Інструментальна діагностика гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

На жаль, ще немає достатньо надійних методів інструментального дослідження, якими можна було б скористатися для диференціальної діагностики в гострій стадії кровотечі з травного апарату.
Хворий з підозрою на кровотечу з верхніх дихальних шляхів може бути оглянутий ЛОР-фахівцем. У важких і сумнівних випадках при відсутності явних протипоказань з дотриманням запобіжних заходів (в положенні лежачи або ще краще за допомогою переносного апарату в палаті) можна зробити рентгенологічне дослідження легенів.
Важливу роль в розпізнаванні джерела кровотечі відіграє рентгенологічне дослідження. До теперішнього часу серед більшості хірургів, рентгенологів і особливо терапевтів існує точка зору, що в момент гострої кровотечі рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту із застосуванням контрастних речовин неприпустимо. Його рекомендується проводити в більш пізні терміни (від 3-14 днів до 1 -1,5 місяців). Крім небезпеки повторного кровотечі (В. Д. Братусь, 1955 І. М. Флекель, 1958, і ін.), Ряд авторів вважають, що в момент кровотечі і незабаром після нього в силу втрати тонусу шлунка і заповнення ніші згустками крові виявлення виразки зменшується з 90 до 50%. Слід враховувати ще й те, що важкий стан хворого різко обмежує дії рентгенолога. Він не може скористатися широким комплексом властивих йому прийомів дослідження, нерідко проводяться за активної участі хворого. Все це призводить до того, що рентгенологи, побоюючись можливих і цілком «законних» помилок (Б. С. Розанов, 1960), частіше висловлюють лише припущення про можливу причину кровотечі.
В останні роки, однак, у вітчизняній і зарубіжній літературі з`явилися повідомлення про використання рентгенологічного контрастного дослідження в діагностиці гострих гастродуоденальних кровотеч. Виявилося, що при дотриманні показань і протипоказань і будучи проведеним належним чином (обов`язково в лежачому положенні, з дачею невеликої кількості контрастної маси, з послідовним дослідженням в різних положеннях і ін.), Рентгенологічне дослідження не обтяжує стану хворих, як правило, не супроводжується якими -або ускладненнями і не представляє ніякої небезпеки для них. За даними ряду авторів, при рентгенологічному дослідженні правильна діагностика причин кровотеч з травного апарату досягає 80-90% (В. І. Акімов і Д. Л. Ротенберг. 1955- М. М. Сальман, 1963- Е. А. Кайзатов, 1964 - С. М. Бова, 1967- Hampton, 1937 Pfeiffer, 1938, і ін.). Після рентгенологічного дослідження шлунково-кишкові кровотечі не тільки не відновлюються, але навіть припиняються, що пов`язують з антіспазматіческім дією барію (Delannoy і співавт., 1954). На відміну від уявлень древніх авторів, на думку більшості сучасних дослідників, в гострому періоді кровотечі особливо добре виявляються ніші, що пояснюється «вимиванням» вмісту ніші і порівняльної легкістю її заповнення.
Раннє рентгенологічне дослідження слід вважати вельми корисним в тих випадках, коли обговорюється питання про оперативне лікування. Високу оцінку раннього рентгенологічного дослідження в сумнівних випадках дають В. І. Стручков і Е. В. Луцевич (1965).
