Причини гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧ
У цьому розділі будуть розглянуті лише загальні питання діагностики гострих шлунково-кишкових кровотеч.
Місцем масивної кровотечі може бути будь-який відрізок травного апарату. Однак найбільш частим джерелом є гастродуоденальная зона і стравохід. Що ж стосується причин кровотечі, т. Е. Захворювань, протягом яких може супроводжуватися гострою крововтратою, то їх надзвичайно багато. Тільки для гастродуоденальних кровотеч деякі автори налічують понад 30 захворювань. І тим не менше уточнення причини кровотечі настійно необхідно для раціональної організації лікувальних заходів. Однак досвід роботи в великих міських лікарнях показує, що лікарі швидкої і невідкладної допомоги нерідко обмежуються лише констатацією самого факту кровотечі, що не виставляючи, хоча б в якості припущення, діагнозу того чи іншого захворювання, яке послужило причиною геморагії.
Заслуговують на увагу наші дані про діагнози напрямки, з якими надійшли в стаціонар 200 хворих з гострою кровотечею з шлунково-кишкового тракту (табл. 10).
Таблиця 10
Зіставлення діагнозу напрямки і остаточного діагнозу у 200 хворих з шлунково-кишковими кровотечами (в ° / 0)

Виявилося, що майже половина (47%) хворих надходить в стаціонар без діагнозу хвороби. Причина такого високого відсотка кровотеч неясної етіології полягає не стільки в труднощах діагностики, як в вкоріненою звичкою задовольнятися самим фактом кровотечі в якості «вхідного» діагнозу. Тим часом, понад 70% хворих раніше лікувалися в стаціонарах або амбулаторно обстежувалися з приводу того чи іншого можливого захворювання, яке могло б бути причиною кровотечі. Немає сумніву, що іноді діагностика причини кровотечі виявляється настільки важкою, що джерело кровотечі залишається не з`ясованим навіть під час операції і при дослідженні віддаленій частині шлунка (С. С. Юдін, 1930 Ю. Ю. Джанелідзе, 1953, і ін.). Іноді хворі після припинення кровотечі відмовляються від детального обстеження і виписуються зі стаціонару з нез`ясованої причиною кровотечі. Незважаючи на впровадження в клінічну практику методів лабораторної та інструментальної діагностики, відсоток нез`ясованих причин шлунково-кишкових кровотеч, за даними ряду авторів, досягає 18,3 (С. С. Курбанаева, 1967). За нашими даними, на 625 хворих він дорівнює 11,2, при цьому 25 з 71 хворого після припинення кровотечі відмовилися від детального обстеження.
Слід розрізняти безпосередню причину кровотечі і причину в сенсі захворювання, основним симптомом або ускладненням якого є кровотеча.
Безпосередня причина кровотечі встановлюється далеко не завжди. Це може бути і психічна травма, і фізичне напруження, і похибка в харчуванні, приєднання інтеркурентних захворювань та ін. Що ж стосується діагностики захворювань, що послужили причиною кровотечі, то з цього приводу існують різні точки зору.
Анамнез. Деякі вважають, що встановити причину кровотечі на підставі анамнезу та огляду хворого часом буває неможливо. Анамнезу часто немає, а масивна крововтрата і нервово-психічна травма, нанесена хворому кровотечею, так змінюють вигляд хворого, що зникає мікросімптоматіка основного страждання. За даними ряду авторів, масивна кровотеча в 20-35,8% випадків є першим проявом захворювання (М. М. Сальман, 1963). Е. А. Кайзатов вважає, що приблизно 50% хворих до появи у них кровотечі скарг не пред`являють, причому у 20-25% з них ці кровотечі невиразкової етіології. Однак ми не схильні перебільшувати діагностичні труднощі при шлунково-кишкових кровотечах, хоча повністю поділяємо ту точку зору, що в ряді випадків навіть при самому ретельному обстеженні хворих, включаючи методи лабораторної та інструментальної діагностики, діагноз так і залишається нез`ясованим. Правильно і цілеспрямовано зібраний анамнез і ретельний огляд хворих дозволяють довести до дуже високих цифр правильну діагностику причин шлунково-кишкових кровотеч. На думку В. Д. Братусь, ретельно зібраний анамнез майже у 75% хворих допомагає правильно поставити діагноз.

