Методи дослідження обміну речовин - практичні навички педіатра
Відео: Хімія. 7 клас. Ознаки хімічних реакцій
ДОСЛІДЖЕННЯ ВОДНОГО ОБМІНУ
Обмін води тісно пов`язаний з обміном інших речовин і насамперед мінеральним і білковим. Вода - основа всіх рідин організму, в ній розчинені солі, речовини органічної і неорганічної природи. Завдяки цьому відбувається активний обмін між клітинами і міжклітинної рідиною. Дослідження водного обміну має важливе значення при багатьох станах і хворобах дитини.
Про порушення обміну води свідчить поява набряків, сухості шкіри і слизових, спраги і інші ознаки. Характер порушення обміну з`ясовується клініколабораторнимі дослідженнями.
Водний баланс. При дослідженні водного балансу враховують кількість води, випитої або прийнятої з рідкою їжею і виділеної з сечею, стільцем, у видихуваному повітрі за певний проміжок часу.
Про виділеної рідини судять за величиною добового діурезу.
Зважування дитини, якщо його проводити щодня або через день, допомагає помітити затримку рідини в організмі або її втрату.
Внутрішкірна проба Мак-Клюра - Олдріча. Дає можливість виявити приховані набряки або отечную готовність тканин.
У стерильний туберкуліновий шприц набирають фізіологічний розчин (0,9% розчин натрію хлориду) і 0,2 мл його вводять під шкіру в область внутрішньої поверхні верхньої половини передпліччя. Кращий результат отримують, якщо введений розчин призводить до утворення «лимонної скоринки» на місці папули. У нормі розчин розсмоктується і папула зникає у дітей до 5 років за 20-30 хв, в 6-13 років - за 40-60 хв. Більш швидке розсмоктування розчину спостерігається при набряках серцевого, ниркового або інфекційно-токсичного походження, пневмоніях, ексудативному діатезі і інших захворюваннях. Уповільнений розсмоктування буває при зневодненні організму дитини.
Обсяг позаклітинної рідини.
Має значення при виявленні прихованих набряків, визначенні вираженості явних набряків або встановленні ступеня зневоднення організму дитини при кишковому токсикозі та інших станах як метод контролю за регидратационной терапією. Для визначення загального обсягу рідини і розподілу її по секторам запропонований ряд проб, заснованих на розведенні різних речовин: антипирина, сечовини, важкої води, натрію тіосульфату, інуліну і ін. Більшість з них не отримали широкого застосування через трудомісткість виконання, необхідності багаторазових зборів щодо великих обсягів крові або наявності спеціального обладнання. Найбільш поширений метод розведення натрію тіосульфату.
Метод розведення натрію тіосульфату по Ю. Є. Вельтіщева. Вранці натщесерце дитині дають легкий сніданок і беруть кров з вени для визначення в сироватці концентрації калію, натрію, загального білка і редукуючих речовин. Після взяття крові в вену повільно (зі швидкістю не більше 10 мл / хв) вводять 10% розчин натрію тіосульфату з розрахунку 1 -1,5 мл на 1 кг маси тіла. Важливо відзначити час закінчення введення розчину, бо його приймають за нуль. Потім протягом години через кожні 10 хвилин з пальця беруть 5-6 проб, в кожній з яких йодометричним титруванням визначають концентрацію натрію тіосульфату. Дані наносять на напівлогарифмічному сітку, що дозволяє отримати графічну екстраполяцію і встановити концентрацію натрію тіосульфату при нулі часу.
Висушування.
Це найбільш простий метод визначення процентного вмісту води в цільної крові або сироватці.
Шматочок фільтрувального паперу поміщають в скляну банку і висушують при температурі 100 ° С протягом години. Потім банку з папером охолоджують, зважують на аналітичних вагах і на папір наносять невелику кількість цільної крові або сироватки. Папір з плямою крові в тій же банці знову поміщають в сушильну шафу, де її сушать на протязі години, і потім повторно зважують. Різниця між першим і другим зважуваннями відображає величину сухого залишку. Виходячи з неї розраховують вміст води в крові або сироватці. У нормі в цільної крові воно становить 80%, в сироватці - 92%.
Визначення вмісту води в сироватці крові.
Можливо при відомому рівні загального білка за емпіричною формулою: вода сироватки = 98,5-0,0745 Б, де Б - вміст білка в сироватці, г / л.
