Виразкова хвороба - патологія гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Найбільш частою причиною гострих шлункових і дуоденальних кровотеч є виразкова хвороба. У дорентгеновскую еру кровотеча поряд з болями і блювотою вважалося одним з основних ознак виразки шлунка. Зараз кровотеча розглядається як ускладнення виразкової хвороби, а не як її патогномонічний симптом. Тому численні дані старих авторів про частоту кровотеч при виразковій хворобі в 50-70 і більше відсотках випадків представляються зараз явно завищеними. Більшість авторів вказує, що на частку виразкової хвороби падає 60-80% всіх кровотеч з травного тракту (Б. С. Розанов, 1960 В. Д. Братусь, 1955, Henning і Baumann, 1956, і ін.). За нашими спостереженнями, цей відсоток дорівнює 56,6. З цих даних випливає вельми важливий в практичному відношенні висновок: при раптово настала кривавої блювоти або появі дегтеобразного стільця слід перш за все подумати про виразкової хвороби.
Кровотеча є досить частим ускладненням виразкової хвороби. За даними О. С. Бадилькеса (1956), кровотеча спостерігається у 10-15% хворих. Однак в літературі наводяться статистичні дані, далеко відхиляються від наведених в ту або іншу сторону, що, можливо, є вираженням особливостей клінічного перебігу хвороби, властивого різним народам, віковими групами та життєвих ситуацій. Різниця у відсотках обумовлюється, по-видимому, ще й тим, що одні автори враховують як ускладнень тільки масивні кровотечі, а інші - і менш виражені. Свого часу С. П. Федоров (1928) відзначав, що приховані кровотечі при виразці спостерігаються не менш ніж в 50-60%, в той час як «великі кровотечі набагато рідше, але зате вони і небезпечніше».
Наведемо ряд статистичних даних про частоту кровотеч при виразковій хворобі. Так, Boiler (Австрія, 1959) зазначив кровотечі у 2,13% хворих, а Раграгееп (Венесуела) при виразці шлунка - у 50%, а при дуоденальної виразці - у 33,3% хворих, Kirsner і Palmer (1960) це ускладнення спостерігали у 25% хворих, Kalk (1931) при виразці шлунка - у 47%, а при виразці дванадцятипалої кишки - у 27% хворих. Т. Ташева при виразці шлунка зазначив кровотеча у 19%, а при дуоденальної виразці - у 10% хворих. І. Флекель (1958) при дуоденальної виразці спостерігав кровотечі у 12% хворих, М. Атанасов (1961) -у 19,5%. У практиці лікаря кровотечі з дуоденальних виразок зустрічаються значно частіше, ніж кровотечі з виразок шлунка, хоча виразка шлунка ускладнюється кровотечею частіше, ніж виразка дванадцятипалої кишки. Це пов`язано з тим, що в даний час локалізація виразок у дванадцятипалій кишці зустрічається значно частіше, ніж в шлунку. За нашими даними, отриманими спільно з співробітниками П. І. Шилова, на 2036 хворих на виразкову хворобу у молодих осіб дуоденальная локалізація відзначена тисячі сімсот сорок одна раз, а локалізація виразок в шлунку тільки 295 разів. В середньому по всій групі кровотечі відзначені в 3,5% випадків, при цьому у хворих на виразку шлунка кровотечі зустрічалися частіше (6,1%), ніж у хворих на виразку дванадцятипалої кишки (3,1%). Серед 625 хворих різних вікових груп, які надійшли в наш стаціонар з шлунково-кишковою кровотечею, хворих на виразку шлунка було 120, а виразкою дванадцятипалої кишки - 236. У 8 хворих одночасно була виразка шлунка і виразка дванадцятипалої кишки.
За нашими даними, найбільш частим ускладненням серед хворих молодого віку при виразці шлунка були перфорація і пенетрація, складові 7з всіх осложненій- далі йде кровотеча. При виразці дванадцятипалої кишки перфорація і кровотеча спостерігалися приблизно однаково часто (відповідно в 11,5 і 9,5% випадків).
Виразкові кровотечі протікають важко. І. М. Флекель зазначає, що зазнали краху, на жаль, уявлення древніх авторів про те, що навіть рясні шлунково-дуоденальні кровотечі виразкового походження становлять лише незначну небезпеку для життя. За даними різних авторів, частота смертних випадків обчислюється від 1-7 (Н. А. Кипшидзе, 1947- Р. А. Лурія, 1935- А. Я. Петрова, 1957) до 12-25% (Ю. Ю. Джанелідзе, 1954- Б. С. Розанов, 1960 Finsterer, 1943, і ін.). Хірурги, на відміну від терапевтів, які проводять тільки консервативну терапію, зазвичай дають більш високий відсоток летальності, що, безсумнівно, пов`язане зі спостереженнями важчих випадків. Звичайно, далеко не всіх хворих з виразковими кровотечами слід оперувати, але безсумнівно одне, що всі ці хворі повинні в гострому періоді перебувати в хірургічному відділенні, де при необхідності може бути своєчасно надано кваліфіковану хірургічну допомогу.