Однією з частих причин гострих кровотеч з травного апарату є портальна гіпертензія. При підвищенні тиску в системі v. portae можуть спостерігатися кровотечі із стравоходу, шлунка і гемороїдальних вузлів. Тому практично при будь-якому кровотечі з шлунково-кишкового тракту лікар зобов`язаний належним чином оцінювати портальний кровообіг.
Рентгенологічне дослідження є одним з основних методів виявлення розширення вен стравоходу і шлунка. Robert і Hoffmann (1953), Markoff (1954) та інші пропонують для цих цілей дорсо-вентральную зйомку лежачого на лівому боці хворого із застосуванням барієвої кашки з домішкою 3% карбоксиметилцелюлози. Знімки слід проводити через 2-5 хвилин після прийому контрастної маси.
Для виявлення колатералей на передній черевній стінці, вираженість яких на висоті або незабаром після масивної кровотечі може значно зменшитися, відоме значення має метод інфрачервоної фотографії.
Велике значення в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч має спленоманометрія, що дає можливість встановити наявність портальної гіпертензії і тим самим пролити світло на причину кровотечі. Локалізація перешкоди (печінковий, позапечінкові блок і його характер) визначається спленопортографія. На висоті кровотечі тиск в портальній системі може знизитися. Це треба мати на увазі, щоб не впасти в помилку.
Після припинення кровотечі може бути вироблено рентгенологічне дослідження з введенням в черевну порожнину повітря або кисню (пневмоперитонеум), а також лапароскопія.
Деякі дослідники для встановлення діагнозу вдавалися до пункційної біопсії печінки (X. Браілскі з співавт., 1962).
Останнім часом в клінічну практику широко впроваджуються різні методики з використанням радіоізотопів. Функціонально-морфологічні особливості печінки, зокрема, широко вивчаються методом скеннірованіе.
Роль езофаго- і гастроскопії в розпізнаванні гострих кровотеч з травного апарату незначна. Оглянути слизову шлунка і встановити джерело кровотечі, коли шлунок повний крові, просто не представляється можливим. Крім того, процедура введення гастроскопа через важкість стану хворого зазвичай виявляється не здійсненним.
Під час експерименту нашої роботи ми не пригадуємо випадку, коли б постало питання про проведення гастроскопії в період гострої кровотечі або відразу ж після його стихання. Зазвичай питання про гастроскопіческом дослідженні виникає тоді, коли причина кровотечі після обстеження зазвичай прийнятими методами все-таки виявляється не встановленої.
Все сказане вище можна віднести і до езофагоскопії. Кеlemen (1962) вважає, що езофагоскопія не є противопоказанной в період кровотечі, але вона повинна бути застосована лише тоді, коли не вдається визначити ділянку кровотечі більш простими методами. Н. С. Смирнов (1960) вважає гастроскопію при кровотечах противопоказанной. Б. С. Розанов (1960) на особистому досвіді переконався в її повну неспроможність.
При кровотечах із заднього проходу, якщо огляд і пальцеве дослідження виявляються недостатніми, слід провести ректороманоскопию.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-кишкові кровотечі
Для кожного випадку кровотечі лікар повинен визначити:

