Методи дослідження функції печінки - практичні навички педіатра

ДОСЛІДЖЕННЯ пігментні ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ

Для характеристики функції печінки важливе значення має дослідження показників пігментного обміну: концентрації в сироватці крові білірубіну і його фракцій, вмісту білірубіну і уробіліногену в сечі.
В процесі утворення білірубіну з руйнується гемоглобіну спочатку в ретикулоендотеліальних клітинах, і перш за все в купферовских клітинах печінки, утворюється вільний пігмент (не пов`язаний з глюкуроновою кислотою), важко розчинний у воді (непрямий) білірубін. У печінці під впливом ферменту глюкуронілтрансферази вільний білірубін зв`язується з глюкуроновою кислотою. При цьому утворюється добре розчинний у воді (прямий) білірубін-диглюкуронід, який в складі жовчі виділяється в кишечник. Під впливом бактеріальної флори кишечника білірубін перетворюється в уробіліноген. Частина його забарвлює калові маси і називається Стеркобілін, інша частина всмоктується в кишечнику і з током крові по ворітної вени повертається в печінку, де знову входить до складу жовчі. Сліди уробилиногена виділяються з сечею, і при зіткненні його з зовнішнім повітрям утворюється уробилин.
Існує ряд методів кількісного визначення білірубіну в сироватці крові.
Метод Ван-ден-Берга. Заснований на здатності білірубіну давати з диазореактивом червоне забарвлення. Інтенсивність забарвлення, яка визначається колориметрически, пропорційна вмісту білірубіну в сироватці крові. Цей метод дозволяє визначити: 1) прямий білірубін (водорозчинний білірубін-диглюкуронід), якщо сироватка набуває пурпурну забарвлення протягом 2 хвилин після додавання диазотированного сульфаниловой кислоти (пряма швидка реакція) - 2) непрямий (пов`язаний з білками, некон`югований) білірубін, дає фарбування з диазореактивом після осадження білка спиртом. При цьому можлива пряма уповільнена реакція, коли додавання діазореактивом до сироватці викликає фарбування протягом 10-12 хв. У здорових людей спостерігається непряма або пряма уповільнена реак
ція. Показники непрямого білірубіну при визначенні цим методом зазвичай занижені, так як частина пігменту видаляється разом з осадом після додавання спирту. Точніші дані можна отримати за допомогою методу Ендрашика.
Метод Ендрашика - Келгорна. Базується на тому, що вільний і зв`язаний білірубін в присутності розчину кофеїну диазотируют диазореактивом і сироватка набуває світло-червоне забарвлення, інтенсивність якої встановлюють колориметрически, порівнюючи зі стандартними розчинами білірубіну в хлороформі. Відділу але проводять пряму реакцію Ван-ден-Берга, визначаючи рівень білірубіну, пов`язаного з глюкуроновою кислотою. Зміст вільного (некон`югованого) білірубіну знаходять обчисленням різниці між загальним і пов`язаним билирубином.
Метод Ендрашіка- Грофа. Зручний при визначенні великих кількостей (до 34 мкмоль / л) білірубіну в митних сироватках. Цей метод відрізняється від описаного вище тим, що в реакцію вводиться розчин Фелінга, що перетворює азобілірубін в синє похідне.
Вміст білірубіну в сироватці крові новонароджених, дітей старшого віку і дорослих представлено в табл. 37. Коливання в змісті білірубіну в сироватці крові у дітей старшого віку становлять 3,4-13,7 мкмоль / л.
Табл. 37. Зміни нормального вмісту білірубіну в сироватці крові новонароджених і дітей старшого віку

