Об`єктивне дослідження - клініка гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Загальний стан хворих з проявами «гострого живота» може бути найрізноманітнішим: від цілком задовільного до вкрай важкого внаслідок різко вираженої інтоксикації або шоку. Іноді стан хворих буває настільки, з їх точки зору, благополучним, що вони, не вдаючись до послуг швидкої або невідкладної допомоги, приходять на прийом до лікаря самі. У ряді випадків вже за зовнішнім виглядом хворого та по позі, яку він займає в кабінеті лікаря, останній може запідозрити захворювання певного органу. Поведінка хворого з клінічною картиною «гострого живота» має бути ретельно оцінено, так як своєрідність його може надати істотну допомогу у встановленні діагнозу. Так, в деяких випадках хворі лежать нерухомо, боячись найменших рухів, так як вони призводять до посилення болей- в інших - навпаки, поводяться вкрай неспокійно, намагаючись знайти таке положення тіла, при якому інтенсивність болю зменшується. Іноді при цьому вони займають вимушене своєрідне становище, наприклад сідають навпочіпки, лежать на боці з приведеними до живота ногами або приймають колінно-ліктьове положення.
Різкі болі викликають страдницький вираз обличчя. Виражена інтоксикація призводить до загострення його рис і появи ціанозу.
При явищах шоку обличчя бліде, погляд байдужий. Шкірні покриви можуть бути звичайного пофарбування або бліді. Однак іноді можна визначити ціаноз губ, пальців, мармуровість шкіри. У деяких випадках шкіра буває жовтушною забарвлення, аж до чітко вираженої жовтяниці з характерною при цьому иктеричностью склер.
Дихання, як правило, не порушено, однак при важких станах прискорене. У деяких випадках спостерігається уражень пульсу, частіше ж частота його або нормальна, або число його ударів збільшено.
Артеріальний тиск, крім випадків шоку або різко вираженої інтоксикації, залишається нормальним. При двох останніх випадках спостерігається його зниження.
Мова, як правило, сухий, обкладений нальотом. Величезне значення для встановлення діагнозу має ретельний огляд живота. Іноді вже при побіжному огляді впадає в очі незвичність його форми.
Живіт може бути плоским або навіть різко втягнутим ( «човноподібний живіт»), при цьому у хворих з добре вираженою мускулатурою контури м`язів передньої черевної стінки різко окреслені.
В інших випадках живіт може бути симетрично збільшений в обсязі за рахунок роздутих петель кишечника, причому це здуття іноді може бути настільки різко виражена, що черевна стінка здається тонкою, а шкіра її повністю втрачає свою складчастість. Здуття може бути нерівномірним, чому живіт стає несиметричним. Асиметрія не є однорідною. Так, в деяких спостереженнях звертає на себе увагу різке випинання середніх відділів живота, в інших-виявляється різко роздутою його ліва половина при западінні правої, або навпаки. Різке збільшення обсягу шлунка супроводжується здуттям епігастральній ділянці, причому іноді буває можливо простежити через черевну стінку контури цього органу. Те ж саме можна сказати і про контурах ізольовано роздутою петлі тонкої або товстої кишки і конгломерату, що складається з декількох петель кишечника. При деяких захворюваннях «гострого живота» можна простежити через черевну стінку перистальтику кишечника.
Інші форми гострих захворювань органів черевної порожнини не призводять до здуття живота, по крайней мере в перші години захворювання, проте при цьому можна іноді вловити ізольоване тієї чи іншої величини випинання передньої черевної стінки за рахунок будь-якого освіти, розташованого в черевній порожнині ( пухлина, інфільтрат, збільшений жовчний міхур).
Велика увага при огляді живота слід приділяти тому, наскільки енергійно він бере участь в акті дихання. При деяких захворюваннях з групи «гострого живота», що протікають із залученням до процесу парієтальної очеревини, передня черевна стінка абсолютно не приймає участі в дихальних екскурсіях. Однак така вимушено щадна її нерухомість може бути або виражена не різко, або поширюватися тільки на обмежені відділи живота.
Пальпація живота дає багато цінних симптомів для діагностики «гострого живота».
Кардинальними проявами «гострого живота», які можна вловити за допомогою обмацування, є напруження м`язів передньої черевної стінки і болючість. Перший з цих симптомів при деяких захворюваннях, що дають вказаний вище симптомокомплекс, не завжди має місце, особливо в перші години захворювання, проте якщо він є, то не може бути сумнівів у тому, що в черевній порожнині сталася катастрофа.
