Стенокардія, інфаркт міокарда, що симулюють клінічну картину гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

В даний час діагностика стенокардії або інфаркту міокарда при звичайній клінічній картині захворювання не є скрутною. Однак далеко не рідко зустрічаються атипові форми початку стенокардії або інфаркту міокарда, які розпізнаються не у всіх випадках. Розрізняють периферичний, астматичний, абдомінальний, безболевой і церебральний типи атипових форм початку інфаркту міокарда.
Особливо відповідальною є діагностика абдомінальної форми початку інфаркту міокарда, вперше описаної В. П. Зразковим і Н. Д. Стражеско (1910), так як нерідко ці хворі поступають в хірургічні відділення, де піддаються невиправданим, що загрожують життю оперативних втручань (Р. А. Лурія, 1940 П. Е. Лукомський, 1948- І. Е. Мацуєв, 1950 П. Н. Маслов, 1953- Н. Б. Ситковский, 1958, Т. С. Антонова, 1959- Г. І. Богданович, 1959- М. П. Черенько, 1960 3. В. Новицька, 1960 Chambers, 1946 Hess, 1946 Seiller, Weiseel, 1947- Clavel і Lambert, 1954- Winter, 1948- Я. Нелюбович, 1961, і ін .).
Частота абдомінальної форми інфаркту міокарда, за даними різних авторів, коливається в межах 2,7-5% випадків (М. І. Теодорі, 1956- А. Г. Тетельбаум, 1960, і ін.). Складність діагностики полягає в тому, що і при звичайному перебігу інфаркту міокарда щодо часто буває блювота і виражений метеоризм, які в поєднанні з больовим синдромом в області живота можуть симулювати гострий панкреатит, кишкову непрохідність або інші гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.
В. С. Карпишева (1959) в 52 з 506 випадків інфаркту міокарда виявила черевні симптоми у вигляді епігастральній болів або диспептичних розладів, пов`язаних з порушеннями функцій шлунка і кишечника. Слід пам`ятати про можливість розвитку в перші дні інфаркту міокарда гострого розширення шлунка (В. С. Карпишева, 1959- К. Ф. Власов, 1961, і ін.).
Як відомо, в патогенезі інфаркту міокарда провідна роль належить поєднанню таких факторів: атеросклероз вінцевих судин, спазм їх, функціональне перевантаження міокарда, прискорення процесів згортання крові.
Розвиток епігастральній болів і функціональних порушень шлунково-кишкового тракту у хворих на інфаркт міокарда обумовлено залученням до патологічного процесу перикарда і роздратуванням діафрагмальних і блукаючих нервів, а також сонячного сплетення, що в свою чергу викликає рефлекторні зміни тонусу черевних м`язів, шлунка і кишечника. Пояснюючи механізм розвитку абдомінальної форми інфаркту міокарда, потрібно виходити з того, що:
а) больові рецептори є у всіх внутрішніх органах-
б) в основі відображених болів лежать іррадіація подразнення і рефлекторні механізми-
в) больові імпульси з серця проводяться через симпатичну нервову систему і блукаючий нерв, викликаючи чутливі і рухові розлади з боку черевної стінки і органів черевної порожнини (спазм мускулатури шлунково-кишкового тракту, парез кишечника).
Як відзначають багато авторів, торакоабдоминальном синдром, по-перше, найчастіше розвивається при інфаркті задньої стінки міокарда і, по-друге, у хворих, раніше хворіли на виразкову хворобу або холециститом (Г. Я. Дехтяр, 1951, і ін.).
При інфаркті міокарда може виникнути генералізований спазм судин органів черевної порожнини, що симулює картину «гострого живота» з больовим синдромом (К. С. Міротворцева, 1957). З іншого боку, цей синдром може розвинутися внаслідок тромбоемболічних процесів в мезентеріальних судинах, обумовлених тими ж причинами, що інфаркт міокарда. Нарешті, гемодинамічнірозлади при інфаркті міокарда, викликаючи збільшення печінки і погіршуючи кровопостачання органів, можуть стати причиною виникнення деяких симптомів гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.
Нижче наводиться змінена і доповнена таблиця Н. Н. Самаріна (1952) основних диференційно-діагностичних симптомів інфаркту міокарда і гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (табл. 4).
Основними умовами розпізнавання абдомінального типу стенокардії або початку інфаркту міокарда є добре зібраний анамнез, ретельне зіставлення і аналіз даних анамнезу, клінічного, лабораторного та електрокардіографічного методів дослідження. Особливого значення набуває правильна оцінка отриманих даних при діагностиці абдомінального типу інфаркту міокарда у хворих, що мали до того патологічні зміни органів черевної порожнини. У діагностиці інфаркту міокарда, крім ретельно зібраного анамнезу, велику роль відіграє правильний аналіз характеру локалізації больових відчуттів і іррадіації їх, а також болезаспокійливий ефект судинорозширювальних препаратів. Однією з причин діагностичних помилок є недооцінка наявності в анамнезі гіпертонічної хвороби і нападів стенокардії.
Якщо клінічна картина «гострого живота» викликає будьякі сумніви, особливо в осіб похилого віку, хірург повинен перш за все виключити гостре серцево-судинне захворювання. У таких випадках виправдана вичікувальна тактика, так як при подальшому спостереженні з`являються симптоми, характерні для інфаркту міокарда (типова іррадіація болів, зміни з боку серця і ін.). Правда, потрібно проявляти обережність і не переоцінювати значення віковий фактор. Так, з одного боку, гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини можуть мати місце у осіб похилого віку, а у молодих людей можливий розвиток інфаркту міокарда.
Наводимо приклад.

