Питання тактики - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

глава IV
Деякі питання ТАКТИКИ ПРИ СИНДРОМІ «ГОСТРОГО ЖИВОТА»
І ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧАХ
Ми не ставили перед собою мету висвітлювати організаційні питання, однак наш досвід дозволяє нам стверджувати, що найбільш раціональна допомога хворим з клінічною картиною «гострого живота» і гастродуоденальними кровотечами може бути надана тільки в великих спеціалізованих центрах у складі багатопрофільних лікарень. При сучасному стані медицини неможливо собі уявити, щоб один лікар-терапевт або хірург широкого профілю зміг забезпечити висококваліфіковану допомогу хворим, що страждають різними захворюваннями. Тільки у великих багатопрофільних лікарнях можна забезпечити цілодобове чергування бригади лікарів терапевта, хірурга, гінеколога, а також рентгентехніка і лаборанта, що дає можливість не тільки провести ретельне фізичне обстеження хворого, але і виконати необхідний мінімум спеціальних методів дослідження, як рентгеноскопію і рентгенографію, ЕКГ, клінічне дослідження крові, а також ряд біохімічних досліджень крові та сечі (цукор, залишковий азот, діастаза, протромбін, час згортання крові, тромбоцити, білірубін), часом необхідних для встановлення правильного діагнозу.
Кожен діагноз в кінцевому підсумку є диференціальним діагнозом, т. Е. Зважуванням кожного окремого симптому, оцінкою і диференціюванням його. Правильно сформульований діагноз є синтезом вміло зібраного анамнезу, послідовного всебічного клінічного і лабораторно-інструментального обстеження хворого, правильної оцінки отриманих даних, підсумком клінічного мислення лікаря. Особливо відповідальною є диференціальна діагностика захворювань, що протікають з синдромом «гострого живота» або шлунково-кишковими кровотечами. Однак саме в цьому розділі патології, що є так званої прикордонної областю внутрішньої медицини та хірургії, діагностичні помилки відбуваються досить часто. Так, наприклад, Н. І. Бганцев (1958) виявив Морфологічно незмінені відростки у 143 з 334 хворих, оперованих з приводу гострого апендициту.
Певний інтерес представляють спроби різних авторів виділити основні причини діагностичних помилок. Ще І. І. Греков, виступаючи на I Всеукраїнському з`їзді хірургів, розрізняв мимовільні помилки, залежні як від якості хвороби, так і недосконалості наших знань і помилки від недотримання правил клінічного дослідження хворого. Р. Хегглин (1965) вказує на наступні фактори, найчастіше дають привід до помилкових діагнозів: а) незнаніе- б) недостатнє обстеження хворих та в) помилки в судженні (недостатнє конструктивне мислення, установка на безпомилковість свого діагнозу, упередженість думки, нелогічність висновків , схильність до песимізму або зайвий оптимізм та ін.).
На думку І. В. Давидовського (1941), слід розрізняти суб`єктивні і об`єктивні причини діагностичних помилок.
В першу групу він включив такі фактори, як неповноцінне обстеження, недолік знань, легкість сужденій- до другої групи (об`єктивних) причин - недосконалість наших знань, зайву спеціалізацію і труднощі дослідження.
С. С. Вайль (1961) до числа найбільш важливих причин діагностичних помилок відносить: 1) поганий збирання анамнезу і не цілком продумане використання анамнестичних даних-2) недостатнє використання лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів дослідження, неправильне використання їх результатів, недостатньо критичне ставлення клініцистів до цих заключеніям- 3) дефекти організації консультацій з іншими фахівцями-4) тривалий безсимптомний перебіг захворювань-5) важкий стан хворих, що утрудняє обстеження їх-6) рідкість захворювання або атиповий перебіг його-7) неповноцінне узагальнення і синтез даних анамнезу, симптомів хвороби і результатів обстеження хворих-невміння використовувати всі ці дані стосовно особливостей перебігу хвороби.

