Позанирковим депураци - основи практичної урології дитячого віку

При лікуванні важких форм НП останнім часом основну роль грають методи внепочечного очищення крові від продуктів метаболізму.
При ОНП позанирковим депураци застосовується для того, щоб виграти час, необхідний для виведення нирок з шокового стану і відновлення їх функціональної здатності. Використання методів внепочечного очищення при ХНП сприяє продовженню життя хворого. Застосовують ці методи для підготовки хворого до пересадки нирки, а також в посттрансплантаційному періоді, поки пересаджена нирка не почала нормально функціонувати.
Одним з методів позанирковим депураци є заміщення крові хворого донорською кров`ю. Цей метод не відрізняється особливою ефективністю, і тому його застосовують при порівняно легких формах НП.
Решта методів позанирковим депураци засновані на використанні напівпроникних мембран - хворого або штучних.
Найбільш простим і доступним з цих методів є шлунковий або кишковий діаліз. Навіть просте промивання шлунка вже є діалізом, так як при цьому його слизова оболонка виконує роль напівпровідникової мембрани.
Для шлункового діалізу застосовують двоканальний зонд. Через один канал вводять діалізірующую рідина, через інший - випускають її-застосовують також і фракційний діаліз, при якому кожну введену порцію рідини залишають в шлунку на 10-15 хв, а потім випускають, і так кілька разів. Як діалізірующей рідини використовують найчастіше 1% р-р натрію гідрокарбонату.
Досить простим видом кишкового діалізу є сифона клізма, хоча виведення продуктів азотистого обміну цим шляхом незначне.
Складніше, але ефективніше тонкокишковий діаліз. Для проведення його вводять тонкий двоканальний зонд через шлунок і дванадцятипалу кишку в худу кишку (під контролем рентгена). Одночасно через задній прохід якомога глибше вводять товсту трубку. Діалізірующую рідина (калію хлориду - 0,2 г-кальцію хлориду - 0,7 г-натрію карбонату - 1,0 г-глюкози - 7,7 г-сахарози - 86,0 г-води - до 1 л) вводять через верхній зонд, а виходить вона через толстокишечную трубку.
Наведений вище «склад діалізірующей рідини являє собою гіпертонічний розчин і сприяє виведенню великої кількості води, тому частіше вживається при масивних набряках. При необхідності склад діалізірующей рідини можна змінити як за інгредієнтами, так і по концентрації.
Одним з найбільш ефективних методів позанирковим депураци є перитонеальний діаліз. В даному випадку роль напівпроникною мембрани виконують парієтальних і вісцеральний листки очеревини, які мають площу, майже рівну площі поверхні тіла, і мають здатність до всмоктування та елімінації.
Для проведення перитонеального діалізу виробляють лапаротомію і в порожнину очеревини вставляють пластмасову, перфоровану в багатьох ділянках трубку, через яку вводять діалізірующую рідина. Наводимо склад, запропонований для цієї мети Всесоюзним інститутом хірургічної апаратури і інструментарію (ВНІІЕХАІ): натрію хлориду - 16,0 г-калію хлориду - 0,4 г-кальцію хлориду - 0,2 г-магнію хлориду - 0,2 г-натрію фосфату (однозамещенного) - 0,1 г-глюкози - 3,0 г-води - 1900,0 мл. Перед вживанням 9 частин цього розчину змішуються з 1 частиною 2% розчином натрію гідрокарбонату і
додають 100 000 ОД стрептоміцину сульфату та 10 мг гепарину на кожен літр рідини (гепарин прімеменяют для зменшення випадання фібрину і тим самим попередження закриття отвору трубки, що знаходиться в порожнині очеревини).
Перитонеальний діаліз може бути двох видів - безперервний і фракційний. Для проведення безперервного діалізу необхідні дві трубки: через одну діалізується рідина надходить в порожнину очеревини, а через іншу втекти назад.
При фракційному діалізі використовують одну трубку, через яку вводять рідину (зазвичай 1-2 л), після цього трубку закривають на 15-30 хв, а потім рідина випускають, процедуру повторюють 4-6 разів, а іноді і більше.
Позитивною властивістю перитонеального діалізу є його хороша переносимість дітьми, а негативним - необхідність лапаротомії і небезпека інфікування очеревини.
Найбільшого поширення набув метод екстракорпорального очищення крові за допомогою апарата «штучна нирка».
Основним функціональним елементом «штучної нирки» є штучна напівпроникна мембрана, спеціально виготовлена з целофану.
Апарати для гемодіалізу крім напівпроникною мембрани мають бак для діалізірующей рідини, яка з усіх боків змиває кров хворого, чи не контактуючи з нею-електропомпу для відсмоктування крові з вени і (після проходження через целофанові мембрани) нагнітання її в організм-елементи для підігріву діалізірующей рідини- систему для гепаринизации і ін. Багато сучасні апарати працюють на программированном управлінні.
Змінюючи тиск в діалізаторі, можна регулювати кількість води, що переходить з крові в діалізірующую рідина: при тиску 5,3-6,7 кПа (40-50 мм рт. Ст.) З крові виходить близько 2 мм води в 1 хв, при 20 , 0 кПа (150 мм рт. ст.) - 5-6 мл в 1 хв (300-350 мл / год). Таку ультрафільтрацію застосовують при гіпергідратації, за умови обов`язкового систематичного контролю за масою тіла хворого, щоб уникнути надмірної втрати води,
Через полунепроніцаемую целофанову мембрану в обидві сторони (з крові - в діалізірующую рідина і назад) проходять електроліти, деякі токсини, що потрапили в кров ендогенно або екзогенно, продукти азотистого обмена- речовини, молекулярна маса яких не перевищує 15 000. Це властивість дозволяє швидко нормалізувати рівень електролітів азоту в крові, вивести з організму токсини і ін. Тому необхідний постійний контроль за складом діалізірующей рідини. При ОНП показаннями для проведення гемодіалізу є виражені порушення водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги, гіперазотемія. При рівні фільтрації 10-20 мл / хв, вміст у крові 33,3-50,0 ммоль / л, або 200-300 мг% сечовини, появі перших ознак діселектролітемія, особливо гіперкаліємії, застосування гемодіалізу, як правило, є необхідним.
При ХНП гемодіаліз використовують для виведення хворого з загострення, а в термінальній стадії - для підготовки його до пересадки нирки. Основним завданням при ХНП є продовження життя хворого.
Крім того, застосування його показано при двосторонніх захворюваннях, що супроводжуються ХНП. Гемодіаліз дає можливість оперувати хворих, яким через стан гомеостазу протипоказано будь-яке втручання або показана лише паліативна операція. У таких випадках лікування проводять за наступною схемою: 1-2 сеансу гемодіалізу - радикальна операція (видалення каменів, пластика з приводу гідронефрозу або мегауретера і т. Д.) - 1-2 сеанси гемодіалізу. Застосування артеріовенозного шунта або фістули дозволяє проводити систематичний (2-3 рази на тиждень) діаліз протягом тривалого часу.