Інструментальні методи дослідження нервової системи - практичні навички педіатра

Інструментальні дослідження нервової системи дають найбільш об`єктивні відомості про наявність патологічних змін і широко використовуються в дитячій неврології.
Краніографія (рентгенологічне дослідження черепа). Застосовується для виявлення дефектів в кістках черепа, зміні його внутрішнього рельєфу, патологічних звапнінь в головному мозку (токсоплазмоз, ехінококоз і ін.) »Вроджених вад розвитку. Рентгенографію зазвичай проводять в двох проекціях (фас і профіль).
У спеціалізованих неврологічних і нейрохірургічних відділеннях часто використовуються методи контрастної рентгенографії головного і спинного мозку, пневмоенцефалографія (ПЕГ), вентрікуло-, миело- і ангіографія.
Трансіллюмінація (діафаноскопія). Застосовується при діагностиці гідроцефалії, суб-і епідуральних гематомах.
Для проведення дослідження необхідна електрична лампочка потужністю 100 Вт, вмонтована в спеціальний тубус, зручний для просвічування кісток черепа. Дослідження проводять в затемненій кімнаті. При проникненні концентрованого пучка світла через тонкі кістки черепа новонародженого або дитини першого року життя в місці скупчення ліквору виникає патологічне світіння (рис. 28). У нормі навколо тубуса світіння у вигляді віночка в області лобової і тім`яної кісток черепа не перевищує 1,5-2 см, в області потиличної кістки-1 см. При розвитку гідроцефалії світіння може поширюватися по всьому черепу. При суб-і епідуральних крововиливах світіння в області гематом відсутня.
Ехоенцефалографія. Заснована на здатності внутрішньочерепних структур, що мають різне акустичний опір, частково відображати спрямований ультразвук. Відповідні ультразвукові коливання, перетворені в електричні імпульси, реєструються на екрані ехоенцефалографії у вигляді кривої. Використання цього методу дозволяє в неврологічної, нейрохірургічної клініці виявляти об`ємні процеси мозку (пухлини, крововиливи, абсцеси, гидроцефально-гіпертензійного прояви і ін.). Сигнали, що становлять луна енцефалограму в нормі, включають початковий комплекс, серединне луна (М - відлуння) і кінцевий комплекс. Найбільш постійним є луна-сигнал від серединних структур мозку (III шлуночок, шишковидная заліза та ін.), Що розташовується зазвичай в одному і тому ж місці на екрані енцефалографа при дослідженні справа і зліва. При аналізі Ехоенцефалограма враховуються форма М-луни, положення, ширина підстави і інші ознаки.

Мал. 28. Діафаноскопія.
Допустиме зміщення М-еха 1-2 мм, вентрікулярний індекс 1,8-1,9. Наявність пухлини, наприклад, викликає зсув серединних структур в здорову сторону. При гідроце-фально-гипертензионном синдромі відзначаються розширення підстави М-луни, його деформація, збільшення шлуночкового індексу до 2,5-3 і інші відхилення.
Електроенцефалографія. Це реєстрація біоелектричної активності головного мозку за допомогою багатоканального енцефалографа, що підсилює і записуючого біоструми мозку. Дослідження проводиться в спеціалізованому неврологічному відділенні при наявності екранованої від перешкод світло- і звуконепроникній камери.
Для запису енцефалограм на голову дитини відповідно проекції на черепі часток мозку накладають електроди, які змащені спеціальною пастою, яка має високої електропровідністю. Електроди зазвичай закріплюють еластичним шоломом. Під час дослідження дитина повинна знаходитися в спокійному розслабленому стані, бо навіть випадкові м`язові рухи викликають додаткові біоструми.
Електроенцефалограма (ЕЕГ) є графічним зображенням хвильових ритмів. У здорової людини в стані спокою і неспання виявляються a-хвилі з частотою 8-12 коливань в секунду і амплітудою 40-70 мкв і (3-хвилі з частотою 16-30 коливань в секунду і амплітудою 10-30 мкв. На ЕЕГ реєструються і інші хвилі (0-хвилі, 6-хвилі). Нормальні ритми електричної активності мозку порушуються при різних захворюваннях головного мозку. Однак виявлені зміни на ЕЕГ не є специфічними.

Реоенцефалографія. Це реєстрація змін електричного опору головного мозку при пропущенні через нього змінного струму високої частоти і малої сили. Електричний опір і електропровідність тканин залежать від їх кровонаповнення, тому метод реоенцефалографії спрямований на вивчення мозкової гемодинаміки. При розширенні судин мозку і значному кровенаполнении електричний опір знижується, а при звуженні судин - підвищується. Реєстрація коливань електричного опору дозволяє отримати уявлення про стан тонусу судин, величиною їх кровонаповнення, стан стінок судин головного мозку (методику див. На с. 198).
Нормальна реограма є регулярні хвилі, подібні пульсовим. На них розрізняють висхідну частину, вершину і спадну частину. У нормі вершина злегка закруглена. Висхідна частина розглядається як а-час (0,08-0,11 с) і характеризує ступінь розтяжності судинної стінки. Низхідна частина визначається як (3-час (0,5-0,8 с) і характеризує еластичність судинної стінки. За величиною амплітуди реографической хвилі судять про вираженість кровонаповнення судин мозку. Реоенцефалографія в поєднанні з іншими методами допомагає виявити стану, зумовлені порушенням мозкового кровообігу .
електроміографія. Це реєстрація біоелектричної активності м`язів за допомогою катодного-променевих або шлейфного осцилографів. Використовується для виявлення рухових порушень і топічної діагностики вогнищевих уражень нервової системи.
Щоб відвести біоелектричний потенціал від досліджуваного м`яза, застосовують нашкірні електроди діаметром 0,5-1 см. Металеві пластинчасті електроди з марлевими прокладками, змоченими фізіологічним розчином, фіксують на шкірі бинтами або гумовими стрічками. Відстань між ними має бути 1,5-2 см. Реєстрацію здійснюють при довільних скороченнях м`язів і тоническом напрузі. Електроміограма є кривою, на якій враховуються висота хвиль, частота, тривалість і форма коливань.

