Абдомінальний тип інфаркту міокарда, що симулює клінічну картину гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Особливий інтерес для лікарської тактики представляє абдомінальний тип інфаркту міокарда, який може початися з клінічної картини гострого холециститу. Складність цього питання полягає в тому, що жовчнокам`яна хвороба, холецистит часто поєднуються з атеросклерозом вінцевих артерій і на ішемічну хворобу серця, причому жовчний міхур і серце є вельми інтимно взаємопов`язаними органами, між якими досить легко здійснюються вісцеро-вісцеральні рефлекси.
У зв`язку зі сказаним можливі такі клінічні поєднання:
а) абдомінальний тип початку інфаркту міокарда в формі нападу печінкової колікі-
б) рефлекторна стенокардія або інфаркт міокарда, що виникли внаслідок раніше існуючої патології жовчного міхура і жовчних шляхів-
в) одночасний розвиток інфаркту міокарда та гострого холециститу.
Для розпізнавання абдомінального типу інфаркту міокарда велике значення набуває добре зібраний анамнез і ретельне дослідження серцево-судинної системи. Локалізація та іррадіація болів також представляє певний практичний інтерес в плані диференціальної діагностики стенокардії та печінкової коліки. Локальна болючість і наявність збільшеного жовчного міхура характерні для гострого холециститу, в той час як дифузна болючість при пальпації всієї печінки зазвичай властива збільшення її з розтягуванням глиссоновой капсули при гострої серцевої недостатності. Слід пам`ятати про те, що активністьтрансаміназ буває підвищеної не тільки при інфаркті міокарда, а й у хворих гострим запаленням жовчного міхура. Для інфаркту міокарда більш специфічні підвищені показники фосфор-креатінази (Л. Глоуцал, 1967). У диференціальної діагностики велика роль належить електрокардіографії.
Наводимо приклад.
Хвора П., 59 років, доставлена в лікарню з діагнозом печінкової коліки. При надходженні турбували різкі тупий біль в області правого підребер`я, иррадиирующие в праву лопатку, нудота і задишка. Захворювання розвинулося гостро. Об`єктивно: температура тіла - 37, Г, ціаноз губ, гомілок, тахікардія, миготлива аритмія, збільшення межі серця вліво, глухі тони, сухі і хрипи вологі хрипи в нижніх відділах легень, збільшена болюча печінка. АД-130/95 мм рт. ст. Після ретельного опитування хворої з`ясувалося, що вона протягом багатьох років страждає на гіпертонічну хворобу і стенокардією. Хірург виключив гостре хірургічне захворювання і висловив припущення про те, що болі обумовлені перерастяжением глиссоновой капсули внаслідок застійних змін в печінці. На знятої електрокардіограмі - трансмуральний переднеперегородочного інфаркт міокарда. В результаті обстеження було поставлено діагноз: гіпертонічна хвороба III ст., Інфаркт міокарда, атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія, недостатність кровообігу II ст. Надалі хвора померла, і на розтині був виявлений великий трансмуральний інфаркт всіх стінок лівого шлуночка серця і міжшлуночкової перегородки.
Як видно з наведеної історії хвороби, помилковий діагноз печінкової коліки був поставлений внаслідок того, що вся увага лікарів, які спостерігали хвору, була прикута до болю в області правого підребер`я. Разом з тим, якщо була б дана правильна оцінка симптомів недостатності кровообігу, то в поєднанні з анамнестичними даними і результатами фізикального дослідження серця була достатня кількість фактів, що свідчать про серцево-судинної патології.
У механізмі розвитку коронарної недостатності велику роль відіграють вісцеро-вісцеральні рефлекси з патологічно змінених органів черевної порожнини. Рефлекторна стенокардія може виникнути при виразковій хворобі і раку шлунка, діафрагмальних грижах, жовчнокам`яної хвороби і ниркової кольки. Більш того, клінічні спостереження показують, що при гострому холециститі рефлекторно виникає не тільки стенокардія, а й інфаркт міокарда, причому після видалення патологічно зміненого жовчного міхура зникають напади стенокардії і електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда (М. І. Теодорі і Г. К. Алексєєв, 1958- Е. І. Чазов, 1960, і ін.).
Ми спостерігали хвору, у якої на тлі гіпертонічної хвороби спочатку з`явилися різкі болі в області правого підребер`я і блювота, а потім інтенсивні болі стискає характеру за грудиною, иррадиирующие в ліву руку. Температура тіла - 37,8 °, лейкоцитоз - 12 300. На знятої електрокардіограмі - інфаркт передньої стінки серця. При пальпації області правого підребер`я визначалися напруга м`язів черевної стінки і локальна болючість в області жовчного міхура. З огляду на наростання симптомів роздратування очеревини і збільшення в розмірах жовчного міхура була проведена холецистектомія. Вилучений флегмонозно змінений жовчний міхур з великою кількістю каменів. В післяопераційному періоді зникли напади стенокардії і електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда, які, мабуть, були обумовлені рефлекторними моментами. Надалі хвора була виписана з лікарні в задовільному стані.
При диференціальної діагностики гострого холециститу та інфаркту міокарда можливі помилки, коли болю в області серця розцінюються як прояв рефлекторної стенокардії, в результаті чого проглядається інфаркт міокарда. Однак бувають помилки і іншого роду. Так, наприклад, ми спостерігали хворого, у якого був помилково поставлений діагноз інфаркту міокарда, між тим як у нього була чітка клінічна картина гострого холециститу з рефлекторної стенокардією.
Значні діагностичні труднощі виникають в тих випадках холециститу, коли больовий синдром в основному сконцентрований в області серця. Правильною діагностиці допомагають анамнез (зв`язок болю з прийомом жирної їжі, виникнення болю в області правого підребер`я при фізичному навантаженні), відсутність типової для стенокардії іррадіації болів і місцеві симптоми, виявлені при пальпації живота.
Разом з тим у деяких хворих на інфаркт міокарда одночасно можуть виникнути захворювання органів черевної порожнини, що вимагають оперативного лікування. Розрізняють захворювання, які є ускладненнями інфаркту міокарда (тромбоемболічні процеси в судинах органів черевної порожнини і кінцівок), а також захворювання, які не пов`язані з інфарктом міокарда і виникають як супутні (гострий апендицит, гострий холецистит, рак шлунка).
М. І. Теодорі і Г. К. Алексєєв (1958) вважають абсолютними показаннями до оперативних втручань у хворих з інфарктом міокарда: деструктивні форми апендициту і холециститу, проривної виразку шлунка, тромбоз мезентеріальних судин з гангреною кишечника, емболії периферичних судин з гангреною кінцівок. До числа відносних показань належать: затихає апендицит або холецистит, шлункові або кишкові кровотечі без тенденції до прогресування, субкомпенсований стеноз воротаря, гострий панкреатит, рак шлунка. У цих випадках вичікувальна тактика до відновлення функції міокарда є виправданою. Однак при появі загрозливих симптомів оперативне лікування виконується за життєвими показаннями. Виражена серцева недостатність, порушення серцевого ритму істотно обтяжують прогноз оперативних втручань у хворих на інфаркт міокарда. Вибір знеболювання у цих хворих представляє великі труднощі. Наркоз і спинномозкова анестезія важко протікають у хворих з інфарктом міокарда. Але і місцева анестезія небезпечна: хвилювання, пов`язані з присутністю на власній операції, небайдужі для хворого. Вибір знеболювання повинен бути індивідуальним, за участю досвідченого анестезіолога.