Захворювання органів грудей, симулюють клінічну картину гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Серед цієї групи захворювань найбільш часто симптоми «гострого живота» зустрічаються при крупозної пневмонії, плевритах і інфаркті міокарда. Однак і багато інших захворювань грудної клітки, легенів, плеври, серця і середостіння можуть бути джерелом больових відчуттів в області живота і бути мотивом для невиправданих операцій на органах черевної порожнини.
Видається за доцільне, як це пропонує Ф. Г. Углов (1959), симптомокомплекс «гострого живота», викликаний захворюваннями органів грудей, називати торакоабдомінальної синдромом, на відміну від черевного синдрому при захворюваннях органів черевної порожнини.
У механізмі розвитку торакоабдомінальної синдрому велике значення має спільність іннервації грудної клітини, плеври, діафрагми, передньої черевної стінки і парієтальної очеревини, яка зумовлює виникнення рефлекторних чутливих і рухових розладів з боку черевної стінки і органів черевної порожнини при патологічних процесах в серці, легенях, плеврі або в органах, розташованих в середостінні. Чималу роль в появі помилкових перитонеальних явищ грають вісцеро-вісцеральні рефлекси. П. П. Гончаров (1945) в експерименті виявив, що роздратування перикарда і інших органів грудей викликає захисне напруження черевних м`язів. У ряді випадків перитонеальні явища виникають через роздратування діафрагмальних, симпатичних і блукаючих нервів, розгалуження яких анастомозируют з сонячним сплетінням (рефлекторний спазм або парез кишечника).
Найчастіше торакоабдоминальном синдром виникає внаслідок наддіафрагмальной патологічних процесів (плевропневмонія нижньої долі, діафрагмальний плеврит, інфаркт легені з ураженням діафрагмальноїплеври і ін.). При діафрагмальному плевриті в запальний процес втягуються м`язова і черевна частини діафрагми, в результаті чого може розвинутися і ураження відповідного відділу очеревини.
Симптоми помилкового «гострого живота» при пневмонії, ймовірно, також пов`язані з впливом токсинів на центральну нервову систему, в результаті чого можуть розвинутися рухові розлади функції кишечника.
У кожному разі «гострого живота» лікар повинен вирішити питання, чи є перитонеальні явища рефлекторними внаслідок патологічних процесів в грудній порожнині, або мова йде про гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини. У диференціальної діагностики цих прикордонних захворювань важливе значення набуває ретельне дослідження органів грудей. Проте не слід нехтувати і деякими клінічними особливостями місцевих симптомів з боку черевної стінки.
При торакоабдоминальном синдромі виникають тупі або гострі болі в животі, розлитого характеру, зазвичай локалізуються в нижній частині грудей і верхніх відділах живота. Звертає на себе увагу невідповідність між наявністю перитонеальних явищ і досить легкою рухливістю хворого. Досить часто при пальпації визначається чутливість по ходу міжреберних нервів. Симптом Щоткіна - Блюмберга зазвичай неотчетлівий- у всякому разі ступінь його вираженості не відповідає різкого напрузі м`язів черевної стінки. На відміну від справжнього «гострого живота» для торакоабдомінальної синдрому характерна досить велика зона гіперестезії, що охоплює частину грудей і відповідної області живота-черевні рефлекси зазвичай зберігаються. Заслуговує на увагу, що напруження черевних м`язів трохи зменшується під час пальпації, причому хворобливість живота визначається при самій поверхневої пальпації, з посиленням тиску не тільки не збільшується, а навпаки, може зменшитися. У ряді випадків, особливо якщо торакоабдоминальном синдром виникає при пневмоніях, спостереження за хворим допомагає встановити характерну динаміку симптомів, поступово болю в животі і напруження м`язів черевної стінки стихають і на перший план виступає клініка запального процесу в легенях.

