Дія деяких речовин - патологія гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі
медикаментозні кровотечі. В останні роки привертають до себе увагу так звані медикаментозні кровотечі, які розвиваються при вживанні бутадіону, аспірину, резерпіну, АКТГ, преднізолону, кортизону, атофану, хлористого калію, антикоагулянтів та інших ліків.
Механізм дії, що ушкоджує зазначених лікарських засобів повністю не з`ясований. Мабуть, має значення місцеву подразнюючу дію, посилення секреторної і пепсінообразующей функцій шлунка, порушення «слизового бар`єру», місцеве порушення кровообігу, зміна метаболічних процесів (посилення продукції гістаміну, серотоніну та ін.) І зрушення в системі згортання. Ймовірно, в механізмі несприятливої дії ліків на організм в одних випадках діють одні чинники, а в інших - інші.
Ряд авторів описали смертельні шлункові кровотечі медикаментозного походження. Ми також неодноразово спостерігали подібні випадки. Один з наших хворих, які тривалий час страждав деформуючий поліартрит, часто і у великих кількостях вживали аспірин, пірамідон і бутадієн, загинув від рясного шлункової кровотечі. На секції були виявлені множинні гострі виразки шлунка.
Поява шлункових і диспептичних скарг має бути сигналом до скасування зазначених ліків або до прийняття профілактичних заходів. У ряді випадків медикаментозні шлунково-кишкові кровотечі розвиваються без попереднього шлункового дискомфорту. Як правило, кровотечі розвиваються при тривалому вживанні ліків. Однак треба мати на увазі, що в ряді випадків шлункові кровотечі можуть розвиватися і після прийому незначних кількостей лікарських речовин.
Коротко зупинимося на особливостях несприятливої дії деяких лікарських засобів на організм.
Атофан - викликає розвиток ерозивного гастриту і виразок шлунка. Як встановлено, атофан підвищує вміст гістаміну в слизовій оболонці шлунка, що супроводжується збільшенням концентрації соляної кислоти і активності пепсіна- зменшує запобіжну роль слизового бар`єру. Бікарбонати зменшують подразнюючу дію атофану на шлунок. За даними С. В. Анічкова і І. С. Заводський (1965), атофан безпосередньо змінює тканинні обмінні процеси в самій слизовій шлунка, порушуючи синтез білків, що і є причиною її дистрофічних поразок.
Бутадион (бутазолідін). Вже давно звернено увагу, що цей препарат подразнює слизову шлунка аж до утворення множинних геморагій, ерозій і виразок з профузними кровотечами. В літературі наводяться дані про розвиток виразок в шлунку при прийомі бутадиона майже у 70% хворих і майже у 100% експериментальних тварин.
Дані С. В. Анічкова і його співробітників показують, що бутадіоновая виразки за характером своєї течії і швидкості виникнення, локалізації і гістологічної картині дуже схожі на деструктивні зміни стінки шлунка, спричинені гістаміном і резерпіном, і на нейрогенні дистрофії. Однак на відміну від останніх їх розвиток не попереджається ні денервацией, ні введенням речовин, які блокують рефлекторну дугу. Є підстави вважати, що бутадион порушує синтез білків у слизовій шлунка.
резерпін - Має виражену ваготропное дією, підвищує шлункову секрецію, не виключається і місцеву дію з посиленням освіти серотоніну і гістаміну.
На думку ряду авторів, в механізмі освіти резерпінових виразок бере участь центральна нервова система, так як атропінізація і гангліолітікі знімають цю дію.
С. В. Анічков і І. С. Заводська (1965) вважають, що деструктивні зміни стінки шлунка обумовлені прямим втручанням резерпина в біохімічні процеси, що протікають в стінці шлунка і визначають стан трофіки.
саліцилати, зокрема аспірин, також нерідко є причиною шлунково-кишкових кровотеч. У механізмі несприятливої дії аспірину та інших саліцилатів на шлунок мають значення три чинники: 1) місцево подразнюючу дію-2) кортізоноподобной дію і 3) вплив на систему згортання крові (зниження протромбіну). За допомогою гастроскопії Edelmann і Moutier (1935) встановили роздратування, набряк слизової шлунка навколо аспириновой таблетки.
Деякі дослідники вважають, що аспірин серед інших медикаментів є найчастішою причиною гострих шлункових кровотеч. Описані випадки, коли кровотечі починалися після прийому невеликих кількостей аспірину. Особливо небезпечно давати аспірин при порушенні згортання крові. Смертельні кровотечі після дачі аспірину описані при гемофілії.
стероїдні виразки. До теперішнього часу з`явилося вже досить багато повідомлень про те, що під впливом глюкокортикоїдів та АКТГ в шлунку і дванадцятипалої кишці розвиваються свіжі виразки і загострюється перебіг виразкової хвороби. Ульцерогенное вплив глюкокортикоїдів на шлунок добре вивчено і в експерименті.
Сумарні статистики Sandweiss і співавт. (1954), Gray (1957) і їх співробітників показують, що при лікуванні гормонами гастродуоденальні виразки розвиваються у 3,5-6,3% хворих. За іншими даними, цей відсоток значно вище.
Розвиток свіжих виразок і рецидиви виразкової хвороби під впливом гормонів, що застосовувалися для лікування різних захворювань, описані багатьма вітчизняними авторами (Г. П. Шульцев, 1961- Е. Г. Піхлак, 1961- А. М. Ярцева, 1963- Л. І. Єгорова, 1965). Частота розвитку виразок коливається в широких межах, досягаючи, за даними зазначених авторів, 20 і більше відсотків.