Швидке визначення порушення гідратації крові по Dutz. Концентрація гемоглобіну в еритроцитах змінюється в залежності від стану осмотичного тиску в позаклітинній рідині. При підвищенні осмотичного тиску середня концентрація гемоглобіну збільшується, при зниженні - зменшується.
ДОСЛІДЖЕННЯ МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ
Мінеральний обмін тісно пов`язаний з водним. Для клінічної практики велике значення має контроль за станом обміну натрію, калію, хлору, кальцію, магнію і фосфору.
Натрій. Це головний позаклітинний катіон: на його частку припадає понад 90% всіх катіонів плазми. Близько 85% іонів натрію представлено у вільній формі і приблизно 15% його утримується білками. Як один з катіонів він бере участь у підтримці кислотно-лужного стану, нормального водного балансу і розподілі води в організмі, забезпечує сталість осмотичного тиску позаклітинної рідини. Активний перенос іонів Na + з клітини в позаклітинне рідина за допомогою «натрієвого насоса» створює спрямований всередину клітини градієнт концентрації іонів натрію, який служить рушійною силою для активного перенесення іонів калію, глюкози і амінокислот в клітку. Спільно з іонами калію натрій стимулює АТФ-азну активність фракцій клітинних мембран, стабілізує симпатичний відділ нервової системи, бере участь в регуляції тонусу судин. Виражені гіпо- та гіпернатріємія викликають серйозні зміни в організмі дитини.
Відео: Ветеринарна Ендоскопічна Школа Karl Storz
Калій.
На відміну від натрію є внутрішньоклітинним катіоном. У плазмі і міжклітинної рідини знаходиться 2-5% загального калію. Найбільш багата калієм м`язова тканина. В еритроцитах калію в 15-20 разів більше, ніж в плазмі.
Калії бере активну участь в ряді життєво важливих фізіологічних процесів: в підтримці нормального водного балансу в організмі і нормального осмотичного тиску в тканинної рідини-в розподілі води в тканинах і депо- в регуляції кислотно-основного стану та забезпеченні нормальної діяльності нервово-м`язового апарату-в реакціях енергетичного обміну і багатьох ферментативних реакціях- в біосинтезі ацетилхоліну. Калій поглинається при анаболічних реакціях і вивільняється при розпаді тканин. Визначення калію в крові (в сироватці і еритроцитах) і сечі, так само як і натрію, має важливе значення при ексікоз, серцевої, ниркової недостатності та інших патологічних станах у дітей.
Для встановлення кількості натрію і калію використовуються хімічні методи, рентгенових спектроскопія, нейтроноактіваціонний аналіз, потенціометричні визначення, полум`яна спектрофотометрия, що включає атомно-емісійну спектрофотометрію, атомно-абсорбційну і полум`яну фотометрію.
Хімічні методи визначення натрію і калію трудомісткі і поступаються в точності фізичним (полум`яна фотометрія, атомно-абсорбційна спектрофотометрія та ін.). Тому вони можуть використовуватися в тих лабораторіях, де немає полум`яного фотометра.
Визначення натрію та калію методом полум`яної фотометрії. Натрій і калій досліджують переважно методом полум`яної фотометрії. В основі методу лежить вимірювання фізичної величини світлового випромінювання, яке виникає під впливом високої температури полум`я у елементів, які переходять у стан збудження з характерним для кожного з них емісійним спектром. В результаті вимірювання цієї величини отримують значення, що відображають концентрацію елементів в досліджуваних розчинах.
У плазмі калій досліджують не пізніш як через годину після взяття крові. З цією метою в водних розчинах плазми крові можна використовувати для натрію розведення 1: 100, для калію 1:10, 1:20, 1: 100. Основні і стандартні розчини готують з двічі перекристалізованої хімічно чистих солей натрію і калію хлоридів. Робочі стандартні розчини готують виходячи з середнього рівня калію і натрію в плазмі і використовуваного розведення плазми (В. р Колб, В. С. Камишніков, 1976).