Нормальні величини білірубіну встановлюються у доношених дітей до 14-му, у недо-
ношених до 20-30-го дня життя. Гипербилирубинемия у новонароджених зумовлена порушенням синтезу глюкуроніл-білірубіну через низьку активність ферменту глюкуронілтрансферази, що веде до фізіологічної жовтяниці.
Вміст білірубіну в сироватці крові збільшується при всіх формах жовтяниць. Визначення фракції білірубіну допомагає в діфференціальноі діагностиці жовтяниць різного походження. Підвищення рівня непрямого білірубіну при нормальному вмісті прямого спостерігається при гемолітичних жовтяниці. Прямий білірубін наростає при механічної жовтяниці. У разі паренхіматозного ураження печінки збільшується вміст як прямого, так і непрямого білірубіну. При цирозах печінки рівень білірубіну довгий час залишається нормальним або незначно підвищується.
Визначення білірубіну в сечі. Білірубін в сечі визначається за допомогою окислювачів, під впливом яких білірубін перетворюється в биливердин, що має смарагдово-зелене забарвлення. У пробі Розіна з цією метою використовують 1% розчин йоду або розчин Люголя.
У пробірку наливають 3 мл сечі і обережно по її стінці нашаровуються 0,5-1 мл 1% спиртового розчину йоду або розчину Люголя. Освіта зеленого кільця на кордоні між рідинами свідчить про наявність в сечі білірубіну. Зелене кільце може утворюватися також при наявності в сечі крові.
Проба Гмелина. У цій пробі як окислювач використовують концентровану азотну кислоту, 1 мл сечі нашаровуються на 1 мл кислоти. Проба вважається позитивною при утворенні зеленого кільця на кордоні між рідинами.
У нормальній сечі білірубін зазначеними методами не виявляється. Проби на білірубін позитивні, якщо в сечі з`являється прямий білірубін, що спостерігається при механічній жовтяниці, паренхіматозний гепатит і інших захворюваннях. Непрямий білірубін (пов`язаний з білком) при нормально функціонуючих нирках через нирковий фільтр (виключаючи новонароджених) не проникає в сечу.
Визначення уробіліну в сечі. Уробилин в сечі можна визначити за допомогою ряду якісних методів.
Проба Шлезингера заснована на обліку зеленої флюоресценції після додавання до 2-3 мл сечі рівного об`єму 10% спиртового розчину оцтовокислого цинку в 96% спирті. Утворені при цьому флюоресцирующие цінкуробіліновие комплекси виявляються після фільтрації розчину при розгляді на темному тлі або в ультрафіолетовому світлі.
Проба Флоранса відрізняється великою чутливістю Для постановки її отримують ефірний екстракт досліджуваної сечі, на який нашаровуються концентровану соляну кислоту. Про присутність уробіліну в сечі свідчить утворення червоного кільця на кордоні між двома рідинами.
Спектроскопічний метод полягає в тому, що враховується смуга поглинання уробилина, що утворюється між синьою і зеленою частинами спектра
Уробилин в сечі з`являється в переджовтяничний період інфекційного гепатиту і особливо збільшується в перші дні жовтяничного періоду. У розпал поразки паренхіми печінки уробилин в сечі майже зникає і знову з`являється в процесі одужання. Тривала уробіліногенурія відноситься до несприятливим прогностичним ознаками. Наявність уробіліну в сечі - постійний симптом цирозу печінки.
Визначення білірубіну в жовчі. Білірубін в жовчі визначається методом Ендрашика. Дослідження в жовчі білірубіну, як і інших її компонентів (уробилина, жовчних кислот, білка, холестерину, ліпідного комплексу), дозволяє судити перш за все про концентраційної функції жовчного міхура і колоїдальних стійкості жовчі. Білірубін визначається у всіх трьох порціях - А, В і С. Нормальний вміст білірубіну в працях А і С 0,51 -г-1,03 ммоль / л (0,3-г-0,6 г / л), в порції В - 1,71 4-3,42 ммоль / л (1 -2 г / л). Знижений вміст білірубіну спостерігається при механічній жовтяниці, гепатитах, цирозі печінки-підвищений - при гемолітичній жовтяниці.
Уробилин в жовчі визначається тими ж методами, що і в сечі. Підвищений вміст уробіліну в жовчі відзначається при цирозі печінки, механічної жел ~ тухе, захворюваннях, пов`язаних з гемолізом еритроцитів. У здорових дітей уробилин в жовчі не виявляється.
Визначення холестерину в жовчі. Кількісне визначення холестерину в жовчі проводиться за допомогою реакції Ліберманом-Бурхардтом. У здорових дітей холестерин в працях А і С становить 1,04-2,08 ммоль / л (0,4 - = - 0,8 г / л), в порції В - 5,210,4 ммоль / л (2-г- = -4 г / л). У разі жовчнокам`яної хвороби, гемолітичної жовтяниці і калькульозногохолециститу вміст холестерину в жовчі підвищено, а при порушенні відтоку жовчі в дванадцятипалій кишці знижується.

