Портальна гіпертензія - патологія гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Кровотечі, пов`язані з портальною гіпертензією, за частотою стоять на третьому місці. Вони відрізняються особливою тяжкістю, масивністю і тягнуть за собою високу летальність. Серед причин масивних невиразкова кровотеч підвищений тиск в портальній системі займає перше місце.
Портальна гіпертензія розвивається головним чином в силу виникнення перешкод по ходу портального кровотоку. В даний час ці перешкоди поділяються на внутрішньопечінкові, як найбільш часті, прегепатіческіе - підпечінкова - і постгепатіческой - Надпечінкова (Briigel, 1954).
Синдром портальної гіпертензії складається з наступних основних клінічних симптомів:

1. Розвиток колатеральногокровообігу з виникненням варикозних вен в стравоході, шлунку, прямої кишки і кровотечі з них.
2. Спленомегалія.
3. Збільшення живота в об`ємі внаслідок метеоризму і асциту.
4. Порушення функцій печінки і гемоцітопеніі.

Портальна гіпертензія може розвиватися гостро або хронічно. Немає суворої закономірності в вираженості і послідовності появи тих чи інших симптомів портальної гіпертензії.
У ряді випадків при значному асциті ми не спостерігаємо варикозного розширення вен стравоходу і шлунка або вони були слабо виражені. Більш того, розвиток колатералей з варикозними вузлами в стравоході і шлунку може сприяти на якийсь період зменшення тиску в системі ворітної вени і зворотному розвитку асциту. Robert і Hoffmann (1953) вважають, що розміри варикозних вузлів, їх локалізація і схильність до кровотеч не відповідають тяжкості портальної гіпертензії, яка виникає методом радіоманометріі. В інших випадках масивна кровотеча з розширених вен стравоходу або шлунка є як би першим клінічним проявом хвороби. Часто першим симптомом портальної гіпертензії, що послужило підставою для госпіталізації, є динамічна кишкова непрохідність. Виразність того чи іншого симптому може пролити світло на механізм розвитку підвищеного тиску в ворітної вени і локалізацію перешкоди до відтоку крові через портальну систему.
Причиною кровотеч при портальній гіпертензії є розрив розширених варикозних вен стравоходу і шлунка. Немає суворої залежності між рівнем підвищення тиску в портальній системі і виразністю варикозних вузлів.
Зазвичай варикозні вузли локалізуються в нижній частині стравоходу і кардіальної частини шлунка. І тим не менше, навіть на секції у осіб, які загинули від кровотечі, нерідко при самому ретельному дослідженні не вдається виявити місце кровотечі.
Слід мати на увазі, що причиною варикозного розширення вен стравоходу може бути патологічний процес в середостінні (пухлина, зоб) або езофагіт зі склеротичними змінами в стінці стравоходу, що утрудняють кровообіг. На відміну від портальної гіпертензії при патологічних процесах в середостінні зазвичай спостерігається розвиток варикозних вузлів у верхній і середній третині стравоходу.
З класичних ознак портальної гіпертензії найбільш демонстративними є збільшення живота в об`ємі і наявність розширених вен на передній черевній стінці. Розширені підшкірні вени зазвичай чітко видно неозброєним оком ( «голова медузи» або інший венозний малюнок). Однак в ряді випадків бувають надзвичайно розширені зачеревні вени, а околопупочние ледь видно на око і їх вдається виявити лише методом фотографування при інфрачервоному освітленні.
Зазвичай при підвищенні тиску в портальній системі венозний малюнок буває особливо підкресленою у верхній третині черевної стінки і кров в цих венах тече вгору або в нижній частині черевної стінки і кров по ним тече вниз, в систему нижньої порожнистої вени. Напрямок струму крові легко встановлюється здавленням розширених вен пальцем. Венозний малюнок у вигляді «голови медузи» зустрічається порівняно рідко. Як показують дослідження із застосуванням інфрачервоної фотографії, венозні колатералі, відповідні «голові медузи», зазвичай розташовуються в більш глибоких шарах передньої черевної стінки.
Якщо в системі нижньої порожнистої вени чомусь виникає застій, колатералі на черевній стінці також розвиваються, але розташовуються вони більш латерально і поширюються на грудну клітку і вниз на стегна.
Для вибору методу лікування, особливо хірургічного, важливо визначити характер блоку і тип портальної гіпертензії. За сучасною класифікацією цирозів печінки розрізняють тотальну гіпертензію, тотальну з переважанням ентеромезентеріальной і тотальну з переважанням гастроліенальной (П. Н. Напалков, 1966).