Вміст калію і натрію в еритроцитах можна визначити двома способами - прямим і непрямим. При непрямому способі обчислюють різницю між вмістом електролітів в цільної крові і плазмі, при прямому - визначення проводять безпосередньо в еритроцитах. Останній метод краще. Гепаринизированную кров центрифугують протягом 15 хвилин при 3000 об / хв, плазму з верхнім шаром еритроцитів відсмоктують і проводять вторинне центрифугування протягом 30 хвилин при 3000 об / хв. Еритроцити гемолізує дистильованою водою і розводять для визначення натрію 1:20, калію 1: 200
Для дослідження електролітів в сечі з добового її кількості відбирають 15-20 мл. Сечу центрифугируют і розводять в 200 разів. Робочі і стандартні розчини готують виходячи з розведення та середнього рівня в ній натрію і калію.
З метою повсякденного побудови калібрувальних кривих для різних біологічних рідин використовується спрощений варіант калібрування полум`яного фотометра, запропонований В. Т. Баринова (1973). Для кожної з біологічних рідин (плазма, еритроцити, сеча) готують основні і робочі стандартні розчини. Апарат налаштовують на стандартний режим роботи, по черзі пропускають робочі розчини для визначення калію і натрію в плазмі, еритроцитах та сечі. Лише один раз виводять криві. Отримані криві взаємно контролюють один одного. Надалі юстировку апарату досить здійснювати тільки за стандартним розчину для плазми.
У нормі вміст натрію в плазмі становить: у новонароджених 135-155 ммоль / л, у дітей у віці від місяця до року - 133-142, від року до трьох років - 125- 143, у дорослих - 137-147 ммоль / л. Вміст натрію в еритроцитах: у дітей до року - 26,5-34,8 ммоль / л, від року до 14 років-15,6-25,6, у дорослих - 17,4- 21,7 ммоль / л.
Вміст калію в сироватці крові у новонароджених складає 4,55-6,5 ммоль / л, у дітей першого року життя - 3,8-5,4, у дітей старшого віку - 3,69 - 5,12 ммоль / л. У недоношених новонароджених рівень калію в плазмі коливається від 3,8 до 6 ммоль / л. Вміст калію в еритроцитах у здорових дітей до року 74,5- 87,1 ммоль / л, у дорослих - 79,4-112,6 ммоль / л. У грудних дітей в добу з сечею виводиться 0,009-0,310 г калію, у дорослих-1,5-3,5 м
Хлор.
Це основний аніон позаклітинної рідини, в організмі знаходиться переважно в іонізованому стані у формі аніонів солей натрію, калію, кальцію, магнію і т. Д. У крові хлориди зустрічаються головним чином у вигляді натрію хлориду. Тому вміст хлору в крові тісно пов`язане з натрієм, проте при патологічних станах можливі різноспрямовані зрушення (гіпохлоремічний алкалоз при наполегливій блювоті). Хлориди грають важливу роль в підтримці кислотноосновного стану (між плазмою і еритроцитами), осмотичного тиску (між кров`ю і тканинами), балансу води в організмі. Вони є також активаторами амілази.
Визначення хлору в осадових (Аргентометріческіе) методах базується на здатності срібла утворювати з іонами хлору нерозчинні солі. Компонентами осадових методів служать осадження білка, осадження хлору і взаємодія його з індикатором. Перспективні колориметрические методи, засновані на освіті кольорових сполук хлору з тіоціонат ртуті і ртутним хлоранілатом. Набувають поширення методи із застосуванням потенціометричних іоноселектівних електродів для хлору.
Визначення хлору Меркуриметричний методом. Цей метод визначення хлору в сироватці крові, сечі, спинномозкової рідини проводиться з використанням в якості індикатора діфенілкарбазона. В основі методу лежить наступний принцип: в еквівалентній точці надлишок ртуті нітрату утворює з індикатором комплекс, забарвлений в синьо-ліловий колір. За витраченого кількості розчину ртуті нітрату визначають концентрацію хлору.