Кровотеча порівняно рідко буває першим проявом виразкової хвороби, хоча, за даними ряду авторів, частота подібного варіанту розвитку хвороби обчислюється 10-25% (X. Браілскі, 1964- В. Д. Братусь, 1955 Bockus, 1947).
У більшості випадків кровотеча настає у хворих з досить типовим анамнезом. Адже найбільш масивні, часом небезпечні для життя, кровотечі виникають переважно зі старих омозолелостей і пенетрирующих виразок внаслідок руйнування великих артеріальних стовбурів (Ю. Ю. Джанелідзе, 1954- С. С. Юдін, 1955 Б. С. Розанов, 1960 І. М . Флекель, 1958, і ін.). Особливо рясно кровоточать виразки на задній стінці дванадцятипалої кишки, бо в цьому місці залягають великі артеріальні стовбури.
У деяких хворих відзначається особлива схильність до повторних кровотеч. Так, постбульбарние виразки у осіб старше 50 років, на думку Kirsner і Palmer (1960), мають тенденцію до повторних кровотеч.
Важко погодитися з думкою Lambling (1954), що більше половини кровотеч розвивається протягом першого року захворювання. Масивні кровотечі спостерігаються переважно у осіб старше 40-річного віку (Б. С. Розанов, 1960 І. Іонков і співавт., 1959 X. Браілскі, 1964, і ін.). За нашими даними, більше 70% масивних кровотеч припадає на вік старше 40 років, а тривалість виразкової хвороби більш ніж у половини хворих перевищувала 5 років. За даними
В. А. Самсонова, в 47,1% випадків тривалість захворювання перевищувала 5-10 років.
На думку В. Д. Братусь (1955), ретельно зібраний анамнез у переважної більшості хворих допомагає правильно поставити діагноз. Проте лікарі швидкої і невідкладної допомоги направляють хворих в стаціонар з такими діагнозами, як шлункова кровотеча (зазвичай при блювоті з домішкою крові), кишкова кровотеча (зазвичай при баріться стілець) або шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології.
За нашими даними, 47% з 200 хворих були направлені до стаціонару саме з такими приблизною діагнозами. Уже в приймальному відділенні лікарні відсоток знизився до 28. При обстеженні ж в стаціонарі виявилося, що більшість з цих хворих страждають на виразкову хворобу. Тільки у 5% хворих нам не вдалося виявити ознак, що вказують на ураження гастродуоденальної системи, і кровотеча у них було як би першим проявом хвороби. У переважної ж більшості хворих відзначалися досить типові для ураження шлунка і дванадцятипалої кишки симптоми: диспепсичні розлади, особливо печія, болі (голодні, нічні, пов`язані з прийомом їжі), сезонність загострень та ін. Виразкові кровотечі спостерігаються переважно у чоловіків.
Безпосередня причина кровотечі часто залишається невстановленою. Нерідко кровотечі передує період загострення, і саме кровотеча може розглядатися як подальше прогресування хвороби.
Це припущення підтверджується різними літературними даними, бо з почастішанням рецидивів хвороби зазвичай частішають і випадки кровотечі. У нашій країні виразкова хвороба загострюється переважно навесні і восени. Саме в цей час виразки і кровоточать. Наші дані, представлені в табл. 14, в загальному, не суперечать загальноприйнятій думці. Звертає на себе увагу мала кількість хворих, що надійшли з кровотечею до стаціонару в березні, - місяць, коли в Ленінграді зазвичай стоїть гарна погода.
Таблиця 14
Надходження хворих в стаціонар з виразковою кровотечею по окремих місяцях року

У деяких хворих в якості найближчої причини кровотечі можна відзначити фізичне напруження, психічні травми, вживання деяких лікарських речовин і похибки в харчуванні.
Особливо запеклі кровотечі спостерігаються при так званих постбульбарних виразках, т. Е. Виразках низхідній частині дванадцятипалої кишки і верхнього відділу тонкої кишки (А. В. Єфремов і К. Д. Еріставі, 1969). У практиці лікаря-терапевта вони зустрічаються досить рідко: на їх частку падає 1-4% від усіх дуоденальних виразок. З огляду на особливу схильності до кровотечі (в 2-3 рази частіше, ніж з виразок цибулини) цих хворих частіше спостерігають хірурги. За хірургічним статистикам частота після цибулинних виразок коливається від 5 до 20% до всього числа дуоденальних виразок. Патогенез постбульбарних виразок ще недостатньо вивчений, але, мабуть, він не однаковий в різних випадках. Постбульбарние виразки спостерігаються переважно у чоловіків. Факторами є також наявність аномалій розвитку органів гепатопанкреатіко-дуоденальної зони (duodenum mobile, дивертикули та ін.). Вирішальне значення в діагностиці постубульбарних виразок належить рентгенологічному дослідженню.
