Незарощення неба - хірургія дитячого віку
Відео: Хірурги провели унікальні операції малюкам
Вроджена незарощення неба - порівняно часто зустрічається порок розвитку. За статистичними даними, приблизно у одного з 1000 новонароджених спостерігається та чи інша ущелина неба. Цей порок пояснюється відставанням піднебінних відростків в зростанні, внаслідок чого вони не досягають з`єднання з сошником. Щілина утворюється на одній зі сторін неба або відбувається повне двостороннє незарощення. Повний незарощення неба на обох сторонах отримало у старих авторів назву вовчої пащі.
Подібно до того як ми вказували щодо незарощення губи, цей порок розвитку також варто було б називати, виходячи з даних ембріології, незарощення неба, а не розщепленням. Останній термін слід вважати застарілим, треба називати цей дефект «незарощення неба» або «щілину неба». Причини затримки зрощення верхньощелепних відростків із серединним носовою і піднебінних з сошником поки невідомі.
Незарощення неба може бути різним у залежності від ступеня відставання розвитку. Ми розрізняємо наступні чотири форми: незарощення м`якого піднебіння, незарощення м`якого і частини твердого піднебіння, повне одностороннє незарощення м`якого і твердого неба і повне двостороннє незарощення. У кожній з цих форм спостерігаються найрізноманітніші варіанти і ступеня. Для реєстрації виду незарощення неба нами введена замальовка щілини на заготовленому трафареті. Залежно від віку хворого ми користуємося трьома трафаретами на 10, 12 і 14 зубів, які дуже легко і зручно дозволяють замалювати щілину неба. Ширина і форма щілини можуть бути виміряні і нанесені на малюнок (рис. 96).
Незарощення неба заподіює носію його ряд незручностей. Постійний зв`язок порожнини носа з порожниною рота веде до потрапляння їжі з рота в ніс, а також до невиразною мови. Крім того, постійне роздратування і травма відкритої порожнини носа порушують правильне дихання і сприяють інфікуванню дихальних шляхів. Усунути зазначені недоліки можна двома шляхами - консервативним і оперативним. У першому випадку для закриття наявної на небі щілини запропонований ряд обтураторов, які відокремлюють ротову порожнину від носової. 
Мал. 96. Трафарети. На правому дана замальовка щілини неба.
Мал. 97. петлеподібними шов мови.
Обтуратори можна застосовувати в окремих випадках у дорослих, але у дітей їх застосування пов`язано з труднощами і може задовольнити хворого тільки тимчасово.
Крім того, тільки деякі діти звикають носити обтуратор. Радикальним способом лікування незарощення неба є оперативне втручання, яке ми виробляємо на ефірно-кисневим наркозом, даючи його за допомогою двох катетерів, введених через ніс, або застосовуючи інтратрахеальний наркоз. Внутрішньовенний наркоз за допомогою барбітурова препаратів як основний вид знеболювання ми в клініці залишили. Хворий лежить на спині з опущеною вниз головою, хірург сидить у головах. Для відсмоктування крові і слизу вживається водоструминний або електричний насос. Мова на початку операції прошивають шовковою петлеподібним швом і помічник утримує його (рис. 97). Цей прийом усуває розриви мови, які спостерігаються при звичайному його прошивці. Хірург працює, сидячи в головах хворого. Метою оперативного лікування при вродженому незаращении неба має бути не тільки зашивання неба, але і його подовження (retrotranspositio). У дітей ми користуємося при операції наступної розробленої нами методикою.
Мал. 99. Лінія розрізу для відділення неба.
Мал. 98. Розсічення країв щілини неба. Гострий гачок натягує м`яке піднебіння і дозволяє розсікти тканини одним помахом скальпеля.
1. Розшарування країв ущелини піднебіння після їх розтину (рис. 98). Ми виробляємо це розсічення, що не висікаючи слизової смужки по краю щілини, на чому наполягали старі автори.
- Повний відділення всього неба дугоподібним розрізом уздовж внутрішнього краю зубів (рис. 99). Цей розріз потрібно виробляти з таким розрахунком, щоб не поранити аа. palatinae і аа. incisivae. Тому його ведуть, відступивши на кілька міліметрів від краю зубів, а спереду у різців ще трохи далі назад. Небо з окістям повністю відділяють распатором від кістки (рис. 100).
- Звільнення судинно-нервових пучків з обох сторін і відшарування бічних стінок середньої частини глотки із зрушенням м`якого піднебіння і бокових стінок глотки до середини (рис. 101). Це досягається поступово, мобілізуючи судинні пучки і стінки глотки (mesopharynx) за допомогою распатором. Виділяти судинні пучки потрібно обережно, щоб не розірвати артерії. Розрив піднебінної артерії може викликати в подальшому омертвіння відповідної ділянки неба. Так як зазвичай судинний пучок досить товстий, то при акуратному виділення неважко уникнути його пошкодження. Після відділення стінки глотки, яке відбувається без жодних зусиль, утворюються досить значні кармани- їх заповнюють марлевими тампонами, щоб зупинити кровотечу. Тампони в кінці операції замінюють новими, просоченими 5% йодоформной гліцеринової емульсією.
