Медикаментозні засоби, групи вибору - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Медикаментозні засоби вибираються насамперед в залежності від причини і механізму кровотечі. Їх можна розділити на наступні групи:
А. Засоби, що застосовуються при порушеннях судинного компонента гемостазу:

1. Хлористий кальцій і глюконат кальцію показані при всіх видах кровотечі. Механізм їх гемостатичної дії наступний: а) беруть участь майже у всіх фазах процесу згортання крові-б) знижують проникність судинних стенок- в) підвищують тонус і скоротливу здатність периферичних судин- г) мають антиалергічну і протизапальною дією-д) підвищують тонус симпатичної нервової системи і виділення залозами адреналіну.

Спосіб застосування: внутрішньовенно у вигляді 10% розчину в кількості 10 мл. Глюконат кальцію, крім того, можна застосовувати підшкірно і внутрішньом`язово.

1. Аскорбінова кислота. Механізм її гемостатичної дії: а) знижує проникність капілляров- б) підвищує рівень протромбіна- в) стимулює утворення стероїдних гормонів.

Аскорбінова кислота показана при кровотечах, пов`язаних з підвищенням проникності капілярів, порушенням ранніх фаз згортання крові, обумовлених ураженням печінки (гострі і хронічні гепатити, цирози печінки, капіляротоксикоз та інші васкуліти, хвороба Верльгофа, уремія, передозування антикоагулянтів).
Спосіб застосування: внутрішньовенно в дозі до 0,5-0,6 г на добу.

1. Вітамін Р і рутин мають наступний механізм гемостатичної дії: а) є синергистом вітаміну С б) зменшують ламкість і проникність капілярів, пригнічують активність гіалуронідази.

Препарати показані при кровотечах, викликаних підвищеною проникністю судин (капіляротоксикоз, променева хвороба, тромбоцитопенія, при кровотечах, обумовлених передозуванням антикоагулянтів).
Спосіб застосування: всередину в порошку, таблетках або драже по 0,1 г 3 рази на день. Добре поєднується з прийомом аскорбінової кислоти.

1. Глюкокортикоїди (кортизон, гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон, триамцинолон) мають наступний механізм гемостатичної дії:

а) зменшують проникність капілляров- б) мають протизапальну і десенсибілізуючу дію, пригнічуючи імунологічну реактівность- в) стимулюють процес згортання крові.
Глюкокортикоїди показані: а) при геморагічних діатезах алергічної природи (капіляротоксикоз, колагенози, ревматизм) -
б) тромбоцитопенічних кровотеченіях- в) кровотечах, пов`язаних з підвищеною фібринолітичної активністю.
Добові дози: кортизон - до 300 мг, гідрокортизон - до 200 мг, преднізолон - до 60 мг, триамцинолон - до 10 мгу дексаметазон - до 6 мг.

1. Антигістамінні препарати (димедрол, дипразин, піпольфен, супрастин). Механізм гемостатичного дії цієї групи препаратів: зниження підвищеної проникності судинних стінок, пов`язаної з надмірною освітою в організмі гістаміна- зменшують гіпотензивну дію гістаміну.

Показання до застосування антигістамінних препаратів кровотечі, зумовлені дією гістаміну на судинні стінки (опікова хвороба, променева хвороба, відмороження, алергічні реакції, зокрема капилляротоксикоз, системні васкуліти та ін.).
Способи застосування різноманітні: всередину в таблетках або порошках- внутрішньом`язово або внутрішньовенно в розчинах. Застосовуються наступні дози: дипразин (піпольфен): всередину 0,025 г 2-3 рази, внутрішньом`язово 2,5% розчин 1-2 мл внутрішньовенно 0,5% розчин 5-10 мл або 2,5% розчин 2 мл.
Димедрол: всередину 0,05 г 2-3 рази-внутрішньом`язово 1% розчин 0,5 мл в / в 0,5 г на фізіологічному розчині.
Супрастин: всередину 0,025 г 2-3 рази-внутрішньом`язово 2% розчин 1 -2 мл внутрішньовенно 2% розчин 1-2 мл.
Б. Засоби, що застосовуються при порушеннях тромбоцитарного компонента гемостазу:

1. Тромбоцитарний суспензії (плазма, маса), що володіють таким механізмом гемостатичної дії: а) підвищення концентрації тромбоцитів в крові-б) підвищення тромбопластичних активності плазми і рівня споживання протромбіна- в) зниження гепариновой активності- г) підвищення рівня серотоніну, що сприятливо впливає на систему згортання систему крові-д) підвищення резистентності судинної стінки.

Показання до застосування суспензій: кровотечі, обумовлені тромбоцитопенія, зниженням тромбопластичних активності і рівня протромбіну (хвороба Верльгофа, симптоматичні тромбопенії і тромбопатия і ін.).
Спосіб застосування: внутрішньовенно, не рідше одного разу в 2-3 дня, в кількості 150-200 мл.