пневмонії

 Крупозна пневмонія нерідко починається картиною гострого апендициту. Крім цього, запальні процеси в легенях можуть симулювати клінічну картину гострого холециститу, гострої кишкової непрохідності або проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (Я. М. Брускин, 1924- В. А. Сурат, 1928- А. А. Іванов, 1930 В . М. Соломяная і М. Е. Полеско, 1939 Н. Г. Сосняк, 1940- М. С. Халфи, 1940- А. М. Фейнгольд, 1951- Д. П. Федорович, 1954- Н. І. Блінов , 1956, 1962- В. А. Баташов, 1957- Ю. Я. Гріцман, 1958- В. І. Колесов, 1959 А. П. Подоненко-Богданова, 1968 Mapie, 1950, і ін.). За даними 3. В. Новицкой (1960), серед 23 хворих з торакоабдомінальної синдромом відзначалися наступні захворювання: інфаркт міокарда (10), пневмонія (8), ексудативнийплеврит (3), інфаркт легкого (2). У літературі наводяться випадки помилкових оперативних втручань на органах черевної порожнини у хворих з запальними процесами в легенях (Я. А. Бухштаб і М. Г. Каменчік, 1939 Ф. Г. Углов, 1959, і ін.). Симптоми помилкового «гострого живота» можуть також виникнути при вогнищевих пневмоніях (Г. Мондор, 1939), бензинових пневмоніях, що протікають із залученням у хворобливий процес плеври (Н. С. Молчанов, 1965), і після радикальних операцій на легенях (В. І . Кукош, 1960).
Спостереження останніх десятиліть свідчать про те, що етіологічна роль пневмококів у виникненні гострих пневмоній в значній мірі зменшилась і, навпаки, зросло значення таких мікробів, як стрептококи і стафілококи. Одночасно змінилася і клінічна картина захворювання: значно рідше стала зустрічатися крупозна пневмонія при одночасному збільшенні питомої ваги вогнищевих і хронічних пневмоній. Більшість дослідників вважають, що зміни характеру бактеріального пейзажу і стану загальної реактивності організму обумовлені широким застосуванням сульфаніламідних препаратів і антибіотиків в клінічній практиці.
Запальні процеси в легенях, зазвичай нижньої частки і особливо правої, частіше у дітей, протікають з гострими болями в черевній порожнині, блювотою, метеоризмом, напругою м`язів черевної стінки і хворобливістю тій чи іншій області живота.
Наводимо приклад.
Хворий Р., 19 років, поступив в приймальне відділення лікарні з діагнозом «гострий апендицит». Захворювання розвинулося гостро, з`явилися болі в правій половині живота, нудота, одноразово була блювота. У минулому хворів на пневмонію. При обстеженні живота визначалося напруження черевних м`язів і болючість при пальпації в ілеоцекального області-симптом Щоткіна - Блюмберга виражений нечітко. Хірург звернув увагу на високу температуру тіла - 39,2 °, гіперемія обличчя, прискорене поверхневе дихання. На питання лікаря хворий повідомив, що на початку розвитку захворювання був озноб. Після фізікального дослідження легких (вкорочення перкуторного звуку, вологі хрипи) була діагностована крупозна пневмонія правої нижньої частки легені. Діагноз був підтверджений результатами рентгеноскопії легень. Після проведеного лікування сульфаніламідними препаратами та пеніциліном хворий одужав.
Обговорюючи цей приклад, треба відзначити, що причинами діагностичної помилки поліклінічного лікаря з`явилися погано зібраний анамнез і зневага физикальном дослідженням органів грудей. Крім цього, лікар не звернув уваги на такі симптоми, як висока температура тіла, прискорене поверхневе дихання і гіперемія обличчя, які не є характерними для гострого апендициту.
У табл. 3, складеної Н. Н. Самариной (1952), якому вони розроблені й зміненої нами, наводяться деякі диференційно-діагностичні ознаки, що дозволяють відрізнити абдомінальний синдром при захворюваннях органів черевної порожнини від крупозної пневмонії.
Велику роль в диференціальної діагностики захворювань, що протікають з синдромом «гострого живота», грає правильно зібраний анамнез. Наприклад, вказівки в анамнезі на повторні пневмонії, зв`язок захворювання з простудним фактором, початок захворювання з ознобу, кашлю або болів в грудях мають значення при діагностиці пневмонії, в той час як для діагнозу справжнього «гострого живота» слід враховувати перенесені раніше захворювання органів черевної порожнини (виразкова хвороба, жовчнокам`яна хвороба тощо.).
Перитонеальні явища при торакоабдоминальном синдромі мають клінічні особливості, що відрізняють їх від справжнього «гострого живота». Зазвичай хворі на пневмонію активні, вільно повертаються в ліжку. Болі в животі при пневмонії частіше не мають чіткої локалізації, посилюються під час вдиху і, як правило, супроводжуються ознобом і високою температурою. При тривалої пальпації напружені м`язи передньої черевної стінки розслабляються, в результаті чого вдається проникнути вглиб черевної порожнини і переконатися в наявності або відсутності симптомів роздратування очеревини. Биття по передній черевній стінці і перкусія по Роздольського не викликають різку хворобливості у хворих на пневмонію. Динамічне спостереження дозволяє помітити поступове зникнення перитонеальних явищ. У сумнівних випадках слід проводити вагосимпатическую блокаду, після якої у хворих на пневмонію зникає напруження черевних м`язів.