Однією з причин діагностичних помилок є те, що лікарі, фіксуючи свою увагу на місцевих симптомах з боку живота, недооцінюють загальну симптоматологію і забувають про те, що так звані місцеві симптоми можуть бути проявом якого-небудь загального захворювання. Щоб уникнути подібних помилкових діагнозів, лікар повинен ретельно збирати анамнез, повноцінно дослідити стан всіх органів, широко використовувати лабораторні, інструментальні та рентгенологічні методи дослідження.
Істотну роль в діагностиці грає уважне ставлення до кожної скарзі хворого і повний, методично правильно зібраний анамнез. Ігнорування цього правила часто є джерелом різних діагностичних помилок. Безсумнівно, що треба не тільки вміло вислухати розповідь хворого, але і майстерно опитати його.
При збиранні анамнезу необхідно уточнювати характер початку захворювання, звертати увагу на послідовність появи нових симптомів і перевіряти відповідність анамнестичних даних і результатів обстеження хворого. Особливу увагу треба приділяти послідовності розвитку таких грізних симптомів, як болі в області живота, блювота і шлунково-кишкові кровотечі. Збираючи анамнез, лікар повинен з`ясувати професію хворого, встановити, чи не було контакту з будь-якими шкідливими чинниками зовнішнього середовища (промислові і побутові інтоксикації, контакт з інфекційними хворими), а також уточнити раніше перенесені захворювання. Якщо ж з огляду на тяжкий стан хворого анамнез зібрати неможливо, великого значення набувають відомості з тих медичних установ, під наглядом яких перебував даний хворий.
Так, наприклад, вказівки в анамнезі на напади стенокардії у хворих на атеросклероз і гіпертонічну хворобу або напади печінкової коліки мають цінність в диференціальної діагностики абдомінальної форми інфаркту міокарда та гострого холециститу. Або інший приклад: в діагностиці свинцевої коліки велике значення мають вказівки хворого на контакт зі свинцем в виробничих або побутових умовах. Відомо, що деяких захворювань властивий продромальний період (інфекції, оперізуючий лишай), а інші захворювання виникають незабаром після прийому недоброякісної їжі (харчова інтоксикація).
Ф. Г. Углов (1959) вказує, що при захворюваннях органів грудної клітини патологічні явища починаються з різких болів (стенокардія, інфаркт міокарда) або з високої температури тіла і ознобу (пневмонія), в той час як при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини абдомінальний синдром найчастіше починається без ознобу, високої температури тіла і притому більш поступово (виняток становить проривна виразка шлунка).
Аналіз великого числа спостережень переконав нас у тому, що лікарі поліклінік і швидкої допомоги нерідко направляють хворих в стаціонарні лікувальні заклади з діагнозом «гострий живіт», не проводячи диференціальної діагностики між терапевтичними і хірургічними захворюваннями, що протікають з абдомінальним синдромом. У багатьох випадках не робиться спроба діагностувати ті захворювання (проривна виразка шлунка, гострий холецистит і ін.), Які є причиною розвитку клінічної картини гострого живота. Мабуть, це пояснюється тим, що лікарі погано збирають анамнез і не проводять повного обстеження хворих, вважаючи, що діагноз «гострий живіт» достатній для обгрунтування направлення хворого в стаціонар. Та ж картина спостерігається і в розпізнаванні шлунково-кишкових кровотеч.
На превеликий жаль, діагностичні помилки подібного роду часто роблять і хірурги, оглядають хворих в приймальних відділеннях лікарень. Щоб уникнути цього все хірурги повинні знати симптоматологію захворювань нервової системи, внутрішніх органів і інфекційних хвороб, що можуть симулювати гострі хірургічні захворювання черевної порожнини, а також постійно пам`ятати про те, що обстеження хворих повинно бути у всебічному та систематичному. Детальний і неквапливий обстеження хворих включає в себе огляд шкіри, видимих слизових, грудної клітки, живота, дослідження пульсу та артеріального тиску, перкусію і аускультацію серця і легенів, детальне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація) органів черевної порожнини, а також дослідження нервової системи ( зіниці, менінгеальні симптоми, обсяг рухів і тонус м`язів кінцівок, сухожильні і черевні рефлекси і ін.).
