Гостра кишкова непрохідність - клініка гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі
Клінічна картина гострої кишкової непрохідності різноманітна, що в значній мірі визначається характером непрохідності (динамічна, обтураційна, странгуляційна, спайкова), її рівнем і, нарешті, термінами, які пройшли від початку захворювання. Однак ця обставина не тільки не применшує, а, навпаки, підкреслює величезне значення для встановлення правильного діагнозу, знання найбільш типових симптомів непрохідності.
Першим ранньою ознакою гострої непрохідності кишечника є біль. У більшості випадків вона виникає раптово, інтенсивність її швидко наростає, причому болі стають переймоподібним, а інтервали між нападами різких болів швидко скорочуються.
Другим характерним для гострої непрохідності симптомом є блювота. Зазвичай вона наступає після болів і, будучи спочатку одноразовою, швидко стає безперервною, що не приносить полегшення хворому. Блювотні маси спочатку містять шлунковий вміст, потім вміст тонких кишок, нарешті, набувають так званий каловий характер, що пояснюється розвитком анаеробної інфекції і розкладанням застійного кишкового вмісту вище місця перешкоди.
Третім характерною ознакою непрохідності є затримка стільця і неотхожденіе газів. Основною причиною виникнення цього симптому вважається рефлекторне гальмівний вплив защемленого ділянки кишечника на перистальтику нижчих його відділів. Однак треба пам`ятати, що в початковому періоді захворювання у хворого може мати місце стілець і відходження газів з тих відділів кишечника, які розташовані нижче місця перешкоди, але це не приносить хворому полегшення.
У частини хворих з гострою кишковою непрохідністю можна отримати дуже важливі для діагнозу дані анамнезу, а саме: відомості про перенесені в минулому оперативних втручаннях, виникненні проходять переймоподібних болів, відходження глистів, запальних захворюваннях органів черевної порожнини і порожнини таза і т. П., Т . е. моментів, що дозволяють з певною часткою ймовірності запідозрити наявність непрохідності.
При огляді хворих кидається в очі їх вкрай неспокійна поведінка. Вони часто змінюють положення під час нападу болю і як би завмирають в тому положенні, в якому болю зникли. Шкірні покриви бліді, в важких випадках ціанотичні. З`являється липкий піт. Температура тіла, як правило, залишається нормальною. Пульс частішає в міру прогресування захворювання. Мова стає сухим і покривається нальотом.
У хворих, що пред`являють скарги на переймоподібні болі в животі, блювоту і неотхожденіе газів, ретельний огляд живота може надати велику послугу для встановлення діагнозу кишкової непрохідності.
Під час нападів болю часто вдається вловити видиму на око перистальтику петель кишки, розташованої вище місця перешкоди. Перістальтірующего кишка піднімає передню черевну стінку у вигляді окремих переміщаються з одного місця на інше хвиль, іноді колбасовідное випинань. Нерідко при цьому можна почути навіть на відстані кишкові шуми. Якщо лікар оглядає хворого в перерві між нападами болю (в світлий період), можна викликати перистальтику проксимальної петлі, дратуючи кишку шляхом поколачивания або погладжування черевної стінки. Необхідно підкреслити, що з появою перистальтики посилюються і болю.
Нерідко при огляді живота можна виявити симптом Валя, т. Е. Місцевий метеоризм, виявляється обмеженим випинанням передньої черевної стінки в результаті тиску на неї роздутою ущербною або загорнутою петлі кишки скупчилися в ній газами. Локалізація місцевого метеоризму може іноді вказувати, в якій частині кишечника є непрохідність. Так, при ураженні товстої кишки спостерігається картина «косого живота», т. Е. Випинання при цьому може поширюватися на всю половину черевної стінки. Метеоризм у правій клубової області свідчить про завороту сліпої кишки, а в лівій - вказує на заворот сигмоподібної. Здуття тонких кишок дає випинання в центрі передньої черевної стінки.