Диференціальна діагностика абдомінального і торакоабдомінальної синдромів
(При крупозної пневмонії)

Однією з причин діагностичних помилок при торакоабдоминальном синдромі є неуважний огляд хворих і неповноцінне фізикальнедослідження серця і легенів. Тим часом такі симптоми, як занадто висока температура тіла, прискорене поверхневе дихання, рум`янець на обличчі, ціаноз губ, herpes labialis, участь в диханні крил носа, відставання і болючість при диханні ураженої частини грудної клітки і кашель дають підставу подумати про наявність запального процесу в легких. Всі лікарі, незалежно від їх спеціальності, повинні володіти методами перкусії та аускультації легких. У сумнівних випадках слід частіше вдаватися до рентгенологічного дослідження органів грудей. Однак необхідно враховувати, що на початку розвитку пневмонії рентгенологічне дослідження може виявити лише судинні розлади, в основному біля кореня легень. Треба пам`ятати і про те, що найчастіше пневмонические вогнища локалізуються в районі кореня легенів і паравертебральних областях. Що стосується лабораторних досліджень, то результати їх приблизно однакові при пневмоніях і «гострому животі» (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули, прискорення РОЕ). Заслуговують на увагу відзначалися при пневмонії лимфопения, прискорена РОЕ і альбумінурія. Певне значення в діагностиці і виборі антибіотиків має вивчення складу і чутливості мікробної флори мокротиння.
На закінчення слід зазначити великі труднощі, які виникають при діагностиці атипових форм крупозноїпневмонії (центральні пневмонії, запалення легенів у людей похилого віку). Ф. Г. Углов (1959) справедливо вказує, що дуже складно диференціювати післяопераційну пневмонію, що протікає з синдромом «гострого живота», від справжніх перитонеальних явищ.
Нарешті, необхідно згадати про пневмококових перитоніту, які зустрічаються переважно в дитячому віці і порівняно рідко ускладнюють перебіг пневмоній (А. Я. Губергриц, 1965). Г. Мондор (1939) описує такі характерні симптоми першого дня захворювання: а) біль в животі без чіткої локалізації і не особливо інтенсивна;

б) дуже ранні і часті рвоти- в) ранній рясний понос-
г) раптовий і високий підйом температури тіла. Для пневмококових перитонитов характерно раптове розвиток захворювання, озноб і іноді поява герпетичної висипки на губах. Перебіг захворювання зазвичай сприятливе. В даний час внаслідок раннього застосування антибіотиків і сульфаніламідних препаратів пневмококові перитоніти зустрічаються набагато рідше.