Саме повноцінне дослідження стану всіх фізіологічних систем, а не тільки огляд живота, дає можливість уникнути діагностичних помилок. Так, наприклад, ціаноз губ, рум`янець на щоці, часте дихання з роздуванням крил носа характерні для крупозної пневмоніі- різні шкірні висипанія- для черевного тифу, оперізуючого лишаю, порфириновой хвороби та ін. Важко переоцінити діагностичне значення картини мови при інфекційних захворюваннях і перитоніті. Дані перкусії та аускультації легких дають можливість виключити або підтвердити діагноз пневмонії або плевриту, що є причиною абдомінального синдрому. Характерне положення хворого (закинута назад і пішла в подушку голова, зігнуті коліна) і менінгеальні симптоми дозволяють подумати про менінгіті, а симптоми нейросифілісу (нерівномірні вузькі зіниці, симптом Аргайл - Робертсона і ін.) Діагностувати табетических кризи.
Певну роль в диференціальної діагностики грає правильна оцінка так званих «місцевих» симптомів при «гострому животі»: характер болів, локалізація і іррадіація їх. Наприклад, Ф. Г. Углов (1959) вказує, що для торакоабдомінальної синдрому характерні тупі розлиті болі з переважною локалізацією в нижній частині грудної клітини та верхніх відділах живота-шкіра і м`язи живота більш чутливі до пальпації, ніж при абдомінальному синдромі, а глибоке тиск черевної стінки не посилює болю. Зазвичай при торакоабдоминальном синдромі симптом Щоткіна - Блюмберга менш виражений у порівнянні з різким напругою черевної стінки. Місцезнаходження найбільшої хворобливості є показником ураження того чи іншого органу, що знаходиться в цій області. При захворюваннях того чи іншого внутрішнього органу відзначаються зони гиперальгезии ділянок шкіри і м`язів, які пов`язані з тим чутливим центром спинного мозку, що і хворий орган.
Однією з причин діагностичних помилок є невикористання лікарем всіх методів діагностики, в тому числі лабораторних та інструментальних методів досліджень. У ряді випадків вони мають вирішальне значення в диференціальної діагностики терапевтичних та хірургічних захворювань. Наприклад, рентгенологічне дослідження дозволяє діагностувати центральну пневмонію, що не визначається звичайними клінічними методами, а електрокардіографія - інфаркт міокарда. Відома діагностична цінність таких серологічних реакцій, як реакції Відаля і Вейль - Фелікса при черевному і висипному тифі, або дослідження крові на плазмодій малярії та ін.
Однак оцінка результатів цих додаткових методів дослідження вимагає певної обережності, і вирішальна роль у визначенні діагнозу належить клінічними проявами захворювання. Наприклад, електрокардіографічне прояви коронарної недостатності з вогнищевими змінами серцевого м`яза реєструються не тільки при інфаркті міокарда, але можуть бути рефлекторно обумовлені такими захворюваннями, як гострий холецистит або гострий панкреатит. Іншим прикладом є альбумінурія та гематурія, які виявляються не тільки при захворюваннях нирок, але і при ретроцекальном апендициті, гострому панкреатит та кишкову непрохідність.
Однією з причин діагностичних помилок є захоплення складними лабораторно-інструментальними методами дослідження і ігнорування звичайних методів клінічного дослідження хворих. І. І. Греков в своїй доповіді на I Всеукраїнському з`їзді хірургів говорив: «Не можна перегинати палку- треба щоб клініка і лабораторія йшли поруч, розвиваючись не на шкоду, а на користь один одному - тоді буде гармонія, а ми будемо мати науково збройних і в той же час майстерних клініцистів ».
