Клініка туберкульозу органів черевної порожнини - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Туберкульозним процесом можуть дивуватися різні органи черевної порожнини, в тому числі шлунок, печінка та ін. Однак для хірургів особливий інтерес представляє туберкульоз очеревини, мезентеріальних лімфатичних вузлів і кишечника. Необхідно пам`ятати про те, що при туберкульозі хребта болі можуть віддавати в праву клубову область і тим самим створювати враження про наявність апендициту.
Розрізняють гострий і хронічний туберкульозний перитоніт. Як гостре запалення очеревини зустрічається переважно у дітей.
У деяких випадках розвиток перитоніту супроводжується настільки різкими і гострими болями в животі, що захворювання приймають за гострий апендицит або гострий холецистит (Н. Б. Щупак, 1962).
Поразка очеревини виникає внаслідок лімфогематогенний дисемінації туберкульозної інфекції і може бути як прояв токсико-алергічних реакцій з боку серозних оболонок. Гострий туберкульозний перитоніт може виникнути внаслідок прориву туберкульозних виразок кишечника.
Хронічний туберкульозний перитоніт поділяють на ексудативний, сліпчівий і змішану ексудативно-слипчивого форму. Болі в животі супроводжуються явищами динамічної кишкової непрохідності. Надмірно утворюються зрощення в черевній порожнині можуть також сприяти розвитку кишкової непрохідності. При хронічному туберкульозному перитоніті іноді пальпуються в черевній порожнині пухлиноподібні утворення, нерідко помилково прийняті за злоякісні новоутворення. Нарешті, можливі обмежені перитоніти (перигепатит, періспленіт і ін.). Н. Б. Щупак (1962) до числа диференційно-діагностичних ознак хронічного туберкульозного перитоніту відносить: 1) часте поєднання перитоніту з одночасним ураженням інших серозних оболонок (плеврит, перикардит) - 2) явища туберкульозної інтоксикації, що передують виникненню полісерозітов- 3) наявність інших проявів легеневого або позалегеневого туберкулеза- 4) підвищену чутливість до туберкуліну- 5) ефективність антибактеріальної протитуберкульозної терапії.
В даний час у зв`язку з високою ефективністю антибактеріальної терапії показання до оперативного лікування туберкульозного перитоніту різко звужені. Н. А. Сінакевіч (1959)
вказує, що хірургічного лікування підлягають хворі з кишковою непрохідністю, обумовленої слипчивого перитонітом.
Туберкульоз мезентеріальних лімфатичних вузлів може зустрічатися як прояв первинного туберкульозу, так і в поєднанні з іншими проявами первинного туберкульозу.
У виникненні мезаденітом велике значення має аліментарний шлях зараження і лімфогематогенний поширення туберкульозної інфекції. Під час гістологічного дослідження уражених лімфатичних вузлів можна виявити різні зміни - від туберкульозного горбика до кавернозного розпаду.
Клінічна картина захворювання дуже полиморфна і складається із симптомів, обумовлених туберкульозною інтоксикацією, нервнорефлекторних змін з боку моторики і секреції шлунково-кишкового тракту, а також місцевих змін лімфатичних вузлів (гіперплазія, казеозний розпад), що покриває їх очеревини.
Розрізняють гострий і хронічний туберкульозний мезаденит. Болі при гострому туберкульозному мезадените можуть бути вельми інтенсивними і, в залежності від ураження різних груп брижових лімфатичних вузлів, симулювати клінічну картину гострого апендициту, гострого панкреатиту, проривної виразки шлунка або рідше кишкової непрохідності. У літературі описані випадки, коли в зв`язку з цим виробляли помилкові операції (А. П. Лебедєв, 1953- Н. А. Сінакевіч, 1959- Г. М. Казаков, 1959 Г. З. Асадов, 1959- А. Ф. Звєрєв, 1961- Jolenka, 1959, і ін.). Н. Б. Щупак (1962) вказує на наступні симптоми, характерні для гострого туберкульозного мезаденита: 1) больовий синдром частіше розвивається поволі на тлі попередніх явищ туберкульозної інтоксикації (наростаюча слабкість, пітливість, поганий сон, головний біль і ін.) - 2) черевна стінка хоча і різко болюча, але вираженого рефлекторного напруги її при пальпації буває-3) симптом Щоткіна - Блюмберга виражений слабо, і черевна стінка бере участь в акті дихання-4) навколо пупка часто визначається хвороблива зона - симптом Мек-Фендена- 5 ) болю в животі мають невизначений летючий характер-6) при переміщенні хворого на лівий бік хворобливість зміщується - симптом Клііна- 7) дисфункція кишечника у вигляді чергування проносів і запорів.
