Крововтрата і ускладнення операцій - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей
Крововтрата і її заповнення
Одним з важливих (факторів в профілактиці операційних ускладнень є адекватне поповнення втраченої крові як за обсягом, так і за темпом. Переливання навіть великих кількостей крові при розвиненому шоці часто виявляється неефективним (2 хворих). Поряд з цим своєчасне переливання значно (меншого об`єму крові зазвичай запобігає гемодинамічні порушення. Діти надзвичайно чутливі до крововтрати і чим вік дитини менше, тим швидше можуть настати незворотні зміни (С. Д. Тернівський, 1959- С. Л. Лібов і В. Я. Бунін, 1967, і багато інших). В зв`язку з цим дуже важливим є точний облік крововтрати.
Існує багато способів вимірювання крововтрати: гравіметричний, калориметрический (визначення по електропровідності крові), за питомою вагою крові, зміни ОЦК.
У клініці застосовують вагову методику з одночасним зважуванням по ходу операції сухого і змочений кров`ю матеріалу (Е. А. Левіта, Л. Н. Богданова, 1967). Це дає можливість відразу ж на певних етапах операції судити про крововтрату. Поряд з цим методом до кінця операції і в післяопераційному періоді визначають об`єм циркулюючої крові, що дозволяє контролювати і враховувати не тільки справжню крововтрату, а й судити про можливий перерозподіл крові, зміні її інгредієнтів.
Найбільше кровотеча спостерігається при видаленні незрілих нейрогенних пухлин і судинних новоутворень, особливо коли пошкоджуються великі судини середостіння. При видаленні пухлин середостіння крововтрата близько 1 л відзначена у 11% оперованих хворих, від 250 до 500 мл - у 50% і менше 250 мл - у 39%. Найменша втрата крові спостерігається при видаленні невеликих одиночних кіст.
З 1965 р в зв`язку з ретельним визначенням операційної крововтрати і відшкодуванням її за принципом «крапля за краплею" нам майже повністю вдалося ліквідувати тяжкі порушення гемодинаміки у хворих під час операції і в післяопераційному періоді.
Відео: Спиці вийняти
У тих же випадках, коли перед операцією залишалася гіповолемія (дефіцит ОЦК був вище 46%), переливали кров в кількості, що перевищує крововтрату на 20-25%.
Ми переконалися, що введення кровозамінників розчинів не відшкодовуватиме крововтрати і у дітей раннього віку може призвести до перевантаження малого кола кровообігу.
ускладнення
Видалення пухлин і кіст середостіння слід відносити до розряду не лише складних, але і травматичних оперативних втручань, нерідко супроводжуються грізними і навіть катастрофічними ускладненнями. Найбільш частими з них є: кровотеча, шок, порушення серцево-судинної і дихальної діяльності.
З вдосконаленням методів знеболення кількість цих ускладнень знизилося в 3 рази (табл. 40).
Таблиця 10
Частота і вид ускладнень під час операцій
* У дужках зазначено кількість померлих.
Особливо добре подібна залежність простежується на таких ускладненнях, як розлади дихання і серцево-судинної діяльності. У всіх 8 дітей з подібними розладами оперативні втручання виконувались без керованого дихання. Порушення серцево-судинної діяльності виражалися в аритмії, тахікардії, в одному випадку відзначалася короткочасна зупинка серця.
В даний час у зв`язку з більш досконалими методами наркозу подібні розлади не спостерігаються.
Те ж саме можна сказати про такий грізний ускладнення, як шок, який в минулому був найбільш частою причиною безпосередній летальності як під час операції, так і в найближчому післяопераційному періоді (В. Петровський, 1960 М. Н. Степанова та ін., 1901 - Grob, 1957). При цих операціях шок, як правило, розвивається в результаті травми рефлексогенних зон середостіння, (неадекватного дихання і невосполненной крововтрати.
Кровотеча є одним газ частих ускладнень при видаленні пухлин середостіння. Виникає воно або з самої пухлини, або при пошкодженні великих судин середостіння, з якими пухлина може бути зрощена. Кровотеча з судин капсули пухлини спостерігається в основному при незрілих нейрогенних пухлинах і утвореннях судинного характеру. При незрілих нейрогенних пухлинах через рясної васкуляризації капсули кровотеча може бути настільки значним, що нерідко призводить до тяжких гемодинамічним порушень.
Кровотеча з пошкоджених великих судин середостіння зазначалося нами також при видаленні нейрогенних пухлин і гем- і лімфангіом. Найбільша небезпека цього ускладнення виникає при видаленні новоутворень, розташованих у верхній третині середостіння, коли вони знаходяться в безпосередній близькості з великими судинами і нерідко зростаються з ними. Виділення ж подібних пухлин, особливо вклинюється в верхню грудну апертуру, представляє значну складність і нерідко виконується без належного візуального контролю. Прагнення до радикального видалення пухлини і технічна похибка в основному і призводять до пошкоджень судин. У 2 хворих ми були змушені перев`язати ліву підключичну артерію і верхню гілку напівнепарної вени, у 3 хворих було вироблено ушивання дефектів верхньої порожнистої і шийно-кримінальної вени. Троє з 5 дітей з пошкодженням великих судин загинули в результаті значної крововтрати. В одному з цих спостережень при розриві верхньої гілки напівнепарної вени місце кровотечі не було встановлено, так як посудину скоротився і пішов під костальной плевру. У двох інших випадках короткочасне, але профузні кровотеча призвело до незворотних гемодинамічним порушень, і реанімаційні заходи дали лише тимчасовий ефект.
Виникнення двостороннього пневмотораксу можливо при видаленні пухлин і кіст середостіння великих розмірів, пролабірующая або спаяних з медиастинальной плеврою іншого боку (2 хворих). Подібне ускладнення надзвичайно небезпечно, якщо операція проводиться без керованого дихання. Нерозпізнаний двосторонній пневмоторакс також може привести до серйозних дихальним і гемодинамічним порушень безпосередньо після закінчення операції, коли здійснюється перехід від керованого дихання до шантани. Навіть при керованому диханні ми вважаємо за доцільне усунення пневмотораксу відразу ж після його виникнення, так як можливе затікання крові через існуючий дефект в плеврі, додаткове охолодження легкого, деяке зростання опору в дихальній системі. Тільки при великому дефекті в медиастинальной плеврі ушивання нераціонально через тривалість самої маніпуляції і неможливості створення повної герметичності. Якщо мали двосторонній пневмоторакс, то відразу ж після закінчення операції обов`язкове пункція обох плевральних порожнин з наступною повною евакуацією повітря.
Таким чином, вибір оперативного доступу залежить від локалізації пухлини в середостінні. Складність і небезпека утворення новоутворень багато в чому визначається рясної їх васкуляризацией і зрощення з великими судинами. Прагнення до радикального видалення повинно поєднуватися з дбайливим ставленням до органів і тканин, які прилітають до пухлини. Можливо залишення невеликих ділянок тканини пухлини з попереднім їх прошиванням і обробкою прижигающими розчинами для склерозування і попередження рецидиву.
Операції більш ніж в 50% супроводжуються значною крововтратою, в зв`язку з чим абсолютно необхідно її визначення «гравіметричним або іншим способом і повне своєчасне заповнення.