Дані лабораторно-інструментальних досліджень повинні завжди зіставлятися з клінікою захворювання і не протиставлятися їй. Звичайно, обсяг лабораторно-інструментальних досліджень повинен визначатися в кожному конкретному випадку чітко продуманим планом дослідження. Саме цілеспрямовано проведене дослідження може зіграти вирішальну роль в постановці діагнозу, як наприклад, рентгенологічне дослідження при захворюваннях легенів, дослідження тромбоцитів при хворобі Верльгофа, діастази при гострих панкреатитах або залишкового азоту при уремії.
Аналіз випадків діагностичних помилок переконує нас в тому, що іноді причинами їх є неповне використання можливостей лабораторних методів досліджень. Навряд чи можна обмежуватися тільки підрахунком кількості лейкоцитів і визначенням РОЕ без аналізу складу червоної крові і лейкоцитарної формули у хворих з клінічною картиною «гострого живота», так само, як у випадках з неясною природою шлунково-кишкових кровотеч слід проводити докладне дослідження всіх показників системи згортання і антісвертивающей системи крові. Нарешті, велике діагностичне значення мають повторні лабораторні дослідження, що дають можливість судити про динаміку патологічного процесу.
Завершальним етапом лікарських дій є вдумлива оцінка отриманих даних, ретельно проведена диференційна діагностика і логічне діагностичний висновок. Необхідними умовами для складного процесу клінічного мислення лікаря служать знання провідних симптомів і синдромів різних захворювань, наявність певних клінічних навичок, достатню увагу і поглиблене обстеження хворих.
Серед різних причин, що сприяють неправильної діагностики, заслуговують на увагу наступні:

1. Неуважність лікаря.
2. Невикористання всіх методів дослідження.
3. Недостатнє врахування і аналіз всіх симптомів.
4. Неправильне пояснення отриманих даних дослідження.
5. Неповно, за стандартом проведена диференційна діагностика.
6. Упереджена думка лікаря.

Однак досить часто становище навіть досвідченого лікаря є дуже складним. Великі діагностичні труднощі виникають при атиповим перебігом ряду захворювань (абдомінальна форма інфаркту міокарда, ретроцекально апендицит, шлунково-кишкові кровотечі при інфаркті міокарда) або при наявності двох і більше захворювань (інфаркт міокарда і виразка шлунка або хронічна недостатність кровообігу і апендицит). Особливо підступно протікають гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини у осіб похилого віку. Перебіг гострого апендициту або гострого холециститу у них характеризується стертою клінічною картиною, недостатньо вираженими місцевими і загальними симптомами захворювання (К. І. Мишкін і Л. І. скатіна, 1961- Е. І. Димнікова, 1962, і ін.).
У ряді випадків виникають діагностичні труднощі в зв`язку з ненормальним становищем ураженого органу (атиповий розташування червоподібного відростка) або коли в болісний процес одночасно залучаються кілька, зазвичай розташованих поруч, органів. Так, наприклад, запально змінений червоподібний відросток, розташований в тазу, може симулювати клініку гінекологічних захворювань або ураження сечовивідних шляхів. Відомо, що часто при жовчнокам`яній хворобі відзначається патологія з боку підшлункової залози. Іноді діагностичні помилки виникають через близьке сусідство ряду органів, коли нелегко встановити, який із суміжних органів вражений болючим процесом.
Особливо складною і відповідальною є тактика хірурга і терапевта в неясних випадках «гострого живота» і шлунково-кишкових кровотеч. Як уже зазначалося, різні терапевтичні захворювання можуть симулювати клінічну картину «гострого живота». Однак при певних обставинах ці ж захворювання можуть викликати різні важкі ускладнення, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. Наприклад, вузликовий періартеріїт може викликати функціональні порушення з боку шлунково-кишкового тракту або стати причиною утворення виразок з наступною перфорацією їх в черевну порожнину. Або інший приклад: глисти досить часто симулюють клініку тих чи інших хірургічних захворювань органів черевної порожнини, в той же час вони ж можуть бути причиною обтураційній кишкової непрохідності. З іншого боку, деякі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини (панкреатит) нерідко спочатку протікають під маскою захворювань системи кровообігу.