1. Тяжкість і можливе прогресування кровотечі.
2. Ймовірне місце, джерело і причину кровотечі.
3. Лікувальну тактику, особливо необхідність невідкладного хірургічного втручання.

По тяжкості кровотечі можуть бути розділені на 3 ступені:
I ступінь - суб`єктивні і об`єктивні ознаки гострого недокрів`я не виражені.
II ступінь - виражені ознаки гострого анемічного синдрому.
III ступінь - стан геморагічного колапсу.
Цей поділ на 3 ступеня, як нам представляється, добре визначає і лікарську тактику, особливо необхідність невідкладного оперативного втручання: при кровотечі I ступеня немає життєвої необхідності невідкладної операції, хоча в ряді випадків, залежно від характеру захворювання, вона може бути визнана доцільною, при III ступеня оперативне втручання часто є єдиним методом лікування, що дає надію на порятунок життя хворого, і від нього доводиться утриматися лише в тому випадку, якщо воно через ясності діагнозу є протипоказаним (наприклад, при гемофілії) або невиправданим (наприклад, при раку 1 ступеня ). Звичайно, і в цьому випадку (кровотеча III ступеня) лікування починається з проведення ряду консервативних заходів (переливання крові та ін.).

Відео: КИТАЙСЬКИЙ МАСАЖ гуаш (нижні кінцівки)

Дуже важливо усвідомити місце, джерело кровотечі, бо від цього в значній мірі залежить лікувальна тактика лікаря.
По механізму безпосереднього розвитку кровотечі можуть бути обумовлені або порушенням судинного компонента гемостазу, або змінами в системі крові. У ряді випадків у механізмі кровотечі грають роль обидва зазначених компонента. Як судинний компонент, так і зміни в системі крові при різних захворюваннях можуть бути надзвичайно різними. Так, кровотечі, пов`язані з порушенням судинного компонента гемостазу, можуть бути обумовлені підвищеною крихкістю і проникністю судин, зокрема капілярів внаслідок нервнотрофической і запально-склеротичних змін. Це так звані діапедезні кровотечі, які можуть бути надзвичайно великими і навіть смертельними. Кровотеча, як правило рясне, може розвинутися внаслідок розриву стінки склеротично зміненої судини (наприклад, при атеросклерозі), аневризми (вродженою чи набутою) або варікознорасшіренних вен. Стінка судини може піддатися ерозії внаслідок поширення на неї патологічного процесу ззовні. Нарешті, кровотеча може бути обумовлено тромбозом і емболією судин з подальшим розвитком виразково-некротичних змін в стінці травного апарату.
Кровотечі з шлунково-кишкового тракту, пов`язані з порушеннями в системі крові, перш за все обумовлені змінами в тромбоцитарном компоненті гемостазу (різні тромбоцитопенії і тромбоцитопатії). У ряді випадків вони обумовлені порушеннями різних фаз і компонентів згортання крові.
Крім джерела і механізму, при кожному випадку кровотечі необхідно з`ясувати причину кровотечі. Знання причини кровотечі в значній мірі визначає тактику лікаря і нерідко допомагає ще до застосування спеціальних методів дослідження висловити припущення про джерело і механізм самого кровотечі.
Ми вважаємо, що в основу класифікації шлунково-кишкових кровотеч повинні бути покладені не тільки патогенетичний, але і нозологічний принципи. Протиставляти ці принципи не слід, бо при одному і тому ж захворюванні механізм кровотечі може бути різним. Наприклад, при цирозі печінки кровотеча може бути обумовлено розривом варікознорасшіренних вен стравоходу або шлунка, тромбоцитопенія, порушенням різних фаз згортання крові, розвитком виразок в шлунку і кишечнику і, нарешті, розривом гемороїдальних вузлів. У той же час безпосередній механізм кровотечі може бути однаковим при різних захворюваннях.
Найбільш частою причиною гострих кровотеч є виразкові ураження шлунково-кишкового тракту. Тому ми пропонуємо перш за все виділити в особливу групу виразкові ураження травного апарату, при яких виразка є основним і ведучим морфологічним субстратом хвороби і кровотечі.
Оскільки мова йде про шлунково-кишкових кровотечах, лікар зобов`язаний потім подумати про інших, невиразкова ураженнях травного тракту. Це не первічноязвенние поразки, хоча безпосередньою причиною кровотечі можуть бути і виразкові дефекти або ерозії слизової оболонки, наприклад в шлунку при грижах стравохідного отвору діафрагми, або при кровотечах з доброякісних пухлин і дивертикулів.
Варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, пов`язане з портальною гіпертензією, є однією з важливих причин масивних шлунково-кишкових кровотеч. Встановлення портальної гіпертонії як причини кровотечі накладає особливий відбиток на лікарську тактику, тому виділення в особливу групу захворювань, що призводять до варикозного розширення вен стравоходу і шлунка, цілком виправдано.
Первинне ураження судин нервнотрофической або запально-склеротичного генезу також є однією з важливих причин розвитку шлунково-кишкових кровотеч. Ця група захворювань (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, системні васкуліти) займає зараз провідне місце в структурі терапевтичної захворюваності і виявляє тенденцію до подальшого поширення. В літературі останніх років все частіше стали з`являтися публікації про випадки кровотеч з шлунково-кишкового тракту судинного генезу.
Все це дозволило нам виділити судинні захворювання як причину кровотеч в особливу групу.
Виділення групи захворювань крові як причини гострих шлунково-кишкових кровотеч навряд чи у кого викликає сумніви.
Зараз вже налічується більше 50 захворювань, які супроводжуються шлунково-кишковими кровотечами. Багато з цих захворювань порівняно рідко зустрічаються в практиці лікаря, і кровотечі при них майже ніколи не бувають першим проявом хвороби. Всі ці захворювання ми відносимо до групи «інших захворювань».
На підставі особистого досвіду і вивчення літературних даних ми вважали за доцільне запропонувати нижченаведену класифікацію гострих шлунково-кишкових кровотеч:
I. За тяжкості: I, II і III ступеня.