Необхідно відзначити, що симптом Валя неможливо визначити в пізніх стадіях захворювання, коли живіт роздутий на всьому протязі. Крім того, його важко виявити у огрядних людей.
Пальпація живота до розвитку перитоніту дає ряд цінних в діагностичному відношенні відомостей, у хворих з кишковою непрохідністю напруга м`язів відсутня і живіт залишається м`яким, доступним глибокої пальпації. Однак під час нападу болю він може бути роздутим і пружним за рахунок розтягування м`язів передньої черевної стінки роздутими петлями кишок, а не через тимчасову ригідності м`язів.
Глибока пальпація дозволяє іноді визначити обмежену хворобливість, відповідну області загорнутої або защемленої петлі, а також прищепити цю петлю, колбасовідное освіту, що міняє свою консистенцію, - інвагінат або пухлина, що викликали непрохідність.
Перкусія живота при наявності місцевого метеоризму дає можливість виявити його за наявністю обмеженої зони тимпаніту. У пізніх стадіях захворювання, коли живіт буває роздутий на всьому протязі, тимпанит визначається у всіх його відділах. Перкусією можна також визначити присутність в черевній порожнині вільної рідини.
Аускультація живота має велике значення для діагностики непрохідності кишечника. Вона дозволяє в період нападу болю виявити кишкові шуми і бурчання, а в проміжках між болями - поодинокі шуми, схожі зі звуком, викликаним падаючої краплею (симптом Спасокукоцького). При скупченні в роздутих петлях кишки рідини і газів струс черевної стінки дає можливість вислухати шум плескоту (симптом Склярова). Всі ці симптоми з`являються вже в ранніх стадіях захворювання.
Пальцеве дослідження прямої кишки у хворих з гострою кишковою непрохідністю обов`язково, а у жінок додатково до нього і вагінальне дослідження. За допомогою ректального дослідження можна виявити каловий завал, чужорідні тіла, пухлина, інвагінат або роздуті петлі кишок. Якщо перешкода знаходиться в сигмовидної кишці, зазвичай при завороту її, ампула прямої кишки виявляється порожньою і роздутою (симптом лікарів Обухівської лікарні).
Бімануальногодослідження дає можливість в деяких випадках промацати пухлину або інфільтрат в малому тазі.
Велике значення для встановлення діагнозу кишкової непрохідності має рентгенологічне дослідження без застосування контрастної барієвої суспензії. Рентгеноскопія і рентгенографія черевної порожнини проводиться в вертикальному положенні хворого. Якщо це з огляду на тяжкий стан хворого не можливо, то просвічування виробляють в положенні хворого лежачи на боці.
Рентгенодіагностика непрохідності кишечника грунтується на появі в кишках горизонтальних рівнів рідини і газу (чаші Клойбера). Необхідно відзначити, що у здорових осіб в вертикальному положенні рідина, яка утворює горизонтальний рівень, може зустрічатися тільки в шлунку. У товстій кишці її можна виявити після клізми.
Кількість, розміри і розташування чаш Клойбера, в залежності від виду та локалізації непрохідності, можуть бути різними. Непрохідність тонкої кишки характеризується великою кількістю чаш Клойбера, причому довжина горизонтального рівня перевищує висоту газового міхура. Навпаки, при непрохідності товстої кишки чаші менше, але вони більші, а висота газового міхура буває більше довжини горизонтального рівня.
Другим рентгенологічним ознакою гострої кишкової непрохідності є наявність розтягнутих петель тонкої кишки з різко вираженою поперечною смугастість їх за рахунок поперечних складок слизової, що нагадує за своїм виглядом риб`ячий скелет.
Морфологічний склад крові при непрохідності кишечника не змінюється, за винятком випадків, ускладнених перитонітом. Найбільш характерним є зниження хлоридів крові до 300-400 мг%. Однак воно настає в пізні стадії захворювання і має в основному прогностичне значення.