- Звільнення слизової носа від країв піднебінної кістки і зшивання її. Після відділення слизової від країв кістки вона стає більш рухливими і ширше, а м`яке піднебіння опускається назад. Це відділення ми виробляємо за допомогою невеликого гачка (рис. 102 і 103). Слизова оболонка носа в передньому відділі щілини не завжди достатньо добре розвинена. У цих випадках важливо її відокремити від заднього краю піднебінної кістки і semispina nasalis ossis palatini.
Після цього м`яке піднебіння стає рухомим, розшаровується і вільно йде назад. Потім слід зупинити кровотечу і пошарово зшити небо- накладають ряд вузлових швів на слизову носа, uvulae, на слизову ротової поверхні неба і шов на м`язи неба. Зшивання носової слизової слід починати з переднього відділу (рис. 104).
Мал. 101. Мобілізація бічної стінки глотки і м`якого піднебіння распатором.
Мал. 100. Шматки неба відділені. Зліва видно що входить в клапоть судинно-нервовий пучок.
Мал. 102. Гачок для відділення слизової (в половину натуральної величини).
У тих випадках, коли не вдається виділити слизову носа до переднього кінця щілини, так як вона тут буває рубцевої і рветься, зашивання виробляють на тій ділянці, де ця слизова збережена. Шви ми кладемо зазвичай тонким кетгутом і шовком, чергуючи їх. На м`язи накладається окремий петлеподібний кетгутовий шов. М`язовий шов проводиться голкою через бічні розрізи так, щоб він захопив м`язи неба ззаду судинно-нервових пучків (рис. 105). М`язовий шов зав`язуємо останнім, після того як небо повністю зашито. На рис. 106 представлений вид неба після остаточного зашивання і введення бічних тампонів з йодоформной емульсією. Для прідавліванія відокремленого неба до кістки ми кладемо на три доби марлевий тампон, також просочений 5% йодоформной гліцеринової емульсією по Рауеру. Тампон цей фіксується за зуби петлеподібним шовковим швом або дротом. Марлевий тампон добре захищає лінію швів в перші дні, а спроби дитини придавлює його мовою тільки сприяють кращому прилягання піднебінних клаптів до кістки. Можна для захисту неба користуватися спеціально виготовленої платівкою (Лімберг).
Кетгутовие шви на небі частково відходять самі, шовкові знімають на 8-10-й день. Бічні марлеві тампони видаляють після зняття швів ще через 7-10 днів, а іноді вони відходять самі. 
Мал. 103 Поступове відділення гачком слизової від піднебінного відростка і опускання неба назад.
Мал. 106. Вид зашитого неба. У бічні кишені введені тампони.
Мал. 104. Зашивання слизової носа вузлуватими швами.
Решта на їх місці рани швидко гранулюють і гояться. При дуже великому зяянні рани і затримки виконання її грануляціями іноді повторно вводять ще на кілька днів пухкі тампони. 
Мал. 105. Накладення м`язового шва після того, як слизова носа і язичок захисту.
Ми перестали у дітей користуватися прийомами, пов`язаними з втручанням на кістки. Тільки в окремих випадках у дітей старшого віку може зустрітися необхідність видалити кістковий край піднебінного отвору для мобілізації судинно-нервового пучка.
У післяопераційному періоді в перші дні слід ретельно стежити за оперованих дитиною, щоб він не витягнув тампона і не пошкодив швів. Для цього дитині доводиться прив`язувати руки або надягати шини на ліктьові суглоби. Годування після операції ми проводимо за наступною схемою: перший день - вода, солодкий чай-2-й день - чай з молоком, кава, фруктові соки з додаванням цукру 3-й день - бульйон з сирим яйцем, сметана, 5% манна каша з вершковим маслом, кисіль. Дієта, що складається з рідкої, напіврідкої і протертою їжі, застосовується до повного загоєння неба.
Після кожного прийому їжі хворому обов`язково пропонують полоскати рот-діти, які не вміють полоскати рот, після їжі повинні випити кип`яченої води, щоб частинки їжі не залишалися в роті. Голодування в перші дні після операції, яке рекомендують деякі автори, треба вважати шкідливим in безцільним. Операцію зашивання вродженого незарощення неба не слід робити у дітей молодше 5 років, так як в післяопераційному періоді велике значення має свідоме поведінка дитини.
Крім того, у маленьких дітей операція представляє великі технічні труднощі. Операцію, однак, не слід відкладати до більш пізнього віку-небо повинно бути зашито до 7-8 років, коли дитина вступає до школи.
Як ми згадували, операція повинна усувати дефект неба і виправляти мова. В окремих випадках у дітей виправлення дефектів мовлення настає після операції самостійно, але, як правило, необхідно подальше навчання у логопеда.
Віддалені результати операції за описаною методикою на м`яких тканинах неба в 92% виявилися хорошими і задовільними (С. І. Воздвиженський).