Нам видається, що тактику лікаря при диференціальної діагностики синдрому «гострого живота» можна коротко сформулювати словами Г. Мондора (1939): «Якщо лікар викликається до хворого, у якого є болі в животі, або блювота, або лихоманка., То він повинен переконатися в тому: 1) що у хворого є місцеве пораженіе- 2) що воно локалізується саме в черевній полості- 3) що тільки хірургічне втручання може дати надійні результати ».
У випадках з нечітко картиною «гострого живота», особливо якщо він зупинився абдомінального синдрому залишаються нез`ясованими, вичікувальна тактика цілком виправдана. Однак в цій ситуації для виключення гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини доцільно використовувати метод діагностичної абдомінальної пункції. Наявність ексудату в черевній порожнині, встановлене за допомогою цього методу, диктує необхідність лапаротомії. Хворий повинен бути підданий повторному всебічного обстеження, в тому числі за допомогою додаткових лабораторно-інструментальних методів дослідження. Повторний огляд хворих і подальше спостереження за ними повинні здійснюватися спільно хірургом і терапевтом з залученням в міру необхідності лікарів інших спеціальностей (гінеколог, невропатолог, інфекціоніст).
Хочеться підкреслити, з нашої точки зору, важлива обставина, що формою залучення інших фахівців повинна бути не листування між консультантами в історіях хвороби, а спільне обстеження з подальшим обговоренням діагнозу і лікарської тактики. У процесі подальшого спостереження за хворим, по-перше, з`являється можливість уточнити в анамнезі обставини, що передували розвитку захворювання, і провести ряд додаткових досліджень і, по-друге, простежити в динаміці розвиток патологічного процесу. Разом з тим не слід вичікувати появи всіх симптомів, характерних для тих чи інших захворювань, а необхідно правильно оцінити провідні ознаки хвороби, які можуть зіграти вирішальну роль в правильній діагностиці. Мабуть, тут доречно згадати старе правило, з якого випливає, що «симптоми повинні не підраховувати, а зважується». Всі хворі з неясною клінічною картиною «гострого живота», так само як і шлунково-кишковими кровотечами, повинні перебувати в хірургічних відділеннях, де завжди буде можливо вдатися до екстреного хірургічного втручання.
Це призводить до необхідності окремо обговорити питання про показання до консервативного та хірургічного лікування шлунково-кишкових кровотеч. Лікування будь-якого захворювання має будуватися на патогенетичної основі. Це положення залишається непорушним і для захворювань, що проявляються кровотечами з шлунково-кишкового тракту, особливо для тих, які розвиваються в зв`язку з порушеннями певних компонентів, що беруть участь в процесах фізіологічного гемостазу. У цих випадках заповнення відсутніх факторів або нейтралізація активності надлишкових факторів, наприклад гепарину або гепаріноподобний речовин, є основним принципом лікування.
Консервативне лікування не слід протиставляти хірургічного, воно повинно починатися відразу ж, як тільки буде встановлено сам факт шлунково-кишкової кровотечі, незалежно від того, чи будуть надалі визначені показання до оперативного лікування або можна буде обмежитися консервативними заходами.
