Гострий холецистит - клініка гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Клінічні прояви гострого холециститу починаються, як правило, з виникнення різких колікоподібною болів в області правого підребер`я, що пояснюється розтягуванням стінок жовчного міхура в результаті припинення відтоку з нього жовчі. Крім того, при непрохідності загальної жовчної протоки додатковим джерелом болю є і розтягнута глиссоновой капсула печінки. Для гострого холециститу характерна іррадіація болю в спину (під лопатку), плече і шию справа. Приступ болю, як правило, супроводжується нудотою і блювотою жовчю.
Цілеспрямований опитування хворих, у яких запідозрено наявність гострого холециститу, у багатьох випадках дозволяє встановити, що болі, в тій чи іншій мірі нагадують цей напад, мали місце і раніше. З`ясовується, що значна частина хворих з приводу цих болів вже були госпіталізовані один або кілька разів і їм проводилося лікування і обстеження в умовах стаціонару. Біля будь-якого числа хворих в результаті обстеження було встановлено діагноз калькульозногохолециститу або холециститу, не пов`язаного з наявністю каменів. У частини хворих в минулому мала місце жовтяниця. Такі відомості, почерпнуті з анамнезу, в значній мірі полегшують встановлення правильного діагнозу.
Безпосереднім привертає моментом для виникнення гострого холециститу майже завжди є похибки в дієті (вживання жирної їжі, консервів, копченостей і т. Д.).
Під час гострого нападу холециститу відзначається блідість шкірних покривів, страдницький вираз обличчя, шкіра якого покрита крапельками поту. Іноді спостерігається пожовтіння склер або виражена жовтяниця. Загальний стан хворого в значній мірі визначається ступенем зміни стінки жовчного міхура, характером і поширеністю інфекції як в самому жовчному міхурі, так і по всередині і позапечінкових жовчних протоків і прилеглим органам, а також наявністю або відсутністю ускладнень.
Необхідно відзначити, що головним фактором, що обумовлює виникнення нападу гострого холециститу, є інфікування жовчі, що скупчилася в жовчному міхурі і жовчних протоках внаслідок припинення відтоку її в результаті виникнення перешкод функціонального (атонія, спазм сфінктера Одді, дуоденостаза), або механічного (камені, паразити, пухлини, рубці, спайки) порядку.
Певну роль у розвитку деструктивних форм гострого холециститу відіграють затікання в жовчні ходи панкреатичного соку, а також великі атеросклеротичні ураження судин черевної порожнини, в тому числі і безпосередньо живлять стінку жовчного міхура.
У разі катарального, або, як його ще називають, простого холециститу, стан хворих залишається задовільним. Температура тіла нормальна або не перевищує субфебрильною. Частота пульсу зазвичай незмінних.
Прогресування змін в стінці жовчного міхура і поширення інфекції супроводжується різким погіршенням загального стану хворих. Температура тіла досягає 38- 39 °. Хворі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, спрагу, сухість у роті, т. Е. Розвиваються ознаки загальної інтоксикації. Поява на цьому тлі ознобом свідчить про поширення інфекції на внутрішньопечінкові жовчні ходи, т. Е. Про наявність холангіту і ангіохоліти.
При огляді живота у хворих з гострим холециститом зміна його форми і дихальних екскурсій, як правило, не вдається, за винятком тих випадків, коли з`явилися ознаки обмеженого або розлитого перитоніту. При перитоніті, обмеженому межами правого підребер`я і флангу живота, спостерігається обмеження дихальної рухливості передньої черевної стінки справа. При розлитому перитоніті живіт роздутий і хворобливий па всьому протязі, симптоми гострого холециститу завуальований.
Пальпація живота у хворих, які страждають на гострий холецистит, дозволяє виявити в тій чи іншій мірі напруга м`язів черевної стінки і різної інтенсивності хворобливість, зазвичай займають область правого підребер`я. При залученні в процес підшлункової залози болючість може поширюватися на всю епігастральній зону, однак місцем найбільш вираженого напруження м`язів залишається область правого підребер`я. Якщо інфікована жовч проникає через змінену стінку жовчного міхура або надходить внаслідок перфорації у вільну черевну порожнину, можна виявити ригідність м`язів всієї правої половини живота. Поява напруги м`язів в інших відділах черевної стінки залежить від поширення випоту в черевній порожнині і контакту його з вісцеральної і парієтальної очеревиною. Одночасно визначається значна болючість в цих відділах. Свідченням того, що запальний процес вийшов за межі жовчного міхура, є і наявність симптому Щоткіна - Блюмберга у відповідних відділах черевної порожнини.
У багатьох хворих, незважаючи на деяке напруження м`язів передньої черевної стінки, в правому підребер`ї вдається промацати язикообразний або напівкруглий виступ, різко болючий при пальпації. Цей виступ являє собою розтягнутий жовчний міхур з ущільненими інфільтрованими стінками або запальний інфільтрат, що включає в себе, крім жовчного міхура, і залучені в процес навколишні органи (сальник, товста кишка). В цьому випадку пальпація жовчного міхура або інфільтрату викликає значно більш різку хворобливість в порівнянні з обмацуванням сусідніх ділянок живота.
Наявність пальпаторно визначається різко болючого жовчного міхура або відповідного його проекції інфільтрату є цінним діагностичним ознакою гострого холециститу.
Підсобними ознаками гострого холециститу служать поява хворобливості при постукуванні в області реберної дуги (симптом Ортнера), а також хворобливість, що виникає при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м`яза праворуч (симптом Мюссе), наявність зони гіперестезії справа на рівні остистого відростка XII грудного хребця (симптом Боаса) і розлитої хворобливості в правому підребер`ї при глибокому вдиху (симптом Мерфі).
Перкусія черевної порожнини дозволяє визначити притуплення і хворобливість на місці згаданого язикообразний виступу, близько прилеглого до передньої черевної стінки збільшеного жовчного міхура або навколишнього його запальногоінфільтрату. Скупчення в черевній порожнині запального ексудату перкуторно визначається притуплення, як правило, в правому фланзі живота.
Аускультативно при гострому холециститі вислуховуються звичайні кишкові шуми. Але при деструктивних формах холециститу нерідко розвивається парез кишечника, і тоді кишкові шуми, природно, відсутні.
Дані загальноклінічного дослідження крові дозволяють встановити збільшення числа лейкоцитів до 9000-14 000 з невеликим зрушенням лейкоцитарної формули вліво при катаральному холециститі і зростання лейкоцитозу до 16 000-35 000 з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво при важких деструктивних формах холециститу.
При гангрени жовчного міхура через пригнічення функції кісткового мозку внаслідок важкої інтоксикації замість лейкоцитозу може мати місце лейкопенія, однак зсув лейкоцитарної формули вліво при цьому залишається різко вираженим.
У рентгенологічному дослідженні жовчного міхура при гострому холециститі зазвичай немає потреби. Дуоденальне зондування під час нападу протипоказано, так як воно може спричинити за собою різке погіршення стану хворого.
З особливостей перебігу гострого холециститу слід зазначити, що він протікає значно важче у чоловіків, хоча і зустрічається у жінок в 6-7 разів частіше.
Зниження реактивності організму в осіб похилого віку призводить до більш млявого перебігу і бідності об`єктивних ознак захворювання, незважаючи на те, що саме у них в силу зниженою реактивності організму спостерігається ранній розвиток деструктивних форм гострого холециститу. Розвиток захворювання в літньому віці відбувається поволі і проявляє себе не стільки больовим синдромом, скільки наростаючою інтоксикацією.