ОЦІНКА ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ ПО ЗМІН У білковий обмін

У паренхіматозних клітинах печінки синтезуються альбуміни, протромбін, фібриноген, а також а- і, очевидно, бета-глобуліни. У клітинах ретикулоендотеліальної системи печінки та інших органів синтезуються у-глобуліни. Таким чином, визначення плазмових білків крові може дати важливі відомості, що характеризують білковоутворюючу функцію печінки і особливості патологічного процесу (запалення, некрозу, новоутворення та ін.).
Методика дослідження білків сироватки крові викладена при розгляді методів дослідження обміну речовин. При захворюваннях печінки зазвичай відзначаються зміни в абсолютних і відносних кількостях сироваткових білків, альбуміну і глобулінових фракцій. При хронічному гепатиті, цирозі та інших тривалих дифузних ураженнях печінки змінюється ставлення альбумінів до глобулінів. Альбумін-глобуліновий коефіцієнт (А / Г) при цьому стає нижче 1,5. У зв`язку із захворюваннями печінки (важкі форми гепатиту, механічна жовтяниця та ін.) Часто зменшується кількість сироваткових альбумінів внаслідок порушення їх синтезу. При цирозах печінки, як правило, збільшується вміст у-глобулінів. При вірусному гепатиті вміст а-1 і б-глобулінів сироватки крові знижується. У фазі одужання насамперед нормалізується рівень альбумінів, пізніше 7-глобулінів. Стійке підвищення вмісту глобулінових фракцій може вказати на перехід захворювання в хронічну форму.
Орієнтовні дані про зміни в білковому складі сироватки крові можна отримати за допомогою проб коллоідоустойчівості, або осадових. Механізм осадових проб складний і недостатньо вивчений. Результати їх залежать не тільки від змін в білкових фракціях, а й в ліпідах, електролітах і інших речовинах.
Випадання колоїдних частинок білка в осад багато в чому залежить від дій, що призводять до збільшення їх розміру, зменшення заряду і сольватаціонной води, що порушує стійкість колоїдного розчину. Глобуліни випадають в осад швидше, ніж альбуміни. Збільшення кількості грубодисперсних, гідрофобних білкових частинок (якими є глобуліни) внаслідок запального процесу сприяє порушенню колоїдної стійкості. Результати осадових проб, як і що виявляється диспротеїнемія, не є специфічними тільки для захворювань печінки. Однак, оскільки вони часто збігаються зі змінами спектра білкових фракцій сироватки крові при захворюваннях печінки, осадові проби широко застосовуються в практиці.
Проба Вельтмана. Базується на порушення колоїдної стійкості білків сироватки крові при кип`ятінні з розчином кальцію хлориду
Готують ряд з 11 пробірок, в кожну з яких вводять по 5 мл розчину кальцію хлориду різної концентрації: 0,1%, 0,09, 0,08, 0,07, 0,06, 0,05, 0,04, 0 , 03,

Відео: Відпуск абортованих Дітей | Медитації, практики | Микола Пейчев

1. 02, 0,01%. Потім в кожну пробірку додають по
2. 1 мл сироватки крові і перемішують. Вміст всіх пробірок кип`ятять 15 хвилин і враховують пробірки, в яких сталася коагуляція.