Як видно з табл. 10, вже в приймальному відділенні відсоток випадків, коли констатується лише крововтрата без вказівки на її причину, помітно зменшується (до 28). Правда, більш детальне вивчення цієї групи хворих показує, що виставлений на підставі першого враження про хворого діагноз надалі після лабораторних та інструментальних методів дослідження нерідко змінюється або істотно уточнюють. Після хірургічного втручання, природно, точна діагностика доводиться до вищого рівня.
У табл. 11 представлені зведені, а в табл. 12 наші дані про структуру причин шлунково-кишкових кровотеч, знання яких, безсумнівно, може сприяти правильній побудові методики розпитування і обстеження хворих з кровотечею і встановлення діагнозу захворювання.
Таблиця 11 Причини гострих шлунково-кишкових кровотеч за даними різних авторів (в%)

Немає нічого дивного, що структура причин шлунково-кишкових кровотеч, за даними різних авторів, відрізняється деякими особливостями. Охорона здоров`я переживає зараз період створення спеціалізованих установ (відділень, клінік і навіть інститутів), тому хворі певного профілю штучно концентруються в цих установах, що відомо як змінює структуру причин кровотеч. Крім того, на структуру причин кровотеч накладає відбиток повнота обстеження хворих, частота хірургічного втручання та інші моменти. Наші дані про 625 хворих зібрані за матеріалами двох великих багатопрофільних лікарень Ленінграда, що мають по 200 терапевтичних і 200 хірургічних ліжок. Терапевтичні та хірургічні відділення цих лікарень по 5 разів на тиждень надавали цілодобово невідкладну допомогу всім категоріям хворих із захворюваннями органів черевної порожнини без будь-якого відбору.
Незважаючи на деякі відмінності, всі автори єдині в тому, що найбільш частою причиною шлунково-кишкових кровотеч є виразкова хвороба. На частку виразкової хвороби припадає близько 60% всіх випадків шлунково-кишкових кровотеч. Ці геморагії найбільш масивні і небезпечні для життя, а тому в кожному випадку кровотечі з шлунково-кишкового тракту лікар повинен оцінити можливість виразкової його природи. Тут перш за все звертається увага на попередні неприємні відчуття, особливо болю в надчеревній ділянці, диспепсичні розлади. Для виразкової хвороби характерні голодні, нічні болі, болі, пов`язані з прийомом їжі (ранні або пізні). З іншого боку, болі, особливо голодні і нічні, стихають після прийому їжі. Для виразкової хвороби характерна сезонність загострень. Іноді виразкова хвороба протікає по типу хронічного гастриту, ерозійні форми якого самі по собі можуть служити джерелом кровотечі. Слід звернути увагу і на динаміку больового синдрому. Для виразкових кровотеч характерно стихання больового синдрому в момент і після крововтрати (Ю. Ю. Джанелідзе, 1954- С. С. Юдін, 1965, і ін.). Навпаки, поєднання больового синдрому (абдомінальної коліки) з кровотечею дуже характерно для судинних уражень шлунково-кишкового тракту. Особливо чітко ця залежність виявляється при кровотечах, обумовлених хворобою Шенлейн - Геноха, вузликові періартерііта і тромбозом мезентеріальних судин.
Причини гострих шлунково-кишкових кровотеч

Обов`язково слід уточнити, чи не вживав хворий перед кровотечею ліки і які саме. Як буде зазначено нижче, немає строгого паралелізму між дозою лікарського речовини і що викликається ним ускладненням у вигляді кровотечі. Іноді прийом одного порошку від головного болю або від застуди може викликати розвиток геморагії.
Поєднання диспепсії і різкого схуднення досить підозріло на можливість злоякісного новоутворення, бо кровотечі, обумовлені пухлиною, зазвичай спостерігаються в далеко зайшли стадіях захворювання (за винятком ангиом і міом).
При скаргах на дисфагію увагу лікаря має бути зосереджена на хворобах стравоходу і органах средостении (аорта). Якщо кровотеча виникло після нападу блювоти у хворого, що зловживає алкоголем, можна подумати про синдром Mellori - Weis.
Серйозної уваги заслуговують кровотечі, що розвиваються внаслідок внежелудочних і позакишкових захворювань. У практиці лікаря такі шлунково-кишкові кровотечі зустрічаються не так уже й рідко (на частку невиразкової кровотеч припадає близько 40%), але розпізнавання їх представляє великі труднощі.
З огляду на те, що досить частою причиною масивних кровотеч є портальна гіпертонія, особливо обумовлена хронічними захворюваннями печінки (цироз), необхідно уточнити такі моменти, як наявність жовтяниці або захворювань печінки в минулому, контакти з професійними шкідливостями, вживання алкоголю, свербіж шкіри, стійка анемія ( синдром Банті), носові кровотечі.