Техніка визначення хлору цим методом така. До 1,8 мл дистильованої води додають 0,2 мл досліджуваної біологічної рідини, 4 краплі індикатора (100 мг діфенілкарбазона в 100 мл 96% етанолу) і суміш титрують ртуті нітратом (2 г ртуті нітрату, 200 мл дистильованої води, 20 мл 2 н . HNO3, до 1 л води) з 2 мл піпетки або мікробюретки до появи синьо-фіолетового забарвлення. Для стандартизації розчину ртуті нітрату до 2 мл стандартного розчину додають 4 краплі індикатора і титрують ртуті нітратом, як і в досвіді. Розрахунок роблять за формулою
0,02 * А * 5 • 1000 А * 100,
ммоль / л,
де 0,02 - кількість хлору в 2 мл стандартного розчину натрію хлориду, ммоль- 5 • 1000 - коефіцієнт з розрахунку на 1 л біологічної рідини-А - кількість ртуті нітрату, витрачений на титрування в опите- Б - кількість ртуті нітрату, витрачений на титрування стандартного розчину натрію хлориду, мл.
Вміст хлору в сироватці крові у дітей різного віку таке ж, як і у дорослих, - 97-107 ммоль / л. В еритроцитах хлору міститься майже в 2 рази менше, ніж в плазмі, - 50-58 ммоль / л. Ставлення хлору еритроцитів до хлору плазми у дітей становить 0,48-0,52, у дорослих відповідно 0,42-0,50. При ацидозі цей показник збільшується, при алкалозі зменшується.
Кількість виведеного з сечею хлору з віком змінюється. У новонароджених (1-2 тижні) воно становить 0,68-1,71 ммоль / добу, у дітей у віці від 2 тижнів до 2 мес.- 1,73-3,42- 2-6 мес.- 3,42 -8,55- 6-12 мес.- 8,55-17,1- від року до 2 років - 17,1-85,5- від 2 до 10 років - 65-171- в 10-14 років-137 -210- у дорослих 170- 210 ммоль / добу.
Відео: Оксигенотерапия Безпека при роботі з киснем
Кальцій.
У різних тканинах міститься внутрішньоклітинно і майже виключно у формі розчинних білкових комплексів. Лише в кістковій тканині, що включає до 97% всіх запасів кальцію в організмі, він знаходиться головним чином у вигляді нерозчинних позаклітинних включень гідроксиапатиту. У крові кальцій міститься в клітинах і плазмі. Між плазмою і форменими елементами він розподіляється нерівномірно. Еритроцити містять приблизно 0,249 ммоль / л, лейкоцити-близько 1 -1,25 ммоль / л. У сироватці (плазмі) рівень кальцію значно вище.
Загалом кальції, що міститься в сироватці (плазмі) крові, виділяють наступні фракції: 1) недіффундірующій (недиализирующиеся, колоїдальний) кальцій, пов`язаний з білком (переважно з альбуміном);
Відео: 1МСН Корекція порушень гемостазу Галстян Г.М
- диффундирующие (діалізується, ультрафільтрації) кальцій, який у свою чергу складається з іонізованого та пов`язаного з гідрокарбонатом, цитратом і іншими аніонами кальцію. Фізіологічною активністю володіє тільки іонізований кальцій, що становить приблизно 50% усієї кількості кальцію в плазмі крові.
Спектр фізіологічної дії кальцію різноманітний: кальцій зменшує здатність тканинних колоїдів пов`язувати воду, змінює проникність мембран (особливо для натрію і калію) - бере участь в процесах формування кісток і згортання крові, в підтримці рівноваги кислот і основаній- впливає на нервово-м`язову збудливість (підвищує тонус симпатичної нервової системи), на синтез і розпад АТФ і активність АТФ-ази в мітохондріях клітин і міозин, на швидкість звільнення гормонів задньої частки гіпофіза і мозкового шару надпочечніков- змінює швидкість синтезу і розпаду глікогену в м`язах, збуджує серцеву діяльність.
Виводиться кальцій з організму з сечею, жовчю та калом. У калі містяться в основному кальцієві сполуки, які не всосавшиеся кишечником. Екскреція кальцію з сечею у дітей коливається від 0,5 до 4 ммоль / добу (10% кальцію, введеного з їжею), 99% кальцію, що знаходиться в клубочковом фильтрате, реабсорбируется в ниркових канальцях.
Визначення кальцію на полум`яному фотометрі не набуло широкого поширення, як, наприклад, калію або натрію, оскільки воно вимагає більш високих температур і в значній мірі залежить від присутності інших електролітів в сироватці.
Для визначення кальцію в сироватці крові використовуються комплексонометричному методики. Як комплексона застосовують динатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (трилон Б, комплексон III, хелатон III, версія), а в якості індикатора - мурексид, флуорексон і ін.
