Захворювання нервової системи, що симулюють клінічну картину гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Найрізноманітніші захворювання центральної і периферичної нервової системи можуть протікати під маскою «гострого живота», в зв`язку з чим терапевти і хірурги повинні бути знайомі з клінікою цих захворювань. Клінічний досвід свідчить про те, що однією з причин діагностичних помилок в цих випадках є нехтування методами неврологічного дослідження. Тим часом подібного роду діагностичні помилки нерідко є причинами невиправданих хірургічних втручань. Навпаки, ретельно проведене дослідження стану нервової системи (розміри і реакція зіниць на світло, обсяг рухів і тонус м`язів кінцівок, сухожильні і черевні рефлекси, виявлення патологічних рефлексів і ін.) Дає можливість встановити нейрогенную природу абдомінального синдрому. Кожен лікар зобов`язаний незалежно від його спеціальності володіти основними методиками неврологічного дослідження хворих. У неясних і складних випадках слід частіше вдаватися до послуг невропатолога.
Н. А. Говсєєв і Н. Семенов (1947) описали 20 випадків черепно-мозкових поранень, що ускладнилися клінічною картиною «гострого живота». Абдомінальний синдром зустрічається при енцефалітах (І. М. Липец і В. Н. Баткевіч, 1931), менінгітах (В. А. Сурат, 1928- Д. П. Федорович, 1954- А. П. Подоненко, 1962, і ін. ) »пошкодженнях хребта (Г. Мондор, 1939), пухлинах мозку (Р. В. Мамичев, 1958) і полиомиелите (М. Маттес, 1929). Б. П. Кушелевського (1951) вказує, що при контузії або коммоции головного мозку можуть з`явитися болі в області живота, що симулюють клініку гострого апендициту або проривної виразки шлунка.
Найбільш часто абдомінальний синдром при зазначених захворюваннях і пошкодженнях нервової системи розцінюють як гострий апендицит або гостру кишкову непрохідність (А. П. Кримов, 1940- І. М. Білоусова, 1956). Слід зазначити, що, звичайно, мова йде про динамічної кишкової непрохідності. Так, здуття живота (метеоризм) без перитоніту нерідко зустрічається при пошкодженнях центральної нервової системи, в той час як спастична форма динамічної кишкової непрохідності може у невропатії протікати під маскою «гострого живота». Отже, в клінічній практиці є надзвичайно важливим вміти розрізняти динамічну і механічну кишкову непрохідність, так як для лікування останньої необхідно вдаватися до оперативного втручання. Спастическая кишкова непрохідність відрізняється від механічної невідповідністю між явищами з боку черевної порожнини і загальним хорошим станом хворих.
Нам відомий випадок, коли в лікарню був направлений хворий з діагнозом «кишкова непрохідність». Хворий скаржився на болі невизначеного характеру в області живота і здуття його. При огляді хворого встановлено, що мова йде про динамічної непрохідності. Звертало на себе увагу розлад мови, деяка згладжена носо-губної складки, високий артеріальний тиск і миготлива аритмія. В результаті обстеження було поставлено діагноз гіпертонічної хвороби та тромбозу мозкових судин.

епілепсія

У літературі описані випадки епілепсії, що протікає у вигляді ізольованих нападів «гострого живота», які були приводом для помилкової лапаротомії (З. І. Янушкевічус з співавт., 1959, Я. Нелюбович, 1960). Ретельно зібраний анамнез і повноцінне обстеження, в тому числі і нервової системи, дозволяють розпізнавати істинний характер захворювання. Наприклад, у хворих на епілепсію болю в животі носять дифузний характер, напруження черевних м`язів при цьому відсутня, часто розвивається почуття туги, хворі нервують, плачуть. Відзначаються клонічні скорочення черевних м`язів, іноді м`язів стегна. Відоме діагностичне значення мають вказівки в анамнезі на напади епілепсії. Слід лише пам`ятати про те, що деякі органічні захворювання центральної нервової системи викликають розвиток гострих трофічних виразок у слизовій шлунково-кишкового тракту (А. Д. Сперанський, 1937, і ін.). Ми маємо в своєму розпорядженні наглядом, коли у хворого з злокачественно перероджень еозинофільної аденомою гіпофіза виникло профузне шлункова кровотеча, причиною якого стала гостро виникла виразка шлунка.

