Ревматизм, що симулює клінічну картину гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

В даний час ревматизм розглядають як інфекційно-алергійний процес, в розвитку якого велику роль відіграє стрептококова інфекція. Класична картина суглобової форми ревматизму добре знайома широкому колу лікарів. Слід лише вказати, що ревматичний процес вражає судини найрізноманітніших систем і головним чином серце (ендокардит, міокардит, перикардит, пороки серця), серозні оболонки (плеврит, перитоніт) і центральну нервову систему (хорея). У початковому періоді гострого ревматизму порівняно часто з`являються болі в животі, нудота, а іноді і симптоми подразнення очеревини. У деяких випадках ці явища набувають грізний характер і, виступаючи па перший план в клінічній картині, є приводом для помилкових діагнозів «гострий апендицит», «гострий холецистит», «кишкова непрохідність» (3. А. Гертман, 1939 Л. І. Гефтер, 1952- А. В. Воловик, 1955 А. Г. Куликовський, 1959- Г. А. Таінова, 1959- Jones, 1944 Rosenberg, 1946 Liebe, 1957, і ін.). Так, П. В. Кравченко і В. Е. Волков (1960) спостерігали 12 хворих з абдомінальним синдромом при ревматизмі, з яких 11 були госпіталізовані з діагнозом гострого апендициту і 1 - з діагнозом перфоративної виразки шлунка.
У літературі описані випадки, коли у такого роду хворих помилково проводилася лапаротомія (П. В. Кравченко і В. Е. Волков, 1960 А. Е. Кучеренко та Є. М. Кучеренко, 1962, і ін.). В. Е. Незлин (1939) зібрав з літератури 12 випадків помилкових операцій з приводу передбачуваного гострого апендициту при ревматичному абдомінальному синдромі. Найчастіше під час операцій червоподібний відросток був незмінним, в окремих випадках в ньому знаходили зміни у вигляді набряку, фібриноїдного некрозу судин- значно частіше виявлявся серозний випіт в черевній порожнині (В. Е. Незлин, 1939 В. С. Туткевич, 1953- А. Л. Ческіс, 1962 і ін.).
Хворі на ревматизм зазвичай погано переносять операції, які викликають загострення ревматичного процесу і різні ускладнення. За даними різних авторів, частота абдомінального синдрому при ревматизмі відзначається в 2-13,2% випадків (Е. В. Ковальова-Гришина, 1938- А. Л. Ческіс і Р. В. Громова, 1963, і ін.). За А. Л. Ческіс (1962), правильний діагноз напрямки при ревматичному абдомінальному синдромі був поставлений лише в 15,6% випадків. Найбільші діагностичні труднощі виникали, коли абдомінальний синдром був єдиним початковим проявом ревматизму, а інші характерні симптоми цього захворювання з`являлися пізніше.
Випадки ревматичного перитоніту, переважно в дитячому та юнацькому віці, неодноразово висвітлювалися в періодичній медичній літературі (І. Є. Лур`є і Е. Л. Зільберман, 1938- М. І. Дінер, 1957- Г. С. Козлов, 1962- Е. В. Гукевіч, 1964, і ін.).
Багато авторів вважають, що причиною абдомінального синдрому є перитоніт, при якому має місце поєднання специфічного гранулематозного процесу і неспецифічногозапалення очеревини (В. Т. Талалаев, 1932). Ряд клініцистів підкреслюють неврогенний генез болю в животі внаслідок корешковой іррадіації їх при ураженні ревматизмом хребта або невриту черевних нервів (Rosenberg, 1946). Ймовірно, болі в животі при ревматизмі також пов`язані з ендоваскуліта брижових судин (А. Г. Куликовський, 1959), а також з ревматичним періспленітом і перигепатити (Е. В. Ковальова-Гришина, 1938, 1939). А. П. Подоненко-Богданова (1968) вважає, що абдомінальний синдром при ревматизмі може бути істинним (ревматичний перитоніт) і хибним в результаті алергічних реакцій очеревини на ревматичну інфекцію.
Діагностика ревматичного абдомінального синдрому грунтується па наступних даних: вказівки в анамнезі на перенесену ангіну або загострення хронічного тонзиліту, на роль простудного фактора, перенесений ревматизм, об`єктивно обумовлений ураження багатьох суглобів (болі, припухлість, «летючий» характер ураження їх) і серця (болі, серцебиття, порушення серцевого ритму, глухість і розщеплення тонів, серцеві шуми, електрокардіографічні ознаки ураження міокарда та його провідної системи). Нерідко зустрічається одночасне залучення до патологічного процесу очеревини, плеври і перикарда. Слід вказати на можливість ревматичного ураження шкіри.
Відоме діагностичне значення мають деякі лабораторні дослідження: помірний лейкоцитоз, прискорена РОЕ, моноцитоз, позитивна проба Тушинского, підвищення вмісту в крові гамма-глобулінів, сіалова кислоти і ін.
Клінічними особливостями абдомінального синдрому при ревматизмі є мінливість локалізації болю в животі, нестійкий, летючий і переймоподібниххарактер їх на тлі різко виражених або відсутніх симптомів подразнення очеревини, напруга м`язів передньої черевної стінки, наявність загальних явищ (висока температура тіла, загальна слабкість, порушення апетиту і сну), а також змін з боку серця і суглобів. Деякі з цих симптомів іноді розвиваються пізніше, і абдомінальний синдром буває першим проявом захворювання. У зв`язку з цим при сумнівною картині «гострого живота» необхідно продовжити спостереження за такими хворими, так як поява характерних для ревматизму змін з боку серця і суглобів дозволяє поставити правильний діагноз. Слід зазначити, що під впливом лікування саліцилатами зникають явища ревматичного абдомінального синдрому.
У деяких хворих абдомінальний синдром може розвинутися на тлі поворотного ревмокардіта, як наслідок ревматичного ураження очеревини. У той же час треба не забувати про можливість виникнення у серцевих хворих таких ускладнень, як тромбоемболії брижових артерій або судин нирок і селезінки. Нарешті, у хворих на ревматизм можуть розвинутися будь-які гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.
Оперативні втручання у хворих на ревматизм слід проводити тільки за життєвими показаннями, доцільніше в неактивний період захворювання на тлі противоревматического лікування і призначення серцево-судинних засобів. Слід мати на увазі, що АКТГ і кортикостероїди при тривалому їх призначення можуть викликати утворення гострих і навіть проривної виразок шлунково-кишкового тракту (М. Г. Данилова і О. В. Сучков, 1960 A. Л. Машкиллейсон, 1961- О. С. Радбиль, Ф. Р. Валєєва, 1963, і ін.), і, отже, анамнестичні дані про лікування гормонами повинні насторожувати лікарів швидкої допомоги.