Абдомінальна пурпура, що симулює клінічну картину гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

У літературі наводиться опис випадків, коли при абдомінальній пурпурі помилково виставлялися діагнози гострого апендициту, кишкової непрохідності або перфоративної виразки шлунка, з приводу чого проводилися непотрібні оперативні втручання, які в окремих випадках призводили до смерті хворих (В. А. Шаак, 1935- В. І. Парменов, 1948- Т. С. Вілямовскій, 1954- А. С. Русинів, 1955, і ін.). А. А. Міхальянц (1961) зібрав 26 спостережень у вітчизняній літературі, коли при абдомінальній пурпурі була проведена апендектомія, причому лише в 3 випадках відростки виявилися зміненими. Н. Т. Скринскій (1959) описав випадок хвороби Шенлейн - Геноха, коли була помилково проведена операція з приводу високої кишкової непрохідності.
Однак відомо, що протягом абдомінальної пурпура може, дійсно, ускладнюватися апендицитом, инвагинацией або перфорацією кишечника і перитонітом (X. І. Фельдман і Р. І. Забара, 1954- В. В. Мізеровскій, 1957, і ін.).
Сеньок і Госсе (1932) зібрали зі світової літератури 145 випадків абдомінальної пурпура і в залежності від характеру змін, виявлених під час операції, розділили весь матеріал на наступні групи: а) типовий хворобливий абдомінальний синдром-б) абдомінальний синдром пурпура, що симулює аппендіціт- в ) абдомінальний синдром пурпура та впровадження кишок (цит. за М. С. Тимофєєву і В. В. Козлову, 1962).
А. М. Стукалюк (1954) запропонував таку класифікацію абдомінальної пурпура, визначальну вибір консервативного або оперативного лікування: а) абдомінальна пурпура, що протікає без осложненій- б) абдомінальна пурпура, що протікає з ускладненнями, які вимагають хірургічного лікування. Н. С. Тимофєєв і В. В. Козлов (1962) представили зведення 52 операцій, виконаних вітчизняними хірургами у хворих капіляротоксикозах з 1927 по 1960 р У 27 хворих були знайдені тільки крововиливи, причому 3 рази вони призвели до некрозу і перфорації кишкової стінки . У решти хворих, крім крововиливів, були виявлені: гострий апендицит (11 чол.), Інвагінація (12 чол.) І заворот (2 чол.). У деяких хворих, коли крововилив в кишкову стінку було масивним, промацують колбасовідное пухлина, характерна для інвагінації, і це послужило приводом до лапаротомії. 2 рази в зв`язку з новим нападом «гострого живота» проводилися повторні лапаротомії, при цьому по одному разу виявлено: масивний крововилив, крововилив з перфорацією кишкової стінки, заворот сигми і спайкова непрохідність.

Діагностика неускладненій абдомінальної пурпура певні складнощі, коли відсутні основні симптоми капіляротоксикозу. Лише в 50% випадків захворювання починається з геморагічних висипань на шкірі, у 1/3 хворих першим проявом захворювання буває абдомінальний синдром, у решти - зміна суглобів (М. П. Матвєєв з співавт., 1962).
Абдомінальний синдром при геморагічному васкуліті обумовлений крововиливами і набряком, які з`являтимуться на очеревині, брижі і серозної оболонці шлунково-кишкового тракту, що в свою чергу рефлекторним шляхом викликає спастичний скорочення різних його відділів або некроз стінки кишечника.
Правильна оцінка анамнестичних даних, шкірних, суглобових і ниркових змін допомагає в диференціальної діагностики між абдомінальної пурпурой і гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. У неясних випадках гострого живота цілком виправдана вичікувальна тактика, так як поява в подальшому висипань на шкірі, симптомів ураження суглобів і нирок вирішує долю діагнозу.