У деяких хворих напруження м`язів передньої черевної стінки буває настільки виражена, що руки лікаря, обмацують живіт хворого, одразу наштовхуються на опір м`язів, визначаючи при цьому їх надмірну щільність і непіддатливість.
Однак подібна картина зустрічається далеко не завжди. Найчастіше ригідність м`язів передньої черевної стінки буває або не настільки різко вираженою, або носить не розлитої, а локалізований характер. Ця обставина змушує проводити пальпацію спочатку ніжно, обмежуючись легким натисканням пальцамі- пальпацію слід починати з тих відділів живота, які найбільш віддалені від місця локалізації болю, поступово наближаючись до больовий зоні. Якщо легке поверхневе обмацування не виявляється ригідність м`язів, воно проводиться ще раз, все більше і більше енергійно. Така система пальпації завжди дозволяє визначити навіть порівняно мало виражене і строго локалізоване напруга м`язів черевної стінки, якщо таке має місце.
Хворобливість при пальпації є обов`язковим симптомом «гострого живота». Відсутність цього симптому робить діагноз «гострого живота» вельми сумнівним.
Локалізація хворобливості і її інтенсивність може бути будь-якою. Однак необхідно підкреслити, що область напруження м`язів передньої черевної стінки і локалізація найбільш різко вираженою хворобливості, яка визначається при пальпації, завжди збігаються.
Обмацування живота дозволяє також виявити розтягнення передньої черевної стінки при здутті кишечника, промацати роздуті петлі його. У деяких випадках вдається пропальпувати збільшений жовчний міхур, пухлина, колбасовідное освіту, що міняє консистенцію (інвагінат), або щільний, болючий, часто не має чітких меж, запальний інфільтрат.
Пальпація дозволяє також встановити кардинальний, патогномонічний для «гострого живота» симптом Щоткіна - Блюмберга. Він полягає в тому, що, якщо, після обережного натискання на живіт, швидко відірвати руку, біль різко посилюється. Симптом Щоткіна - Блюмберга буває обмеженим або розлитим, помірно або різко вираженим. При різко вираженому симптомі Щоткіна - Блюмберга хворі навіть скрикують від болю.
Пальпація живота при підозрі на катастрофу в його порожнини не виключає промацування печінки, підшлункової залози, нирок і селезінки. При цьому слід користуватися як однією рукою, так і двома, т. Е. Вдаватися до бімануального пальпації. Звичайно, напруга м`язів і болючість ускладнює промацування зазначених органів, а тому це дослідження має проводитися ніжно, обережно, поступово долаючи ригідність м`язів. Необхідно уточнити стан сечового міхура, так як його перерозтягнення дає іноді неправдиву картину «гострого живота».
Перкусія живота у хворих з підозрою на «гострий живіт» обов`язкове. За допомогою цього методу дослідження визначається наявність газу і рідини у вільній черевній порожнині, а також зміни розмірів деяких органів або утворень, які не зустрічаються в нормі. Добре відомо, що права частка печепі близько прилягає до реберної дузі в зоні диафрагмального синуса і може бути визначена перкуторно по вкорочення звуку. Газ, який потрапив у вільну черевну порожнину з перфорованого полого органу, утворює повітряний прошарок між діафрагмою і печінкою, що може бути легко визначено по зникненню або різкого зменшення, в залежності від кількості газу, зони печінкової тупості.
Рідина у вільній черевній порожнині визначається на підставі появи тупого звуку в тих областях живота, де відбулося її скупчення. Як правило, - це фланги або нижні відділи живота. Необхідно пам`ятати, що при зміні положення тіла хворого рідина в силу своєї тяжкості легко переміщується в черевній порожнині. Цю обставину необхідно використовувати при пошуках її в сумнівних випадках. Якщо рідини в черевній порожнині багато, то присутність її там легко встановити по вкорочення перкуторного тону в бокових відділах живота при положенні хворого лежачи на спині. Однак якщо її невелика кількість, треба надати хворому положення на правому або лівому боці, поставити хворого, якщо, звичайно, його стан дозволяє це зробити, вертикально або навіть надати йому колінно-ліктьове положення. У випадках, коли наявність притуплення здається сумнівним або є сумнів, що воно залежить від скупчення рідини, слід міняти положення хворого, і, якщо місце локалізації притуплення перкуторного тону змінюється відповідно переміщається рідини, присутність її стає очевидним.