істерія

У істериків і невропатії може нерідко виникати блювота і метеоризм, викликаний, імовірно, заковтуванням повітря, причому цей симптомокомплекс іноді супроводжується навіть напругою черевної стінки, що і є причиною помилкового діагнозу «гострий живіт».
У літературі описано багато випадків, коли навіть досвідчені хірурги виробляли необґрунтовану лапаротомию у цих хворих, симулювати клінічну картину «гострого живота» (Л. В. Меерович, 1936- М. М. Віккері, 1936- І. С. Лінденбаум, 1938- А . П. Подоненко, 1962, і ін.).
Для розпізнавання істерії, що симулює «гострий живіт», має значення загальний гарний стан хворих, хороший пульс, нормальний АТ, вологий мову, м`який, помірно болючий при пальпації живіт, відсутність змін з боку крові.
Хворі зазвичай рухливі і активні. Нерідко виникає часта блювота, хоча в основному відзначаються блювотні руху при відсутності блювотних мас. Відоме діагностичне значення мають дослідження рогівки і глоткового рефлексів. Про кишкової непрохідності істеричного характеру говорить швидке зникнення метеоризму і болю в животі під впливом клізм. Абдомінальний синдром при істерії у вигляді явищ кишкової непрохідності, ймовірно, обумовлений спазмом кишкових петель.
При неврозах і психопатіях переважають розлади вищої нервової діяльності-хворі частіше проектують свої патологічні відчуття в області шлунка (аерофагія, симуляція проривної виразки шлунка) і кишечника (метеоризм, «псевдоаппендіціт»). Маржатка (1967) пропонує орієнтуватися на наступні особливості істеричного черевного синдрому: 1) в більшості випадків болі описуються як печіння, рідше як тиск, резаніе- 2) відсутність зв`язку болю з функцією органу-3) велика афективна реакція (болі «нестерпні») - 4) хворий не може точно описати характер болю і встановити їх локалізацію- 5) наявність больових відчуттів в інших областях тіла-6) ознаки неврозу або психопатії.

Велику роль в розпізнаванні істеричних реакцій грає визначення особистості хворого і оцінка його реакцій на хворобу. Нами спостерігалася хвора, яка неодноразово надходила в різні лікувальні установи з приводу «гострого живота», причому тричі оперувалася з приводу помилково передбачуваної кишкової непрохідності. Слід, однак, пам`ятати, що істерія і невропатія не гарантують від розвитку і гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Значні діагностичні труднощі виникають, коли істеричні симптоми, що нагадують «гострий живіт», приєднуються до звичайного соматичного захворювання (гострий гастрит, гострий ентерит і ін.).

Tabes dorsalis

Шлункові і кишкові кризи при спинний сухотке нерідко дають привід до помилкових діагнозів проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки або кишкової непрохідності (Н. Л. Блументаль, 1937 Л. І. Вайнберг, 1952). Н. Н. Самарін (1952), посилаючись на дані І. Нузума, вказує, що у 63 з 120 хворих з табетических кризами була проведена невиправдана лапаротомія.
Табетических кризи характеризуються швидко виникають сильними болями в надчревье або області кишечника, блювотою або проносами. Особливостями больового синдрому є відносно хороший стан хворих, відсутність симптомів подразнення очеревини і гіперестезії шкіри черевної стінки, а також наявність кишкової перистальтики.
Безумовно, прав Н. Л. Блументаль (1937), який говорив, що «за недостатню увагу до захворювань нервової системи, органічним і функціональним, нехтування відповідними методиками дослідження нервової системи, нам, хірургам, і особливо нашим хворим, доводиться нерідко розплачуватися дуже жорстоко ». Вказівки в анамнезі на аналогічні больові напади і перенесений сифіліс, зміни з боку зіниць (нерівномірної величини, вузькі, відсутність реакції на світло, позитивний симптом Аргайл - Робертсона), відсутність колінних рефлексів, позитивний симптом Ромберга, атаксія і порушення чутливості дають можливість розпізнати сифилитическое поразку центральної нервової системи. Нерідко у цих хворих виявляються інші клінічні прояви вісцеральногосифілісу (аневризма аорти, недостатність клапанів аорти, гумозний гепатит). Діагноз сифілісу підтверджується позитивними результатами серологічних реакцій.