Перш за все, слід звернути увагу на характер больового синдрому. Болі виникають раптово і за характером нагадують кишкову кольку, т. Е. Є переймоподібним. За інтенсивністю вони нерідко бувають нестерпними: хворі кричать, кидаються в ліжку, то лежать, скорчившись, з підібраними до живота ногами. Сутичка зазвичай триває кілька хвилин, а потім стихає, щоб через деякий час початися знову. Болі локалізуються то навколо пупка, то в епігастральній, то в клубової областях, симулюючи то апендицит, то виразку. Нерідко кожна нова сутичка супроводжується нової локалізацією болів: міграція зони найбільшої хворобливості досить типова для абдомінальної пурпура. У той же час необхідно мати на увазі, що при абдомінальній пурпурі больовий синдром може бути виражений неяскраво і бути нетривалим.
Вельми характерною ознакою абдомінальної пурпура, що виявляється при динамічному спостереженні, вважається порівняно задовільний загальний стан хворих, незважаючи на, здавалося б, явну катастрофу в черевній порожнині: проходить больовий синдром і стан хворих швидко поліпшується. Лише у випадках важкого коліту помітно страждає загальний стан хворих. Швидко наростає загальна слабкість, хворі худнуть, розвиваються гіповітаміноз та інші ознаки трофічних розладів. У частині випадків живіт значно напружений, в інших - м`який, без симптомів подразнення очеревини. Пальпація живота при абдомінальній пурпурі менш болюча, і напруга м`язів передньої черевної стінки слабо виражене на відміну від істинного «гострого живота». Болі в животі зазвичай супроводжуються блювотою і частим рідким стільцем з домішкою крові. Зміни характеру стільця також характерні для абдомінальної пурпура. Певне значення для діагностики істинної кишкової непрохідності при абдомінальній пурпурі має двостороння поперекова блокада по А. В. Вишневському.
Наводимо наше спостереження.
Хвора Н., 35 років, поступила в хірургічне відділення з діагнозом «гострий живіт». При надходженні вона скаржилася на різкі болі у верхній половині живота. За тиждень до цього відзначалася висока температура тіла, біль і припухлість колінних суглобів і шкірні висипання на стегнах типу крововиливів. У минулому часто хворіла на ангіну. На сідницях і стегнах - мелкоточечная висип геморагічного характеру. Температура тіла - 37,1 °, пульс - 88 в 1 хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ- 120/85 мм рт. ст. З боку серця і легенів без особливостей. Мова чистий, вологий. Живіт помірно роздутий, бере участь в акті дихання, болючий при пальпації в надчеревній ділянці, визначається невелика ригідність черевної стінки в епігастральній ділянці, що зникає при глибокій пальпації, симптом Щоткіна - Блюмберга відсутня. Аналіз крові: НЬ 62%, ер. 3 300 000, л. 11 500, РОЕ 23 мм за 1 годину.
Після спільного обстеження хворого хірург і терапевт висловили припущення про абдомінальної пурпурі. Проба Кончаловського виявився різко позитивним. У сечі виявлено: білок 0,33% і еритроцити 10-20 в п. З. Біохімічні дослідження: сіалова кислота 365 од., Діфеніламіновая реакція 0,599 од. Після проведеної терапії саліцилатами стан хворої покращився і вона була виписана з лікарні.
З огляду на можливого виникнення ускладнень хворі абдомінальної пурпурой повинні перебувати під наглядом хірургів. В даний час немає єдиної думки з питання про показання до оперативного втручання при абдомінальній пурпурі. Одні автори рекомендують ширше застосовувати пробну лапаротомію, яка, на їхню думку, не позначається негативно на перебіг хвороби. Інші клініцисти дуже стримані в цьому питанні, так як операції, безсумнівно, викликають загострення процесу.
Аналізуючи тактику лікарів при абдомінальній пурпурі, Г. Мондор говорив наступне: «Впевненість в діагнозі (пурпура) усуває необхідність оперативного втручання .., але бувають випадки, дійсно ускладнюються справжнім впровадженням кишок або перитонітом внаслідок прориву, і тоді операція необхідна». Додамо до цього, що в літературі (див. Н. С. Тимофєєв і В. В. Козлов, 1962) відомі спостереження, коли операція не проводилася, а на розтині був виявлений некроз кишки при інвагінації, обумовленої абдомінальної пурпурой.