Слід сказати, що збільшені лімфатичні вузли можуть бути причиною апендициту. При диференціальної діагностики необхідно виключити неспецифічні мезаденітом, що виникають після грипу, ангіни (Е. В. Міртовская, 1953- А. Е. Аронін, 1958).

Н. Б. Щупак (1962) виділяє чотири клінічні форми хронічного туберкульозного мезаденита: больову, пухлинну, спаечную і свищевую. Виникаючі болі можуть симулювати апендицит і хронічний панкреатит. У деяких випадках можливий розвиток часткової кишкової непрохідності.
У діагнозі туберкульозного мезаденита, крім зазначених вище симптомів, велике значення має позитивний мезентеріальний симптом Штернберга, позитивні туберкулінові проби, пальпаторно визначаються хворобливі збільшені мезентеріальні лімфатичні вузли, лейкоцитоз, прискорена РОЕ. При диференціальної діагностики слід виключити інші захворювання, перебіг яких супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів (лімфогранулематоз, лімфаденоз і ін.). Для туберкульозного мезаденита характерна невідповідність між скаргами на сильні болі в животі і активним поведінкою хворих у ліжку. У сумнівних випадках слід вдаватися до двосторонньої паранефральной блокаді, що полегшує стан хворих туберкульозним мезаденитом. Відзначається хороший лікувальний ефект стрептоміцину, фтивазиду, ПАСК, Тібон і в деяких випадках - туберкуліну. Хірургічне лікування при туберкульозному мезадените показано при кишкової непрохідності, не усуває терапевтичними заходами, і при свищевой формі мезаденита.
З різних уражень кишечника особливий інтерес для хірургів представляє туберкульозний ілеотіфліт. Подібного роду хворі часто потрапляють на операційний стіл з діагнозом «гострого живота» і тільки після лапаротомії встановлюється туберкульозна природа захворювання.
Патологоанатомічно розрізняють виразкову, гипертрофическую, стенозуючий і виразково-гіпертрофічну форми туберкульозного ілеотіфліта. Перебіг захворювання часто ускладнюється обмеженим перитонітом, освітою масивних спаечних зрощень. Прорив туберкульозних виразок і кишкові кровотечі зустрічаються порівняно рідко. У більшості випадків захворювання протікає хронічно, з періодичними загостреннями. Болі зазвичай локалізуються в околопупочной і правої клубової областях, іноді симулюючи картину гострого апендициту. З. З. Мірзоян (1958) відзначає наступні ознаки туберкульозного ілеотіфліта: явища туберкульозної інтоксикації, блідість шкірних покривів, пальпаторно визначається змінена сліпа і клубова кишки, в більш пізніх стадіях захворювання - хворобливе горбисте утворення в ілеоцекальногообласті, анемія, прискорена РОЕ, позитивна реакція калу на приховану кров, наявність в ньому туберкульозних паличок і вільного запального білка, підвищена туберкулінова чутливість. велике
діагностичне значення має рентгенологічний метод дослідження кишечника.
лікування: Стрептоміцин, фтивазид, ПАСК, вітаміни. Хірургічне втручання показане при повній кишкової непрохідності, великій кількості спайок або прориві туберкульозної виразки кишечника. Операція повинна завжди поєднуватися з веденням антибактеріальних препаратів в черевну порожнину, як під час операції, так і після неї, через тонкий дренаж.