1. Гемофобін - гемостатический препарат, який містить велику кількість пектинових речовин.

Гемостатичну дію пов`язано з присутністю пектинів, завдяки чому гемофобін підвищує активність склеювання тромбоцитів.
Спосіб застосування: внутрішньовенно або внутрішньом`язово 1,5% - 5-10 мл кілька разів на день.
В. Засоби, що застосовуються при порушеннях згортання:

1. Антигемофільних плазма. Механізм гемостатичного дії обумовлений тим, що вводиться з плазмою антигемофилический глобулін (фактор VIII) бере участь в утворенні тромбопластину, а це підвищує процес згортання крові. Крім того, антигемофилический плазма містить IX і X фактори згортання крові.

Антигемофільних плазма показана при всіх формах гемофілій, при кровотечах, пов`язаних з передозуванням антикоагулянтів кумаринового ряду і недоліком вітаміну К.
Спосіб застосування: в залежності від ступеня крововтрати переливають від 100 до 400 мл 3-4 рази на добу під контролем згортання.

1. Вітамін К (вікасол), який, надаючи свою дію через печінку, бере участь у синтезі протромбіну та інших факторів згортання (тромботропін, Крістман-фактор, фактори VII і X і ін.).

Вікасол показаний у випадках підвищеної кровоточивості, пов`язаних зі зниженим вмістом в крові протромбіну, і при багатьох інших формах патології (виразкові кровотечі, променева хвороба, гемороїдальні кровотечі та ін.).
Спосіб застосування: внутрішньом`язово або внутрішньовенно 1% 1 мл один або два рази на добу.

1. Хлористий натрій (гіпертонічні розчини). Механізм гемостатичного дії: стимулює утворення тромбопластинів внаслідок кров`яного руйнування еритроцитів і тканинного - внаслідок посилення струму рідини з тканин в кров`яне русло.

Показаний при найрізноманітніших геморрагиях, коли необхідно підвищити активність згортання.
Спосіб застосування: внутрішньовенно 10-20% розчин по 10-20 мл.

1. Фібриноген, взаємодіючи з ферментом тромбіном, переходить в нерозчинний фібрин. Утворений згусток закупорює кровоносну судину.

Показання до застосування: кровотечі, обумовлені а- і гипофибриногенемией (вроджені, набуті стану, гострий фібриноліз), кровотечі у хворих на гемофілію (форма А). Спосіб застосування: препарат розчиняється в стерильній бидистиллированной воді (150 мл) і вводиться внутрішньовенно з дотриманням умов, прийнятих для переливань крові і кровезаменітелей- середня добова доза - 3-4 г фібриногену.
Г. Засоби, що застосовуються при збільшенні активності антісвертивающей системи.
Перш за все мова йде про кровотечах, обумовлених застосуванням антикоагулянтів, особливо гепарину, і посиленням фібринолітичноїактивності:

1. Інгібітори гепарину, з яких найчастіше застосовуються: протамінсульфат (внутрішньовенно 5 мл 1% розчину- дозу можна повторити через 15- 30 хвилин під контролем часу згортання) - полібрен (доза 1: 1 по відношенню до гепарину) і толуїдиновий синій (доза 6 8 мг / кг, вводити повільно).
2. Інгібітори фибринолизина: амінокапронова кислота (внутрішньовенно 5% розчин 100 мл), при необхідності можна повторити введення через 4 години. При гострому фібринолізі необхідно додатково вводити фібриноген - 1-5 м