1. По механізму розвитку:

А. Порушення судинного компонента гемостазу:

1. підвищена крихкість і проникність капілярів (диапедез);
2. розрив запально або склеротично зміненої стінки судини, аневризми, варикозних розширених вен;
3. руйнування стінки судини патологічним процесом ззовні;
4. тромбоз і емболія судин.

Б. Порушення системи крові:

1. зміни тромбоцитарного компонента (тромбопенії, тромбопатия);
2. зміни в системі згортання і антісвертивающей системах.
3. За місцем (джерела): стравоходу, шлункове, дуоденальне, тонкокишечного, толстокишечную, гемороїдальні.
4. Унаслідок (основного захворювання):

А. Ураження шлунково-кишкового тракту:

1. виразкова хвороба (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки);
2. симптоматичні виразки: медикаментозні язви- виразкова хвороба стравоходу і анастомоза- синдром Цоллінгера і Еллісона- гіпоксичні виразки та ін .;
3. гастрит, гастродуоденіт, дуоденіт;
4. новоутворення: злоякісні та доброякісні;
5. дивертикули;
6. грижа стравохідного отвору діафрагми;
7. випадання слизової шлунка в дванадцятипалу кишку;
8. запальні захворювання кишечника;
9. геморой;
10. гельмінтози;
11. травми, сторонні тіла.

Б. Портальная гіпертонія:

1. внутрішньопечінковий блок: хронічні гепатити та цирози печінки різного генезу (портальний, біліарний, постнекротический, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерація та ін.):
2. підпечінковий блок: тромбоз в системі ворітної вени, вроджений стеноз або кавернозна трансформація ворітної вени, здавлення ворітної вени або її гілок рубцями, пухлинами, інфільтратами;
3. напеченочний блок: констриктивний перикардит (цироз Піка), тромбоз печінкових вен (хвороба Хіарі).

В. Пошкодження судин:

1. васкуліти і ендотеліоз: капілляротоксікоз- вузликовий періартріт- склеродермія- диссеминированная червона волчанка- ревматізм- септичний ендокардит;
2. геморагічний ангиоматоз (телеангіектазії, хвороба Ранд - Ослера);
3. гіпертонічна хвороба, атеросклероз і їх ускладнення (розрив аорти, інфаркт міокарда, емболія і тромбоз мезентеріальних судин, розлад кровообігу).

Г. Захворювання крові:

1. порушення тромбоцитарного компонента: хвороба Верльгофа- геморагічна тромбоцітемія- тромбастенія- симптоматичні тромбоцитопенії і мегакаріофтізи (гиперспленизм, променева хвороба, геморагічний алейкія, апластична анемія, лейкози гострі і хронічні, метастази раку в кістковий мозок);
2. порушення згортання крові: гемофілія і псевдогемофілія (гострий фібриноліз, афібріногеніческая пурпура, гіпопротромбінемія, К-авітаміноз).

Відео: Як я зонд глоталможно блевануть

Д. Інші захворювання.