Показання до консервативного лікування як основного виду терапії є тоді, коли:

1. причиною кровотечі є геморагічний діатез, васкуліт, атеросклероз та інші захворювання, при яких в зв`язку з механізмом розвитку джерело кровотечі не строго локалізована або не встановлений, а тому операція не може принести користі;
2. кровотеча пов`язано з порушенням фізіологічних механізмів гемостазу і ще більше посилиться під час операції;
3. тяжке основне захворювання, яке послужило причиною кровотечі (неоперабельний рак, важкі форми лейкозів і ін.), не дозволяє сподіватися на ефективність операції;
4. важкий стан хворого обумовлено не стільки крововтратою, скільки інтеркурентнихзахворюваннями (атеросклероз або порок серця з розладом кровообігу, паралічі, кардіопульмональний недостатність, азотемія і ін.);
5. гастродуоденальної кровотеча, що виникло у дітей або осіб до двадцятирічного віку, добре піддається впливу терапевтичних засобів і не загрожує життю хворого;
6. хворий категорично відмовляється від операції.

Терапевтичні заходи при консервативних методах лікування можна розділити на дві групи:
а) пов`язані з місцевим впливом на джерело кровотеченія-
б) пов`язані з впливом на фізіологічну систему гемостазу.
На жаль, такі кошти місцевої зупинки кровотечі, як тромбін, гемостатична і желатиновая губка, тромбопластин, коагулят, віванолл, гемостол, тромбін в поєднанні з фібриногеном, широко застосовуються в хірургічній практиці, ще не знайшли широкого застосування при шлунково-кишкових кровотечах. Спокій, холод на живіт і дієта Мейленграхта - ось, мабуть, і все, що умовно можна вважати факторами місцевого впливу на джерело кровотечі. Правда, за останній час в літературі з`явилися повідомлення про використання тромбіну, гемостатичну губки і біологічного антисептичний тампона при шлункових і стравохідних кровотечах (Н. М. Александров, 1957). Методика місцевого охолодження шлунка з метою зупинки гастродуоденальної кровотечі вперше була застосована в 1958 р Wagensteen. Б. А. Петров з співавт. (1966) рекомендує локальну гіпотермію у тяжкохворих з тривалим періодом кровотечі (від 3 до 10 днів), коли звичайні консервативні методи не є достатньо ефективними. Летальність при цьому, за даними різних авторів, досягає 40-78%. Ф. Н. Ромашов і співавт. (1968) вважають, що локальна гіпотермія шлунка може бути використана у вкрай важких хворих з різким порушенням функцій серця, нирок і печінки. Після зупинки кровотечі і поліпшення загального стану ці хворі мо гут бути оперовані.
До факторів загального впливу на організм і його згортання перш за все відноситься відшкодування обсягу втраченої крові. Перед лікарем при цьому постають два питання: чим заповнити крововтрату і в якому обсязі? Зазначені питання вирішуються в залежності від тяжкості, причини і механізму кровотечі, а також наявності в розпорядженні лікаря лікарських засобів.
Якщо немає протипоказань до введення крові, то крововтрату бажано заповнити переливанням свіжої донорської крові в обсязі «крапля за краплею" або навіть в кілька більшій. Якщо свіжої донорської крові немає, переливають консервовану кров, а при її відсутності використовують кровозамінники, особливо нативную плазму, лактатная плазму та ін.
Пряме переливання свіжої цільної крові і вливання нативної плазми є кращими засобами лікування шлунково-кишкових кровотеч. У свіжої крові і нативної плазмі знаходяться всі фактори згортання крові.
У консервованої крові активність багатьох факторів (I, V і VIII) помітно знижується, що слід враховувати при її застосуванні. На думку А. Г. Караванова і М. А. Уманського (1966), доцільність застосування консервованої крові понад 10 днів зберігання з метою впливу на гемостаз викликає великі сумніви.
Слід мати на увазі, що надмірно великі кількості кровозамінників можуть викликати суттєві зрушення в білковому і електролітному складі крові, зменшити концентрацію факторів згортання крові і посилити анемію. Тому після зупинки кровотечі слід подбати про відновлення нормального складу крові шляхом додаткового введення формених елементів (еритро- або тромбоцитарної маси), білкових препаратів і ін.