Притуплення перкуторного звуку може залежати не тільки від скопилася в черевній порожнині рідини, але і від утворився в ній запального інфільтрату, инвагината або пухлини. Перкусія в цих випадках дозволяє визначити їх розміри і локалізацію, які не змінюються від зміни положення хворого.
Методом перкусії можна визначити також характер органу, що знаходиться в грижовому мішку. Якщо перкусія його дає тупий звук, можна вважати, що вмістом грижового мішка є сальник, якщо має місце тимпанит, - то петля кишки.
Аускультація черевної порожнини при підозрі на «гострий живіт» є обов`язковим методом обстеження.
На думку Reguarth, (1953), вислуховування живота слід починати з так званого центру аускультації, який знаходиться на 1-2 см нижче і правіше пупка, так як саме тут розташовуються петлі тонких кишок, при перистальтиці яких виникають кишкові шуми. Цілком природно, що необхідно вислухати і інші відділи живота. Аускультація має проводитися протягом декількох хвилин в кожній точці для того, щоб вловити стан моторики кишечника.
Різні форми «гострого живота» дають далеко не однакові аускультативні дані. Так, наявність перешкоди для пасажу кишкового вмісту змушує кишку посилено перістальтіровать, що веде до виникнення інтенсивних кишкових шумів у вигляді «бурчання», які нерідко можуть бути почуті не тільки стето- і фонендоскопом, а й на відстані. Періоди різко посиленою перистальтики змінюються періодами атонії кишки, під час яких кишкові шуми не вислуховуються. У цей час можна вловити звуки, що нагадують шум падаючої краплі, або при коливанні черевної стінки разом з підлеглими органами шумплескоту, що скупчився в просвіті кишки рідкого вмісту. Однак частіше захворювання, що дають картину «гострого живота», призводять до парези кишечника. У цих випадках на тлі «гробової тиші» вислуховуються рідко виникають мляві кишкові шуми, які насилу уловлюються в тому чи іншому відділі живота, або ж кишкові шуми повністю відсутні, незважаючи на биття або погладжування черевної стінки, з метою викликати перистальтику кишкових петель.
Ректальне дослідження може надати величезну послугу у встановленні діагнозу та в силу цього є обов`язковим при обстеженні хворих з підозрою на «гострий живіт».
Якщо дозволяє стан хворого, дослідження через пряму кишку повинно проводитися лежачи на спині, на лівому і правому боці, в колінно-ліктьовому положенні і в положенні хворого сидячи навпочіпки.
Палець, введений в пряму кишку, в першу чергу визначає стан її сфінктера. При деяких захворюваннях, в тому числі і дають картину «гострого живота» (заворот сигмоподібної кишки), сфінктер прямої кишки зяє. Поступово обмацуються стінки прямої кишки, передміхурова залоза, матка і визначається стан цих органів. Пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє визначити наявність в ній пухлини, промацати задню стінку збільшеного і напруженого сечового міхура, нависання стінки прямої кишки за рахунок скопилася між нею і задньою стінкою сечового міхура у чоловіків або в задньому дугласовом просторі у жінок рідини або крові, про що свідчить наявність флуктуації в цьому відділі, а при запаленні тазової очеревини - і різкої хворобливості. Через пряму кишку можна визначити розташовані в малому тазі кісти або запальний інфільтрат, що виходить із придатків матки, колбасовідное освіту при наявності инвагинации, пухлини сигмоподібної або тонкої кишки, яка опустилася в малий таз, або, нарешті, роздуті дистальні петлі кишечника при їх завороту. Наявність на рукавичці чорного калу або крові може виявитися цінною в діагностичному відношенні знахідкою.
Будь-яке захворювання, що виявляється болями в животі у жінок, диктує необхідність вагінального дослідження, так як їх причиною нерідко є захворювання жіночої статевої сфери. Виявлені при цьому зміни розмірів і конфігурації матки, різка хворобливість, що виникає при її пальпації і рухах, наявність запального інфільтрату в області придатків матки або іншої форми утворень, пов`язаних з ними, нависання і хворобливість вагінальних склепінь можуть виявитися вирішальними у встановленні правильного діагнозу. У сумнівних випадках слід вдаватися до бимануальному пальцевому дослідженню через піхву і пряму кишку. На жаль, лікарі-терапевти рідко користуються цими методами дослідження.