Кровотеча зі шлунково-кишкового тракту, часом рясне, може бути проявом геморагічного діатезу. Геморагічний діатез - це збірне поняття, що об`єднує велику групу різних за своєю природою захворювань, відмітною ознакою яких є кровоточивість. Підвищена кровоточивість (постійна або тимчасова, придбана або вроджена) може бути основним, а іноді єдиним зовнішнім проявом хвороби. Найчастіше схильність до повторних кровотеч є одним із симптомів у складній картині захворювання (болі, підвищення температури, зміна шкіри та ін.).
При геморагічних діатезах схильність до кровотеч проявляється крововиливами в шкіру, слизові оболонки, м`які тканини і внутрішні органи, суглоби, кровотечами з носа, сечовивідних шляхів, статевих органів і шлунково-кишкового тракту. Думка про геморагічний діатез як про причину шлунково-кишкової кровотечі перш за все виникає у лікаря при одночасних крововиливах в шкірні покриви (петехії, синці та ін.). Однак необхідно пам`ятати, що кровотечі з шлунково-кишкового тракту можуть бути єдиним проявом геморагічного діатезу.
В даний час глава про геморагічних діатезах розроблена досить докладно. Відповідно до генезом насамперед розрізняють дві великі групи геморагічних діатезів: 1) захворювання, при яких кровоточивість пов`язана з з ураженням судинної стінки, і 2) захворювання, при яких підвищена кровоточивість зумовлена морфологічними і фізико-хімічними змінами в самій крові. Кожна із зазначених груп, особливо друга, включає в себе ряд хворобливих форм.
Беручи до уваги, що причиною геморагічного діатезу часто є зміни в тромбоцитах, деякі автори виділяють в особливу групу порушення тромбоцитарного компонента гемостазу як причини кровоточивості і окремо порушення в системі згортання і антісвертивающей системах. (А. Г. Караванів і М. А. Уманський, 1966).
Об`єктивне дослідження. При огляді і фізикальному дослідженні хворих перш за все звертають увагу на серцево-судинну систему (пульс, АТ) з метою визначення не тільки причини кровотечі, скільки тяжкості стану хворого. Для уточнення причини кровотечі проводять ретельне обстеження всіх органів і фізіологічних систем організму. Особлива увага звертається на стан шкірних покривів і видимих слизових, стан мови, розміри печінки та селезінки, стан лімфатичних вузлів, асцит, ознаки «гострого живота». Природно, пальпація живота, як і взагалі обстеження хворого, проводиться щадним чином, щоб не порушити гемостазу.
При огляді шкірних покривів і видимих слизових звертають увагу перш за все на їх забарвлення. Жовтяничне забарвлення може вказувати на захворювання печінки, а ціаноз - на поліцитемію і розлад кровообігу. Обов`язково ретельно треба оглянути шкірні покриви і видимі слизові з метою виявлення телеангіоектазій і так званих «печінкових зірочок», які зазвичай розташовуються на верхній половині тулуба, особі і верхніх кінцівках. Синці, петехії та інші види підшкірних або внутрішньошкірних геморрагий можуть полегшити виявлення геморагічного діатезу.
При шлунково-кишкових кровотечах особливо ретельно треба обстежити печінку і селезінку. При цьому печінка зазвичай буває зменшеною в розмірах, а селезінка - збільшеною. Великий асцит нерідко ускладнює їх пальпацію. Дослідження змінених лімфатичних вузлів (метастази або специфічна гіперплазія) може надати неоціненну допомогу в діагностиці злоякісних утворень і захворювань крові як причин кровотечі.
Що почалося кровотеча не завжди відразу проявляється кривавою блювотою, ентероррагіі і тим більше меленою. Іноді буває важко вирішити питання, чи є внутрішньочеревне кровотеча або кров виливається в просвіт травного апарату. У цих випадках цінним є наступний диференційно-діагностична ознака: внутрішньоочеревинні кровотечі викликають ранній рефлекс атонії тонкої кишки, кровотеча же в просвіт травного тракту призводить до помітного порушення перистальтики.
Коли виникає підозра на геморагічний діатез як причину кровотечі, необхідно провести наступні клінічні і лабораторні дослідження: 1) симптом Кончаловского- Румпель - Лееде- 2) симптом щипка Юргенса- 3) визначити резистентність капілярів за допомогою спеціального приладу або накладення на шкіру присмоктуються банки-4 ) підрахувати кількість тромбоцитів в периферичної крові-5) визначити тривалість кровотеченія- 6) визначити час згортання крові-7) визначити ретракцію кров`яного сгустка- 8) визначити протромбіновий час (концентрацію протромбіну).