Тотальна гіпертензія характеризується досить вираженими симптомами гіпертензивного синдрому. При переважно ентеромезентеріальном типі може бути відсутнім спленомегалія, але спостерігається колитический синдром. Для гастроліенальной форми типово різке збільшення селезінки і розширення вен шлунка і стравоходу, часто спостерігаються болі в епігастрії і особливо в лівому підребер`ї. Більш точне розпізнавання типу гіпертензії ґрунтується на спеціальних методах дослідження.
Велике практичне значення має розпізнавання внутрішньо- і внепеченочного блоку (під-і Надпечінкова типів). Перш за все слід мати на увазі, що портальна гіпертензія внутрипеченочного походження зустрічається значно частіше, ніж внепеченочная. За перебігом перша розвивається зазвичай повільно, а друга - нерідко гостро або протягом короткого відрізка часу.
Раптове підвищення тиску в портальній системі супроводжується картиною кишкової непрохідності або перитоніту, з блювотою, загальним важким станом і кровотечею.
З огляду на те, що розвиток внутрішньопечінкового блоку в значній мірі пов`язано з хронічними захворюваннями печінки (цироз), а при внепеченочном блоці печінку страждає порівняно мало, то в розпізнаванні характеру блоку велике значення має дослідження різних функцій печінки. Неоціненну допомогу в діагностиці можуть надати такі методи дослідження, як лапароскопія, пневмоперитонеум, спленопортографія, і інші методики інструментального дослідження.
Асцит є досить постійною ознакою портальної гіпертензії. У ряді випадків, мабуть, асцит може розвинутися тільки в силу підвищення тиску в портальній системі. Про це свідчать експериментальні і клінічні спостереження портальної гіпертензії внепеченочного походження. Однак немає суворої залежності між розмірами асциту і ступенем портальногозастою. Для розвитку асциту нерідко потрібна участь таких факторів, як порушення білкового і водно-сольового обміну, гормональні розлади і ін. Ось чому асцит може бути одним з ранніх симптомів при деяких формах ураження печінки без синдрому портальної гіпертензії. Слід мати на увазі, що шлунково-кишкова кровотеча і асцит можуть поєднуватися і поза синдрому портальної гіпертензії, наприклад при злоякісних пухлинах.
Збільшення селезінки (спленомегалія) є також досить постійною ознакою високого тиску в портальній системі. Особливо помітно селезінка збільшується при портальній гіпертензії внепеченочного (переважно подпеченочная) походження. Зменшення розмірів селезінки після масивних кровотеч зайвий раз свідчить про роль високого тиску в ворітної вени в механізмі збільшення цього органу.
Портальна гіпертензія може з`явитися одним з основних чинників збільшення селезінки і при внутрішньо-і Надпечінкова блоці. Однак слід мати на увазі, що при захворюваннях, що супроводжуються розвитком внутрішньопечінкового блоку, є досить інших обставин, які можуть зумовити збільшення селезінки. У ряді випадків (близько 20%) при вираженій портальної гіпертензії, зумовленої внутрішньопечінковим блоком (цироз), клінічно взагалі не спостерігається помітного збільшення селезінки.
Перейдемо тепер до опису приватних форм патології, що супроводжуються розвитком портальної гіпертензії.
За класифікацією Auvert (1953), що отримала найбільше поширення, захворювання, що призводять до портальної гіпертензії, поділяються на такі групи:

1. Блокада портального кровотоку вище печінки - кардіальний псевдоцірроз печінки Піка на грунті слипчивого перикардиту, кардіальний цироз печінки у хворих клапанними пороками серця, хвороба Хіарі (тромбоз печінкових вен).
2. Блокада портального кровотоку всередині печінки - цирози печінки на грунті перенесеного епідемічного гепатиту, алкоголізму, малярії, бруцельозу тощо., А також великі ангіокаверноми печінки, що створюють труднощі току крові в печінці.
3. Блокада портального кровотоку нижче печінки - тромбоз стовбура ворітної вени або однієї з її великих гілок, в першу чергу селезінкової вени, вроджені чи набуті стенози ворітної вени, здавлення ворітної вени або її гілок рубцями, пухлинами, інфільтратами.
4. Змішана внутрішньо- і внепеченочная блокада портального кровотоку - ускладнення цирозу печінки тромбозом судин ворітної вени.
5. Динамічна блокада портального кровотоку без анатомічних ознак непрохідності - спленопортальная блокада у хворих зі спленомегалією різної природи.