У здорових дітей першого року життя коагуляція відбувається в перших 8 пробірках, у дітей 4-6 років - в 7-8-й, в більш старшому віці - в 6-7-й. При інфекційному гепатиті, цирозі, гострої жовтої атрофії печінки коагуляція спостерігається в більшості пробірок (зрушення коагуляционной стрічки вправо).
Сулемовая проба. Дозволяє визначити вираженість колоїдної стійкості білків сироватки крові при титруванні 0,1% розчином сулеми. У нормі помутніння відбувається, якщо витрачено 1,8-2 мл розчину сулеми для титрування 0,5 мл сироватки. При ураженні паренхіми печінки кількість розчину сулеми, що веде до коагуляції білків сироватки крові під час титрування, зменшується.
Тимолова проба. Заснована на можливості помутніння насиченого розчину тимолу в вероналовом буфері при додаванні сироватки крові.
Для її постановки 1 мл спиртового розчину тимолу змішують з 100 мл вероналового буфера (2,06 г мединал і 2,75 г вероналу, розчинені в 1000 мл дистильованої води). До 6 мл отриманого таким чином розчину тимолу додають 0,1 мл досліджуваної сироватки і перемішують. Результат оцінюють через 30- 60 хвилин електрофотометріческі шляхом визначення ступеня каламутності сироватки, порівнюючи зі стандартними розчинами. Результат виражається в одиницях светопоглощаемості або в кількостях мілілітрів NaOH, що знадобилися для титрування розчину до зникнення каламутності.
Проба позитивна при ураженні печінки, в тому числі при гострому гепатиті і його безжелтушной формі, негативна - при застійної і гемолітичної жовтяниці. Тимолова проба часто використовується для оцінки функції печінки після перенесеного гепатиту.

ФЕРМЕНТИ

Для оцінки функції печінки важливе значення має визначення активності ряду ферментів сироватки крові та печінкової тканини. Тканинні ферменти виробляються в різних органах і тканинах, у тому числі в печінці. Рівень тканинних печінкових ферментів в сироватці крові підвищується при її пошкодженні. Визначення ізоферментів, т. Е. Фракцій одного і того ж ферменту, в будові яких білкові частини різні, дозволяє судити, за рахунок змін в яких органах відбуваються ферментативні зрушення в сироватці крові.
При вивченні функції печінки в клінічній практиці частіше досліджують такі індикаторні ферменти, як трансамінази (амінотрансферази): глютаміноаспарагіновая трансаминаза (ACT), глютаміноаланіновая трансаминаза (АЛТ) - гликолитический фермент альдолаза- секреціонние ферменти холінестераза і церулоплазмін- екскреторні (холестатичні) ферменти - лужна фосфатаза, лейцінамінотрансфераза (ЛАТ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) і її фракції (ізоферменти). У табл. 38 представлені нормальні показники активності перерахованих ферментів в сироватці крові здорових дітей. Активністьтрансаміназ збільшується при гострому гепатиті (жовтушною і безжелтушной формах), загостренні хронічного гепатиту і при переході гепатиту в цироз.

Відео: Діагностика, Гепатит C Робота з рамками Микола Пейчев 5 ти денний тренінг жовтень 2014

Табл. 38. Активність деяких ферментів в сироватці крові здорових дітей (за даними різних авторів)

Примітка. М - середня арифметична величина-m - середня квадратична помилка середньої арифметичної.
Для ранньої діагностики інфекційного гепатиту цінним показником є підвищення активності альдолази в переджовтяничний період хвороби і в початковому періоді безжелтушной форми її.
При гострому гепатиті і загостреннях хронічного гепатиту підвищується активність ферменту гликолитической групи ЛДГ. При агресивному гепатиті з важкими дистрофічними змінами зміст 5-й фракції ЛДГ в печінці знижується і значно збільшується (в 6-8 разів) в сироватці крові.
Активність ферменту холінестерази в сироватці крові при гострому гепатиті, навпаки, знижена, причому це зниження знаходиться в прямій залежності від тяжкості за-
-Леваном і має прогностичне значення Активність холінестерази падає також при цирозі та інших захворюваннях печінки, що спричиняють зменшення її синтетичної функції, як один із проявів синдрому гепатоцелюлярної недостатності.
Для захворювань жовчних шляхів характерно збільшення активності ферментів холестатической групи - лейцінамінопептідази, лужноїфосфатази і ін.