Хворий У., 33 років, був направлений в лікарню з діагнозом «перфоративная виразка шлунка». Захворювання розвинулося гостро з появи різких болів в епігастральній ділянці і блювоти. Ретельний опитування хворого дозволив встановити, що в останні роки його періодично турбували болі в області серця і іноді відзначалося підвищення артеріального тиску. Звертали на себе увагу наступні симптоми: тахіпное (32 дихання в 1 хвилину), ціаноз губ, тахікардія, екстрасистолія, АТ 95/60 мм рт. ст., розширення межі серця вліво, глухі тони, систолічний шум на верхівці, поодинокі хрипи вологі хрипи в нижніх відділах легень, язик вологий, чистий. При обстеженні живота: виражена дифузна болючість в епігастральній ділянці, нерезкое напруження м`язів передньої черевної стінки, невиразним симптом Щоткіна - Блюмберга, печінкова тупість збережена.

Диференціальна діагностика інфаркту міокарда та гострих хірургічних захворювань

У процесі подальшого спостереження вдалося встановити, що епігастральні болю іррадіюють вгору в область серця і грудини. Температура тіла - 37,5 °, лейкоцитоз - 11 200, РОЕ - 7 мм за 1 годину, лейкоцитарна формула без особливостей.
Хворий був обстежений спільно хірургом і терапевтом, які виключили гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини і запідозрили інфаркт міокарда. На знятої негайно ЕКГ виявлені вогнищеві зміни на задній стінці серця.
Даний приклад показує, що діагноз «перфоративної виразки шлунка» був поставлений помилково в результаті погано зібраного анамнезу і зневаги до фізикальному дослідженню серцево-судинної системи і легенів.
Велике значення має електрокардіографічних метод дослідження. Однак, як вказує А. Г. Тетельбаум (I960), при використанні електрокардіографічних даних для диференціальної діагностики між абдомінальним типом інфаркту міокарда і синдромом «гострого живота» необхідна відома обережність і облік таких моментів:

1. свіжі осередкові зміни серцевого м`яза типу інфаркту міокарда, що визначаються на електрокардіограмі, можуть бути рефлекторного походження в зв`язку з гострим патологічним процесом в черевній порожнині;
2. виявлені на електрокардіограмі вогнищеві зміни можуть бути і старими, зумовленими раніше перенесеним інфарктом міокарда або кардіосклерозом, розвинувся на грунті гіпертонічної хвороби;
3. негативні дані електрокардіографії знижують ймовірність інфаркту міокарда, але повністю його не виключають;
4. електрокардіографічні дані повинні завжди розглядатися в зв`язку з анамнезом і клінікою захворювання.

