення мають пальцеве, ректороманоскопічного і рентгенологічне дослідження прямої кишки. Здавалося б, пряма кишка досить доступна для дослідження і, тим не менш, рання діагностика раку прямої кишки не стоїть на належній висоті.
Рак прямої кишки нерідко приймають за геморой. Необхідно мати на увазі, що наявність гемороїдальних вузлів не виключає розвитку раку, бо рак може бути однією з причин порушення кровообігу в прямій кишці і розвитку геморою. Іноді рак прямої кишки важко відрізнити від загострень її хронічних запальних захворювань (хронічна дизентерія, амебіаз, хронічний проктит). Знову-таки слід мати на увазі, що хронічні захворювання прямої кишки і доброякісні пухлини (поліпи) часто передують розвитку раку прямої кишки.
Причиною кровотечі з прямої кишки і заднього проходу можуть бути саркоми, особливо розпадаються лейоміосаркоми і меланобластоми.
Як зазначалося вище, причиною кровотеч при злоякісних утвореннях є або розпад пухлини, або аррозія судин. Однак слід мати на увазі й інші причини кровотеч, обумовлені насамперед порушеннями в системі згортання і антісвертивающей системах, що призводить, з одного боку, до розвитку тромбоемболічних процесів, а з іншого, - геморагічного діатезу.
Розвиток геморагічного діатезу при злоякісних процесах може бути пов`язано з порушеннями тромбоцитарного компонента (пригнічення тромбоцітопоеза, поява антитромбоцитарних автоантитіл), з пригніченням протромбінообразовательной функції печінки або вироблення фібриногену, з підвищенням активності фібринолітичної системи. За спостереженнями А. Г. Караванова і М. А. Уманського (1966), особливо сильно збільшується фібринолітична активність після оперативних втручань, коли в потік крові рясно надходять продукти розпаду пухлини, профібринолізину і тканинні активатори фібринолізу.