Антифібринолітичний препарат Київського інституту гематології та переливання крові (А. Г. Караванів). Препарат призначений для внутрішньовенного введення (вміст флакона - 15,5-16,5 г сухої речовини) розчиняється в 75-150 мл дистильованої води або фізіологічного розчину.
Показання до оперативного лікування. Вибір методу лікування хворих з профузними шлунковими кровотечами є одним з найбільш спірних питань невідкладної хірургії. Основна складність полягає в ранній діагностиці джерела кровотечі, який нерідко важко встановити. У зв`язку з цим Пленум правління Всесоюзного товариства хірургів в листопаді 1966 р де питання про гастродуоденальних кровотечах був основним на порядку денному, рекомендував починати зупинку кровотечі консервативними засобами.
Останні повинні включити в себе створення повного спокою хворому, охолодження епігастральній ділянці міхуром з льодом, голод протягом першої доби з переходом в подальшому на дієту Мейленграхта, внутрішньовенне крапельне переливання 250-500 мл свежеконсервірованную крові, плазми, а також введення засобів, що підсилюють згортання крові (хлористий кальцій, вікасол, амінокапронова кислота). При підозрі на кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу внаслідок портальної гіпертензії слід внутрішньовенно крапельним методом ввести 9-12 ОД питуитрина в 250 мл 5% розчину глюкози, що сприяє зниженню портального тиску.
У тих випадках, коли кровотеча вдається зупинити консервативними засобами, через 8-14 днів хворих необхідно піддати ретельному обстеженню для виявлення джерела кровотечі. Подальша тактика визначається діагнозом, встановленим в результаті обстеження.
Якщо джерелами кровотечі були виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, необхідно оперативне втручання, яке за згодою хворого на операцію і відсутності протипоказань до неї має бути виконано після відповідної підготовки в плановому порядку.
Методом вибору при хірургічному лікуванні гастродуоденальних виразок є висока резекція шлунка. Однак, з огляду на, що видалення більшої частини шлунка різко порушує травлення і обмін речовин, ряд хірургів вважають за можливе при виразках дванадцятипалої кишки і виразках пілороантрального зони шлунка у молодих людей виробляти операції меншого масштабу: економну резекцію шлунка в поєднанні з двосторонньою поддіафрагмальной ваготомией, рекомендують ромбовидное поздовжнє висічення виразки, яка кровоточить в межах здорових тканин, що включає розтин пилорического жому з подальшим ушиванням утворився дефекту в поперечному напрямку, доповнене двосторонньої поддіафрагмальной ваготомией.
Хворі, у яких причиною шлункової кровотечі виявився рак шлунка, повинні бути також оперовані, якщо є найменша можливість провести резекцію шлунка або гастректомію. У ряді випадків виконується паліативна резекція, як міра профілактики повторної кровотечі. При явних ознаках віддаленого метастазування (надключичні вузли, асцит, плеврит, різко збільшена горбиста печінка, жовтяниця) і труднощі мобілізації шлунка операція не показана.
Хворі з шлунковими кровотечами, викликаними некротической виразкою анастомозу або виразкою доброякісних пухлин шлунка, дивертикулів, слизової шлунка при діафрагмальної грижі, повинні бути оперовані після відповідної підготовки. Обсяг і характер оперативного втручання визначаються індивідуально в кожному конкретному випадку. Хворі з кровотечею в зв`язку з атеросклерозом, геморагічним гастритом і захворюваннями крові оперативному лікуванню не підлягають.
Найбільш важко визначити тактику по відношенню до хворих з кровотечами з варикозних вен стравоходу і шлунка на грунті портальної гіпертензії. Доцільно дотримуватися строго індивідуального підходу. Більшість цих хворих тривалий час лікуються консервативно, але повторні кровотечі можуть зажадати оперативного втручання, що складається в створенні портокавальних судинних або органних анастомозів. Подібні операції здійснюються після тривалої цілеспрямованої передопераційної підготовки, найкраще в спеціалізованих відділеннях.
На жаль, далеко не у всіх хворих з гастродуоденальними кровотечами останні вдається зупинити консервативними засобами. Прогресуюче зниження гемоглобіну і числа еритроцитів, стійке низький артеріальний тиск або зниження його після тимчасового підйому, повторні блювоти свіжої або зміненої кров`ю, рясний рідкий чорний стілець є явними ознаками триваючого кровотечі. У таких випадках доцільно провести термінове рентгенологічне дослідження на висоті кровотечі, яке дозволяє у 3/4 хворих встановити його джерело (Б. А. Петров з співавт., 1966- А. П. Мірзаєв, 1966- Ф. Н. Ромашов з співавт. , 1968). Рентгенологічне дослідження хворих з гастродуоденальними кровотечами повинно проводитися в положенні лежачи на трахоскопе в різних положеннях, без пальпації. Одночасно все повинно бути підготовлено для проведення негайної операції, тому що можливе посилення кровотечі в момент дослідження. Рентгенологічне виявлення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки є прямим показанням до екстреної операції.
У хворих з варікознорасшіренние венами стравоходу та шлунка проводять консервативне лікування, включаючи здавлення вен стравоходу зондом типу Блекмора. При відсутності протягом декількох годин ефекту від консервативної терапії слід вирішувати питання про оперативне втручання. Найбільш виправданою операцією у подібних хворих є гастротомія з перев`язкою вен стравоходу і шлунка через покриває їх слизову оболонку (Б. В. Петровський і М. Д. Пациора, 1968 Ф. Г. Углов та Н. У. Усманова, 1967).
У випадках, коли при рентгенологічному дослідженні джерел кровотечі встановити не вдалося, а виключити виразкову його природу не представляється можливим, показана термінова діагностична лапаротомія, що включає в сумнівних випадках широку гастротомію і дуоденотомію. Виявлена патологія визначає подальшу тактику хірурга.