оперізуючий лишай

До числа захворювань, які можуть протікати під маскою «гострого живота», відноситься і оперізуючий лишай.
Оперізуючий лишай є інфекційним захворюванням, що викликається нейротропним вірусом, що фільтрується, який вражає міжхребцеві вузли (Г. Г. Ходос, 1965). У хворобливий процес звичайно втягуються і задні корінці. Захворювання розвивається гостро, з невеликого підвищення температури тіла, а іноді - шлунково-кишкових розладів. Потім виникають симптоми корешковой невралгії: пекучі постійні або приступообразні болі, иррадиирующие з хребта в зону іннервації одного або декількох корінців. Через 1-2 дня на тлі гиперемированной шкіри з`являються папули запального характеру, які потім перетворюються в пухирці з серозної рідиною. Характерною є локалізація бульбашок лише з одного боку від хребта до стернальной лінії по ходу одного або декількох спинномозкових корінців. У більшості випадків болі з`являються до шкірних висипань, що ускладнює правильну діагностику. Залежно від локалізації болю можливі ті чи інші диференційно-діагностичні помилки. Різкі болі в животі виникають при ураженні нервових корінців Д10-Д12. Багато клініцисти в таких випадках виробляли помилкові операції з приводу передбачуваного гострого апендициту, гострого холециститу, проривної виразки шлунка або кишкової непрохідності (Л. М. Звягін, 1947- В. М. Мерина, 1955- Р. В. беледі, 1957- Е. В. Малкова, 1964- В. І. Можаєв, 1964).
При диференціальної діагностики оперізуючого лишаю слід враховувати наступні симптоми: гарне загальний стан хворих, оперізуючий пекучий характер болю, відсутність диспептичних явищ і симптомів подразнення очеревини, гіперемія і гіперестезія шкіри в межах уражених сегментів, болючість при пальпації по ходу уражених нервів, порівняно часто моноцитоз. Безперечним підтвердженням діагнозу є поява шкірних висипань по ходу нерва.
Закінчуючи огляд нервових захворювань, що протікають з абдомінальним синдромом, слід зупинитися на болях, пов`язаних з ураженням корінців і нервових сплетінь.

корінцеві болі

Найчастіше причиною корінцевих болів є здавлення спинномозкових корінців при виході їх з міжхребцевих просторів внаслідок деформації хребта при спондилоз або кифосколиозе і вибухне міжхребцевого диска. Корінцеві болі зазвичай бувають оперізуючого характеру і пов`язані зі статикою хребта. Розпізнавання корешкового походження болів полегшується, якщо на рентгенограмі хребта виявляються зміни, характерні для зазначених вище захворювань.

солярний синдром

Лікарям також слід знати так званий солярний синдром, який іноді помилково приймають за апендицит, холецистит або панкреатит. Даний синдром обумовлений роздратуванням рухових і чутливих волокон сонячного сплетіння. Солярний синдром може бути викликаний будь-яким місцевим процесом (пенетрація виразки, рак підшлункової залози і ін.), Але значно частіше причиною його є невроз. Хворі скаржаться на відчуття тиску, болі в епігастральній ділянці та нижньої частини грудіни- болю зазвичай поширюються уздовж ребрових дуг і супроводжуються відчуттям стиснення грудної клітки і нестачі повітря. Пальпаторно визначається характерна локалізація хворобливості при солярному синдромі: по середньої лінії між мечовиднимвідростком і пупком і нижче уздовж аорти до її біфуркації.