У зв`язку зі сказаним велику цінність набувають повторні електрокардіографічні дослідження. Мабуть, назріла необхідність в тому, щоб в приймальних відділеннях лікарень була б забезпечена можливість виконання ЕКГ і термінового аналізу електрокардіограм.
Практична цінність лабораторних методів дослідження при диференціальної діагностики інфаркту міокарда та гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини відносно невелика. Так, зміни периферичної крові, тах само як і температурна реакція, приблизно однакові при цих захворюваннях (лейкоцитоз, зміни лейкоцитарної формули, позитивна реакція на С-реактивний білок). Певне діагностичне значення має підвищення активності деяких ферментів (трансаминаза, альдолаза і особливо фосфоркреатіназа) і динаміка змін з боку лейкоцитів і РОЕ при інфаркті міокарда: спочатку лейкоцитоз, який потім зникає, поступаючись місцем прискореної РОЕ. За даними А. П. Подоненко-Богданової (1968), на початку розвитку інфаркту міокарда часто виявляється минуща альбумінурія, яка не характерна для гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.
За А. Г. Тетельбаум (1960), абдомінальний тип інфаркту міокарда має різні клінічні форми і може симулювати: а) проривної виразку шлунка-б) кишкову непроходімость- в) гострий приступ холецістіта- г) гострий аппендіціт- р) гострий панкреатит. Крім того, цей автор виділяє пищеводную форму початку інфаркту міокарда, що характеризується явищами дисфагії.
Вище ми наводили приклад, коли початок інфаркту міокарда симулювати клінічну картину проривної виразки шлунка. Вказівки в анамнезі на напади стенокардії, гіпертонічну хворобу, порушення мозкового кровообігу змушують лікаря подумати про можливість абдомінального типу інфаркту міокарда. Однак слід не забувати і про те, що черевна катастрофа може бути першим проявом виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки. Болі стискає характеру, особливо иррадиирующие вгору в область серця, грудини, плеча і лопатки, більш характерні для інфаркту міокарда. На користь цього також говорить невідповідність між інтенсивністю болю і виразністю явищ з боку черевної стінки. Вирішальне слово залишається за електрокардіографічним методом дослідження. Разом з тим необхідно пам`ятати про те, що протягом інфаркту міокарда може ускладнитися проривної гостро розвинулась виразкою шлунка (О. М. Яблонська та І. П. Самков, 1964- В. Я. Корнєв, 1965, і ін.). У деяких випадках абдомінальний тип інфаркту міокарда може у одного і того ж хворого проявлятися в різних клінічних варіантах, наприклад, спочатку симулюючи гострий холецистит, а потім перфоративного виразку шлунка (В. К. Відута, 1962).

У частини хворих незабаром після розвитку інфаркту міокарда розвивається рефлекторний парез шлунка і кишечника (блювота, метеоризм). У деяких випадках саме цими ознаками проявляється початок інфаркту міокарда. Нерідко лікарі у подібного роду хворих помилково діагностують кишкову непрохідність і навіть піддають їх оперативного лікування (О. І. Глазова, 1956- В. Е. Незлин, 1961- С. І. Каменецький і Я. С. Пєшков, 1961, і ін. ). Подібної діагностичної помилки можна уникнути, якщо правильно розцінювати цей синдром, як парез кишечника, що в свою чергу призвело б лікаря до необхідності визначити основне захворювання, що стало причиною динамічної кишкової непрохідності. Слід зазначити, що порушення функції шлунка і кишечника у хворих на інфаркт міокарда зазвичай виникають на тлі попередніх болів в області серця або за грудиною.
Хворий Е., 48 років, поступив в лікарню з діагнозом кишкової непрохідності. При надходженні хворий скаржився на тупий біль розлитого характеру по всьому животу, нудоту, здуття живота і відсутність стільця протягом 2 днів. Під час розпитування з`ясувалося, що протягом 3 років періодично виникали загрудінні болю стискає характеру, які іноді поєднувалися з вищезгаданими проявами з боку живота. Об`єктивно: ціаноз губ, задишка (частота дихання 26 в. 1 хвилину), гомілок. Температура тіла - 37,3 °. Пульс - 98 в 1 хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Ліва межа серця на 1 см вліво від средінноключічной лінії. Тони серця глухі, короткий систолічний шум на верхівці. АТ- 105/70 мм рт. ст. У нижніх відділах легенів поодинокі хрипи вологі хрипи. Мова чистий, вологий. Живіт роздутий, болючий при пальпації переважно в області елігастрія і тупого краю печінки, що виступає на 1 см з-під реберної дуги. Вільна асцитическая рідина не визначалася, помірне напруження м`язів черевної стінки, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Хірург, який брав хворого, запідозрив наявність гострого серцевого захворювання, що протікає з динамічної кишкової непрохідності. Викликаний для консультації терапевт діагностував гострий інфаркт міокарда, який знайшов собі підтвердження на знятої електрокардіограмі.
У досить рідкісних випадках стенокардія та інфаркт міокарда можуть починатися з болю в правої клубової області, т. Е. Протікати під маскою гострого апендициту. А. С. Єрухіма (1964) спостерігав хворого інфарктом міокарда, у якого на фойє лікування антикоагулянтами виникли субсерозні гематоми сліпої і висхідної кишки, симулювати клінічну картину гострого апендициту.
Больовий синдром в правій клубової області може бути обумовлений також спазмом або тромбоемболічними процесами в брижових судинах. На відміну від гострого апендициту діагностичними критеріями спазму мезентеріальних судин ( «angina abdominalis») є: літній вік хворих, наявність в анамнезі нападів стенокардії, гіпертонічної хвороби, поєднання або чергування болів в животі з болями в області серця, різко виражена локальна болючість в правій здухвинній області, дифузний характер її по всьому животу, відсутність напруження м`язів передньої черевної стінки, негативний симптом Щоткіна - Блюмберга і лікувальний ефект нітрогліцерину.