Ці нескладні методи клінічного і лабораторного дослідження дають можливість досить швидко орієнтуватися в характері геморагічного діатезу (табл. 13). Надалі для більш детального вивчення механізму розвитку хворобливого стану, особливо пов`язаного з порушенням процесу згортання, можуть бути зроблені більш складні лабораторні дослідження (визначення різних факторів, інгібіторів згортання та ін.).
Таблиця 13
Діагностичне значення деяких проб при геморагічних діатезах

Позитивні симптоми Кончаловського - Румпель - Лееде і щипка, знижена резистентність капілярів вказують па певну зацікавленість судинного фактора в розвитку геморагічного діатезу. Підвищення судинної проникності спостерігається і при порушенні тромбоцитарной функції. В цьому випадку прояви геморагічного діатезу будуть, як правило, у вигляді точкових, часто симетрично розташованих крововиливів, хоча геморагічні діатези, обумовлені порушенням утворення тромбоцитів, іноді супроводжуються крововиливами. Несиметрично розташовані великі крововиливи на шкірі частіше пов`язані з порушенням процесу згортання крові.
Зазначеним особливостям ми надаємо великого значення: вони не раз були для нас відправним пунктом в діагностиці складних випадків захворювання.
Якщо кровоточивість спостерігається з дитинства, то зазвичай мова йде або про хвороби Ослера, або про гемофілії.
При з`ясуванні причин кровотечі завжди потрібно пам`ятати, що виявлення якого-небудь захворювання, принципово що може послужити причиною геморагії, не означає ще, що саме з ним в даному конкретному випадку пов`язана крововтрата. Пошуки причини кровотечі повинні бути наполегливими. У одного і того ж хворого може бути кілька причин і джерел кровотечі: хвороба Верльгофа і рак шлунка (X. X. Владос і співавт., Г. С. Львів), виразкова хвороба і лейомиома тонкої кишки (З. Маржатка). Ми спостерігали поєднання тромбопенії з множинним ангиоматозе. Р. А. Гешвантер (1963) спостерігав смертельне кровотеча з виразки шлунка у хворого гемофіліей- профузне - у хворого дивертикулом дванадцятипалої кишки і тромбопеніей- кровотеча у хворого гастритом на тлі полицитемии.
В даний час частіше стали описуватися випадки шлунково-кишкових кровотеч, пов`язаних з ураженням судинної системи. Це перш за все системні захворювання (колагенози), гіпертонічна хвороба і атеросклероз. Отже, і ці захворювання повинні розглядатися як можливі причини шлунково-кишкової кровотечі. Криваву блювоту шлункового походження може симулювати кровотеча з порожнини рота, глотки, носових порожнин. Істерики і наркомани майстерно симулюють шлункова кровотеча, травмуючи ротову порожнину і глотку. Ми спостерігали хвору, що зловживають наркотиками, яка неодноразово надходила до нас в клініку з приводу шлункової і маткової кровотечі, двічі була оперована (пробна лапаротомія і гастротомія). В цілому хворий було перелито близько 11 л крові. Причина кровотечі, незважаючи на ретельне обстеження, тривалий час залишалася неясною, поки під час одного з обходів у хворої під подушкою не були знайдені хірургічний пінцет і скальпель, якими хвора наносила собі ушкодження.