Визначення кальцію в сироватці крові титрометричним методом із застосуванням мурексиду. Метод заснований на наступному принципі: мурексид утворює з іонами кальцію в лужному середовищі комплексну сполуку, забарвлену в червоно-фіолетовий або блідо-рожевий колір (залежно від концентрації). При титруванні розчином сильнішого комплексообразователя цей комплекс руйнується, і пов`язаний мурексид знову звільняється, набуваючи натуральну забарвлення (фіолетову або блідо-бузкову).
У конічну колбу вносять 50 мл дистильованої води, 0,4 мл 9н. розчину NaOH і додають кілька крупинок мурексиду. З`являється блідо-бузкова забарвлення. Пробу ділять навпіл: еталон і досвідчена. До дослідній пробі додають 1 мл сироватки крові, з`являється блідо-рожеве забарвлення, обумовлене утворенням кальцієво-мурексидної комплексу. Розчин негайно титрують комплексоном III (0,665 г комплексона III в 1 л дистильованої води) до повернення колишньої забарвлення індикатора (порівнювати з еталоном). Розрахунок ведуть за калібрувальним графіком або за формулою С (мг%) = = 7,2X кількість мілілітрів пішов на титрування комплексообразователя. Для вираження в мілімоль на літр знайдену величину ділять на 4.
У нормі коливання загального кальцію в сироватці крові невеликі: недоношені діти-(2,06 ± 0,025) ммоль / л, новонароджені і грудні-1,87-3,46, діти старшого віку - 2,49-2,86, дорослі - 2,04-2,89 ммоль / л.
У патологічних умовах гіперкальціємія зустрічається при гіперпаратироїдизмі, гипервитаминозе D, хворобі Аддісона, синдромі Іценко - Кушинга, акромегалії, серцевої недостатності, жовтяниці та ін. Гипокальциемия спостерігається при спазмофілії, рахіті, захворюваннях нирок, гіпопаратиреоїдизмі, целіакії, панкреатитах і ін.
Фосфор.
Це головний внутрішньоклітинний аніон. У скелеті міститься 70-85% загальної кількості фосфору, в крові - 0,2%. Загальний фосфор крові представлений Кислоторозчинні і кіслотонерастворімой фракціями. До складу кіслотонерастворімого фосфору входять фосфор фосфоліпідів і нуклеїнових або білковий фосфор. Найбільш багаті фосфатестерамі клітини крові-вміст цього з`єднання в плазмі невелика. У плазмі (сироватці) фракція Кислоторозчинні фосфору представлена головним чином неорганічним фосфором, який знаходиться там переважно в іонізованій формі.
Фосфорсодержащие речовини виділяються з організму з сечею. Виведення фосфору з сечею з віком підвищується: у новонароджених - 0,064 ммоль / сут, в один-два роки - 6,4-16, до 14 років - 32-48 ммоль / добу. Для аналізу необхідно брати свіжу, добре перемішану сечу, бо при стоянні її частина фосфору осідає у вигляді фосфатів.
Для визначення неорганічного фосфору запропоновані спектрофотометричні, колориметричні, пламеннофотометріческіе, комплексонометричному методи.
Визначення фосфору з молібденової кислотою. Засноване на взаємодії фосфору з молібденової кислотою, в результаті чого утворюється фосфорномолібденовая кислота, яка в присутності надлишку молібдату відновлюється до фосфорномолібденового комплексу (молібденової сині). Інтенсивність забарвлення прямо пропорційна концентрації неорганічного фосфору.
Кров для дослідження неорганічного фосфору необхідно брати натщесерце і відразу відокремити сироватку (плазму) від еритроцитів. Дослідження потрібно проводити не пізніше двох годин після взяття матеріалу. Сироватка не повинна бути гемолизированной.
Для визначення 1 мл сироватки змішують з 4 мл дистильованої води і 5 мл трихлороцтової кислоти. Через 10 хвилин пробу центрифугують. До 5 мл центрифугата додають 1 мл молибденовокислого амонію (5% розчин в 5н. Сірчаної кислоти), 0,2 мл розчину ейконогена і 1,8 мл дистильованої води. Кількість сироватки можна зменшити до 0,5 мл, відповідно знижуючи обсяг всіх реактивів.