Дослідження спинномозкової рідини часто необхідно при діагностиці менінгітів, енцефалітів, пухлин, черепно-мозкових травм та інших захворювань. Спинномозкову рідину отримують за допомогою люмбальної пункції. У спеціалізованих неврологічних і нейрохірургічних установах іноді вдаються до субокципитальной і вентрикулярной пункція.
Люмбальную пункцію, як правило, проводять в процедурному кабінеті або операційній, краще натщесерце. Дитину укладають на столі на бік, і помічник фіксує його однією рукою, згинаючи голову вперед, іншою рукою він охоплює стегна, пригинає їх до живота, вигинаючи спину назад (рис. 29). Поперекову область по ходу хребта і навколо нього протирають 95% спиртом. Голку для пункції вибирають в залежності від віку дитини і вираженості підшкірно-жирового шару. Краще користуватися спеціальними голками з коротким зрізом і обов`язково з мандреном, щоб при високому тиску спинномозкової рідини уникнути швидкого витікання значних кількостей її і різкого падіння тиску. Пункцію зазвичай виробляють між II-III або III і IV поперекових хребців. У новонароджених і дітей раннього віку спинний мозок закінчується на рівні III поперекового хребця, тому пункцію у них виробляють між остистими відростками III і IV або IV і V поперекових хребців. Для орієнтування рекомендується змоченим в йодної настоянки марлевим тампоном на паличці провести лінію, що сполучає гребені клубових кісток. Потім намацують необхідний проміжок між остистими відростками. Пальцями лівої руки фіксують вищерозміщений остистийвідросток, а правою рукою вводять голку строго сагиттально по середній лінії - у дітей раннього віку перпендикулярно до лінії позво"нічника, після 10-12 років - з легким нахилом в. сторону голови, т. е знизу вгору. Голку вводять повільно, долаючи спочатку шкіру, потім міжхребетні зв`язки і, нарешті, тверду мозкову оболонку, після чого голка як би «провалюється» в спинномозковий канал. Після такого відчуття обережно витягують мандрен.
Тиск спинномозкової рідини можна виміряти відразу ж після вилучення мандрена. У нормі рідина виділяється повільними краплями. Для вимірювання тиску до голки приєднують скляну трубочку з діаметром просвіту 1 мм і відзначають висоту стовпа ліквору в міліметрах водяного стовпа.

Мал. 29. Люмбальна пункція:
а - положення лежа- 6 - положення сидячи- в - визначення місця проколу і напрямок голки.
Нормальний тиск при люмбальної пункції одно 100-150 мм вод. ст. Якщо тиск різко підвищено, що можна помітити по початковій струмені, спинномозкову рідину виводять обережно при повному обсязі витягнутому мандрену. При цьому уникають швидкого виведення великої кількості рідини. Її збирають в стерильні пробірки для бактеріологічних, цитологічних, біохімічних та інших досліджень. &rsquo-
Закінчивши збір рідини, голку витягують, а місце проколу притискають стерильним тампоном і заклеюють серветкою з коллодием або лейкопластиром. Дитину, що лежить на животі, обережно переносять на каталку і доставляють в палату, де він повинен лежати без подушки. Строгий постільний режим хворий повинен дотримуватися не менше доби.
При виробництві люмбальної пункції важливо знати наступне: якщо голка вводиться нестрого по сагітальній лінії, кінець її швидше за все потрапить в відросток хребця. При швидкому введенні голки, особливо з гострим кінцем, вона може потрапити в корінці спінальних нервів, які як би плавають в нижній частині спинномозкового каналу. В такому випадку хворий скаржиться на біль в ногах. При цьому голку необхідно злегка відтягнути на себе. Повільне просування голки відсуває корінці.

Табл. 18 Властивості і склад спинномозкової рідини (по Д. А. Шамбурову)

Під час пункції іноді пошкоджується венозне сплетіння твердому мозкової оболонки, про що говорить виділення з голки домішки крові. Якщо після виділення декількох крапель рідини вона не стає прозорою, то пункцію рекомендується припинити. Найбільш небезпечним ускладненням, що загрожують життю хворого, є вклинювання стовбура мозку у великий потиличний отвір. Щоб цього не сталося, рідина слід виводити повільно і не більше 3-5 мл в залежності від віку хворого і тиску її в спинномозковому каналі. Склад і властивості спинномозкової рідини наведені в табл. 18.