Найбільш часто виразки розвиваються при тривалому застосуванні порівняно великих доз гормонів (Boland, 1956- Kern a. Wilmoth, 1959, і ін.). Однак нерідко вони виникають гостро після прийому невеликої кількості препарату протягом короткого періоду - від 2 до 15 днів. Виразки іноді досягають гігантських розмірів (Popper, 1953- Ю. Я. Ашмарин і В. Д. Арутюнов, 1960).
Ерозії і виразки можуть бути одиничними і множинними. Найбільш часто вони локалізуються у вихідному відділі шлунка по малій кривизні, але їх виявляють в стравоході і в дванадцятипалій кишці.
Стероїдні виразки нерідко дають масивні кровотечі. За даними Gray (1961), вони спостерігалися майже у третини всіх хворих з кровотечею. Часто кровотеча поєднується з перфорацією (Sandweiss з співр., 1954) - іноді кровотечі бувають смертельними (Ю. Я. Ашмарин і В. Д. Арутюнов, 1960 Г. Е. Крестмейн, 1962- Н. К. Матвєєв, 1966- Martini і співр., 1956). Одна з наших хворих, що страждала ревматоїдним артритом і мієломною хворобою і тривало отримувала преднізолон, загинула від повторного масивної кровотечі. На аутопсії виявлені три величезні виразки шлунка і одна в дванадцятипалій кишці. Виразки в шлунку були гострими, а виразка у дванадцятипалій кишці мала каллезной краю, на її дні виднівся аррозіровать посудину. До кровотечі ніяких скарг виразкового характеру хвора ніколи не висувала.
Роль різних гормонів і способу їх введення в організм (парентерально, через рот) у розвитку виразкових ускладнень остаточно не з`ясована. Вважають, що найбільше число ускладнень спостерігається від застосування преднізолону і преднизона, рідше - при лікуванні тріамсінолона (Hartung, 1958).
Далеко не всі хворі, при інших рівних умовах, однаково схильні до геморагічних ускладнень. Гастродуоденальні виразки розвиваються частіше у хворих на ревматоїдний артрит (Kammerer і співр., 1958), багато рідше у хворих дерматомиозитом, пузирчаткой і неспецифічним виразковим колітом (Smyth, 1951- Nelson і Brodey, 1955- Kanaf з співр., 1958).
Стероїдні виразки протікають нерідко латентно. Вони виявляються при рентгенологічному дослідженні багато частіше, ніж за клінічними ознаками. Ось чому навіть різко виражені симптоми розладу шлунково-кишкового тракту, особливо болю, що з`являються у хворих в процесі гормональної терапії, повинні ретельно оцінюватися і служити приводом, якщо не до припинення гормонального лікування, то у всякому разі до детального обстеження хворого (рентгенологічне дослідження шлунка, реакція Грегерсена і ін.). Виразкову хворобу взагалі слід вважати протипоказанням до застосування гормональної терапії.
Масивні, іноді смертельні шлунково-кишкові кровотечі можуть бути першими ускладненнями гормональної терапії
хлористий калій. Калій є основним внутрішньоклітинним іоном. Він грає важливу роль в регулюванні різних функцій організму, особливо діяльності серцевого м`яза.
В останні роки з метою попередження гіпокаліємії при лікуванні гіпертонії і набряків тіозідовимі діуретиками (гіпотіазид) хворим стали систематично призначати хлористий калій в більших дозах (до 4-7 і навіть 10 г). Клінічні і патологоанатомічні спостереження показують, що в зв`язку з цим помітно зросла кількість шлунково-кишкових кровотеч, джерелом яких є виразки тонкої кишки (поодинокі, рідше - 2-3), які виявляються переважно в середній і дистальній її частинах.
Експериментальні дослідження на тваринах дають підставу припускати наступний механізм дії: швидке всмоктування іонів на невеликому відрізку слизової (прилипання таблетки) призводить до спазму судин, переважно вен, з подальшим розвитком некрозу і виразки. Освіта виразки може ускладнитися кровотечею, перфорацією або рубцювання з стенозірованіем просвіту кишки і розвитком непрохідності. Слід мати на увазі, що немає повної відповідності між тяжкістю ураження, величиною дози і тривалістю калієвої терапії. Важливо пам`ятати, що кровотеча може з`явитися після одноразового прийому калію. Щоб уникнути ускладнень, хлористий калій рекомендується приймати після прийому їжі з достатньою кількістю рідини. Найбільш зручною формою введення калію в організм є розчин цитрату калію. Особливо різке подразнення слизової викликають таблетки.
антикоагулянти. В даний час для боротьби з тромбоемболічними захворюваннями широко застосовуються антикоагулянти непрямої дії. Механізм їх дії зводиться до пригнічення синтезу протромбіну і VII, IX та X факторів, в результаті чого помітно подовжується час згортання крові.
Крім того, препарати кумаринового ряду можуть пошкоджувати капіляри, підвищуючи їх ламкість і проникність.
В результаті підвищеної чутливості організму або передозування препаратів розвивається геморагічний синдром: кровотечі з слизових, носоглотки, гематурія, кровотечі з шлунково-кишкового тракту, крововиливи під шкіру і ін. На відміну від гемофіліческіх кровотеч при цьому не зазначається внутрішньосуглобових крововиливів.
Небезпечно застосовувати антикоагулянти при виразковій хворобі, ерозивних гастритах і інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що проявляються схильністю до підвищеної кровоточивості. Слід пам`ятати, що деякі лікарські речовини є синергистами антикоагулянтів (саліцилати, антибіотики широкого спектру дії, бутадіон і особливо АКТГ і кортикостероїди).
Питання про механізм і клінічних проявах геморагічного діатезу, зумовленого введенням гепарину (антикоагулянт прямої дії), буде розглянуто в розділі про гемофіліческіх кровотечах.