В останні роки все частіше стали з`являтися публікації про розвиток виразок при так званому синдромі Zollinger - Ellison. Цей синдром характеризується тріадою симптомів:

1. незагойна, часто рецидивуюча навіть після хірургічного лікування, виразка зі своєрідною локалізацією (верхня частина тонкої кишки, низхідна або нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, іноді одночасно виразка розвивається і в шлунку);
2. шлункова гіперсекреція незвичайних за обсягом розмірів (кілька літрів за добу) з високою концентрацією вільної соляної кислоти;
3. аденома «не в-клітин» острівців Лангерганса підшлункової залози.

Цей синдром зараз описаний і при локалізації аденом в інших ендокринних органах (кора надниркових залоз, околощітовідние залози, гіпофіз). Таким чином, в основі патогенезу хвороби лежать гормональні розлади. До речі, з аденоми підшлункової залози виділено гастріноподобное речовина.
До особливих форм виразкової хвороби відносяться і так звані гігантські виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Діаметр цих виразок досягає 3 см і більше. При цих виразках, розташованих зазвичай на малій кривизні шлунка і в цибулині дванадцятипалої кишки, поряд з симптомами, властивими виразкової хвороби взагалі, відзначаються схильність до втрати ваги, аж до розвитку кахексії, і гіпоальбумінемія. Нерідко бувають масивні кровотечі і перфорації. Гігантські виразки важко відрізнити від раку шлунка. Вирішальне значення в діагностиці мають ексфоліативна цітодіагностіка і гістологічне дослідження (прицільна біопсія). У важких для діагностики випадках показана пробна лапаротомія.
Іноді причиною масивної кровотечі може бути і хронічна виразка стравоходу. Щодо етіології і патогенезу цієї виразки відоме не більше, ніж про виразку шлунка. Багато хто вважає її пептичної і пов`язують із закиданням у стравохід кислого вмісту шлунка. У 3-8% випадків виразки стравоходу поєднуються з виразками шлунка і дванадцятипалої кишки (Roessler, 1935). Зазвичай хворі скаржаться на утруднення проходження їжі в нижньому відділі стравоходу і болю в епігастральній ділянці, то пов`язані з прийомом їжі, то голодні, заспокійливі після прийому соди. Вирішальне значення в діагностиці належить рентгенологічному ісследованію- езофагоскопія допомагає мало.
Виразки анастомозів теж слід враховувати як можливі джерела профузний кровотеч. За міжнародною статистикою, зібраною В. Я. Маянцев (1939), пептичні виразки після резекції шлунка розвиваються в 0,7%. За статистикою інших авторів, цей відсоток набагато вищий і досягає від 3-6 (Allen, Benedict, 1933) до 70-75 (Kalk, 1928- Makkas, Marangos, 1936). Іноді розвивається кілька пептичних виразок одночасно.
Серйозну небезпеку для життя хворого є поєднанням двох важких ускладнень виразкової хвороби - кровотечі і перфорації. На щастя, це поєднання ускладнень зустрічається порівняно рідко. За зведеними даними Н. В. Бобрової (1960 р на 1 393 виразкових кровотечі) і А. П. Лебедєва (1961 р на 6277 перфоративного виразок), поєднання кровотечі з перфорацією зустрічається в 3% випадків. Однак, за даними деяких авторів, поєднання обох ускладнень іноді досягає 12% і більше (А. І. Кожевников, 1943, і ін.).
Комбінація зазначених ускладнень в більшості випадків створює великі діагностичні труднощі і розпізнається, на жаль, часто лише на секції (І. І. Неймарк, 1958). За даними І. І. Неймарк (1958), у 12 з 19 хворих одне з двох ускладнень виразки не було клінічно розпізнано. У літературі наводяться випадки, коли хворі оперуються з приводу одного ускладнення, зокрема повторного масивної кровотечі, а під час операції виявляється і друге - перфорація.
Поєднання кровотечі з перфорацією протікає досить важко і дає високий відсоток летальності. На високу летальність при цьому поєднанні ускладнень звертає увагу І. І. Неймарк (1958): з 649 хворих проривна виразка поєднувалася з кровотечею у 19- все хворі померли. За даними Н. В. Бобрової (1960), помирає понад 2/3 хворих. За зведеними даними В. А. Самсонова, летальність досягає 57,5%.