Розчин ейконогена: I) 6 г кислого серністокіслого натрію розчиняють в 20-25 мл води, додають 0,1 г ейконогена- 2) 1,2 г безводного серністокіслого натрію розчиняють в невеликій кількості води. Обидва розчини змішують і обсяг доводять водою до 50 мл.
Через 20 хвилин проби колориметрируют проти контролю
в 10 мм кюветі при червоному світлофільтрі. Контроль ставлять як досвід, але замість центрифугата беруть 2,5 мл трихлороцтової кислоти і 2,5 мл дистильованої води. Розрахунок роблять за калібрувальною кривою.
У нормі вміст неорганічного фосфору в сироватці крові у новонароджених становить 1,94 ммоль / л (1,13-2,78 ммоль / л), у грудних дітей - 1,61 (1,29- 2,26), у недоношених 1 , 94-2,91 ммоль / л. З віком рівень неорганічного фосфору знижується, досягаючи до 14 років 1,4 ммоль / л (1,13-1,78 ммоль / л) - у дорослих - 1,29 ммоль / л (0,97-1,61 ммоль / л ).
Гіперфосфатемія зустрічається при нирковій недостатності, гіпопаратиреоїдизмі, діабеті, лейкозі, прийомі великих доз вітаміну ), спазмофілії і ін. Гипофосфатемия спостерігається при рахіті, тривалому лікуванні інсуліном, кальцію хлоридом та ін.
Важливе значення для діагностики має співвідношення кальцію і неорганічного фосфору в крові. У нормі коефіцієнт Са / Р у дітей дорівнює 1,9-2. При рахіті він підвищується до 3 і більше.
Приведення показників до одиниць СІ. До недавнього часу більшість показників електролітного обміну висловлювали в міліграм-відсотках (мг%). У зв`язку з переходом на єдину Міжнародну систему вимірювальних одиниць (СІ) зараз концентрацію електролітів висловлюють в мілімоль на літр (ммоль / л).
Наводимо формули переведення концентрації електролітів з міліграм-відсотків в миллимоли на літр Загальна формула:
Для одновалентних іонів 1 ммоль / л = 1 мекв / л Натрій (відносна атомна маса 23):
загальна формула мг / 100Х 0,435.
Калій (відносна атомна маса 39):
загальна формула мг / 100Х 0,256.
Кальцій (відносна атомна маса 40):
загальна формула мг / 100Х 0,249.
Магній (відносна атомна маса 24, валентність 2):
загальна формула мг / 100 Х0,411.
Хлор (відносна атомна маса 35,5):
загальна формула мг / 100 X 0,282.
* 4.
Фосфор неорганічний (емпірична формула): ммоль / л = мг / 100 X 0,323.
Сірка неорганічна (емпірична формула): ммоль / л = мг / 100 X 0,312
Білок (як аніон): ммоль / л = г / 100 X2,46.
Методи побудови монограм.
Іонограми відображає співвідношення аніонів та катіонів в біологічних рідинах, що дозволяє швидко і надійно орієнтуватися в порушеннях електролітного і кислотно-лужного стану (КОС). Вона встановлює своєрідний міст між сольовим балансом і КОС. Плазма (сироватка) містить в нормі 153 мекв / л катіонів і 153 мекв / л аніонів (або в мілімоль на літр), як показано на рис. 54. Завдяки тому що суми позитивних і негативних іонів рівні, плазма електронейтральна. Як видно з малюнка, якщо залишкові аніони в межах норми, то Na + - С1 = ВВ (буферні підстави). Залишкові аніони визначають відніманням (С1_ + ВВ) з суми катіонів.
При метаболічному ацидозі Na + -Cl lt; - 42 ммоль / л, при метаболічному алкалозі Na + - - Cl gt; 42 ммоль / л.
З іонограми видно, чи є гіперхлоремічний ацидоз (при синдромі дистальних канальців) або гіпокаліємічний алкалоз (викликаний сильною блювотою або призначенням занадто великих доз натрію молочнокислого або гідрокарбонату, а також при декомпенсованому цирозі печінки з ацидозом), гіперкаліємічна ацидоз (ниркова недостатність) або гіпер або гіпо- електролітемія. Одночасно можна судити про наявність плазмонормотоніі, плазмогіпотоніі або плазмогіпертоніі.
Мал.54. Іонограми плазми крові по Гемблу.