Поєднання перфорації і кровотечі спостерігається переважно у хворих, які тривалий час хворіють, з серйозними супутніми захворюваннями, з ослабленою опірністю. Виразки при цьому зазвичай розташовуються в шлунку, бувають каллезних або пенетрують, погано піддаються консервативному лікуванню. В анамнезі у цих хворих відзначаються кровотечі і оперативні втручання з приводу виразкової хвороби (ушивання).
Найбільш часто зустрічається поєднання прориву з кровотечею з однієї і тієї ж виразки. Однак описані випадки, коли спостерігається прорив однієї виразки і кровотеча з іншої (І. І. Неймарк, 1958 Е. В. Луцевич, 1963 і ін.).
В. В. Машин (1958) спостерігав множинні виразки шлунка, що ускладнилися пенетрацией, перфорацією і кровотечею.
Зазвичай кровотеча передує (приблизно в 75% випадків) або розвивається на тлі перфорації. Порівняно рідко кровотеча виникає після перфорації. У прогностичному відношенні ці випадки є найбільш несприятливими, бо кровотеча виникає в умовах наявного перитоніту (Е. В. Луцевич, 1963). Якщо кровотеча виникає на тлі вираженої картини прориву, особливо при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці, то воно легко може бути переглянуто. У той же час, коли перфорація передує кровотечі, то весь симптомокомплекс прориву в вільну черевну порожнину виявляється в більшості випадків типовим.
Якщо ж кровотеча з виразки передує прориву, а ця послідовність у розвитку ускладнень спостерігається найбільш часто, то картина перфорації може виявитися стертою в силу зниження реактивності організму, обумовленого гострою крововтратою. На тлі важкого загального стану, пов`язаного з масивною кровотечею, симптоми приєдналася перфорації бувають виражені слабо і можуть виявитися непоміченими.
За Мондора, клінічна картина перфорації на тлі кровотечі з виразки часто складається із симптомів важкого шоку, падіння температури, різкого почастішання пульсу, припинення колишньої до перфорації кривавої блювоти, здуття живота і пневмоперитонеума, при відсутності вираженої місцевої хворобливості. Тільки уважне спостереження за хворим і ретельний аналіз стану хворого і динаміки розвитку хворобливого процесу допомагають виявити ознаки настала перфорації: раптове погіршення загального стану, поява або посилення болю в черевній порожнині і своєрідне вираз обличчя (почуття страху і занепокоєння). Особливо уважно слід ставитися до скарг хворих на болі в черевній порожнині. М. Т. Фрідман і Н. Д. Чортова (1960) вважають, що будь-яке посилення болю при кровоточить виразці повинно насторожити лікаря таких хворих слід брати під особливий нагляд. Особливо слід бути насторожі у випадках, коли кровотеча повторюється, а болю не вщухають.
Болі при перфорації виразки на тлі кровотечі можуть бути невизначеного характеру і мають різну локалізацію. Звичайно, в ряді випадків можуть з`явитися і типові для перфорації болю і ознаки: кинджальний біль, напруження передньої черевної стінки, живіт не бере участі в акті дихання тощо.
Відповідно до даних І. І. Неймарк (1958) можна виділити ряд варіантів поєднання прориву і кровотечі. Кожному варіанту властиві особливості клінічного перебігу:

1. Профузні кровотеча і перфорація наступають одночасно або виникають одне за іншим протягом короткого проміжку часу. Діагностика подібного поєднання важка. Основними симптомами, що вказують на перфорацію при кровотечі, є існуючий або раптово посилюється больовий синдром і наявність в черевній порожнині вільного газу.
2. Перфорація настає після профузного кровотечі. Цей варіант в розвитку ускладнень зустрічається найбільш часто. Перфорація після кровотечі настає в період від кількох діб до двох тижнів. Нерідко перфорація відбувається в стаціонарі. Симптоми перфорації часто виявляються досить вираженими.
3. Профузні кровотеча настає через кілька годин після зашивання перфоративної виразки. Це ускладнення розпізнається з великими труднощами, бо симптоми його маскуються клінічною картиною недавно перенесеної перфорації і самого оперативного втручання.
4. Профузное шлункова кровотеча настає через кілька днів після зашивання проривної виразки. Кровотеча в цих випадках досить легко розпізнається.

Таким чином, поєднання перфорації та кровотечі є досить важким ускладненням виразкової хвороби. Клінічні ознаки ускладнень часто виявляються атиповими, що ускладнює своєчасне їх розпізнавання. Лікування ж в цих випадках має бути тільки оперативним і гранично раннім за термінами.