Післяопераційні ускладнення і летальність - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Післяопераційні ускладнення у дітей, особливо раннього віку, носять більш складний і важкий характер, ніж у дорослих, що зумовлено лабільністю нервових процесів, функціональної незрілістю органів і систем, особливостями обмінних процесів (С. Я. Донецький, 1960- Grob, 1957, і ін .). Нерідко виникають ускладнення взаємопов`язані і цим посилюється тяжкість стану хворого.
Сучасні методи знеболювання, набуття досвіду у веденні післяопераційного періоду після торакальних операцій, а також виділення спеціального відділення інтенсивної терапії швидко опинилися на зниженні кількості післяопераційних ускладнень. У зв`язку з цим вважаємо за доцільне розглядати ускладнення в двох періодах: до 1963 р і після нього.
Якщо до 1963 р з 56 оперованих хворих в післяопераційному періоді ускладнення скасовані у 18, то після 1963 року також з цього ж кількості оперованих хворих - тільки у 8. Такі ускладнення, як шок, набряк легенів, взагалі перестали спостерігатися, кількість післяопераційних пневмоній і ателектазів зменшилася більш ніж в 3 рази (табл. 11). Ускладнення відзначені у 26 хворих, в тому числі у 18 з нейрогенними пухлинами.

Таблиця 11
Характер післяопераційних ускладнень в залежності від виду пухлини

* У дужках зазначено кількість померлих хворих.

Після видалення пухлин вилочкової залози і целомічних кіст перикарда (11) ускладнень не відзначалося.
Найбільша кількість ускладнень відзначається після операцій з приводу нейрогенних пухлин середостіння, особливо незрілого характеру. Якщо на 53 операції, зроблених при інших пухлинах і кістах середостіння, доводиться 8 ускладнень, то на 59 операцій, виконаних при нейрогенних пухлинах, кількість ускладнень збільшується майже в 4 рази (32 ускладнення у 18 хворих). Як уже зазначалося, це пояснюється в першу чергу травматичностью самої операції, значною крововтратою і пошкодженням гангліонарних вузлів симпатичної нервової системи.

Четверо дітей в найближчому післяопераційному періоді загинули від набряку і ателектазу лісовиків, пневмонії та тромбозу легеневої артерії (2 дітей у віці 1 року 2 міс. І 2 дітей віком 3 і 6 років).
Значна кількість пневмоній після видалення нейрогенних пухлин середостіння ми схильні пов`язати з травмою блукаючого і симпатичного нервів.
Експериментальні роботи А. Д. Сперанського (1942), А. В. топки (1949) та ін. Вказують на можливість виникнення пневмоній в результаті роздратування окремих сегментів симпатичної і парасимпатичної нервових систем, а також спинного мозку. У роботі Б. В. Огнєва (1957) по сегментації і асиметрії симпатичної нервової системи є вказівки на певні дистрофічні зміни в органах грудної порожнини аж до крововиливу в плеврі і легеневій паренхімі при травмі вегетативної нервової системи. Зарубіжними клініцистами (Kasza, Jobst, 1961) описуються спостереження так званих вагусних пневмоній, які можуть розвиватися після операції в результаті здавлення гематомою блукаючих нервів. На аутопсії, крім пневмонії і набряку легенів, виявляється геморагічна інфільтрація легеневої паренхіми.
Необхідно відзначити, що пневмонія у всіх хворих визначається зазвичай на боці операції. Не можна заперечувати також той факт, що розвитку післяопераційних пневмоній та інших легеневих ускладнень сприяють охолодження легкого і плеври, тривалий колапс легені під час операції, зменшення дихальної екскурсії діафрагми і грудної стінки після операції.
По тяжкості клінічного перебігу слід розрізняти важкі і легкі форми пневмонії. Легка форма пневмонії клінічно мало проявляється і частіше виявляється лише рентгенологічно у вигляді невеликих ділянок інфільтрації легеневої тканини. Протягом 5-6 днів процес ліквідується в результаті звичайної післяопераційної терапії (8 дітей).
Важкі форми пневмонії характеризуються симптомами легеневої недостатності, які зазвичай виникають на 2-3-ю добу після операції (6 хворих). Діти стають неспокійними, з`являється сухий, а потім вологий кашель- мокрота відкашлюється з великими труднощами. При аускультації прослуховуються хрипи. Дані перкусії часто нехарактерні через наявність плеври-костальной накладень. Одним з початкових ознак пневмонії може бути підвищення температури до 39-40 °. Кількість лейкоцитів в крові підвищується до 20 000-25 000 з лівим зрушенням лейкоцитарної формули, підвищується ШОЕ.

ателектази

Виникнення ателектазів в післяопераційному періоді у дітей, оперованих з приводу пухлин середостіння, пояснити складно.
Деякі автори пов`язують його з нервнорефлекторная порушеннями в результаті травми нервової системи середостіння (І. С. Колесніков, С. Н. Соколов, 1960), інші - з поганою дренажної функцією бронхів, що виникає через ослаблення кашльового рефлексу і перистальтичних рухів бронхів (А . Я. Цігельвік, 1948- В. А. Равич-Щербо, 1953).
В. А. Бикова-Сардик, К. Б. Кримова і А. І. Максимов (1962) вважають, що механічний фактор є провідним у причини виникнення ателектазів.

* У зв`язку з введеної міжнародної стандартизацією (СІ) і уніфікацією медичних термінів і одиниць вимірювання слід РОЕ іменувати ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів). Див. «Клінічну медицину», 1973, № 4.

Ми схильні припускати, що всі зазначені причини ателектазу можуть мати місце, але основним є порушення дренажної функції бронхів, що (підтверджується майже (постійним виникненням ателектазів в нижніх частках лісовиків у спостережуваних нами хворих (у 4 з 5 дітей). Деякі автори пов`язують розвиток ателектазу з блокадою діафрагми і грудної стінки, коли внаслідок наростаючої тіповентіляціі легких можлива повна абсорбція повітря з альвеол.
Наші спостереження показують, хто у дітей активних, добре відкашлювати мокротиння, ателектази, як правило, виникають значно рідше. У однієї дитини ателектаз відзначався з двох сторін, поширюючись з одного боку на все легке, а з іншого - на його частку. У всіх інших випадках ателектаз був однодолевим або сегментарним. У дітей в післяопераційному періоді виявити клінічно сегментарні і навіть часткові ателектази надзвичайно складно, так як гіпоксія і загальний важкий стан можуть бути пов`язані з тяжкістю оперативного втручання, іноді тільки рентгенологічне дослідження виявляє справжню причину тяжкості післяопераційного періоду.
Терапію необхідно починати з катетеризації трахеї через носоглотку, а при ателектазах з легенево-серцевою недостатністю у випадках неефективності бронхоскопії ми дотримуємося більш активної тактики. На нашу думку, трахеостомия є одним з радикальних засобів як при непрохідності верхніх дихальних шляхів, так і при порушенні легеневої вентиляції. Трахеостомия сприяє поліпшенню альвеолярного газообміну на 60-70% (М. С. Григор`єв, А. Л. Ізбінскій, (1959- А. Л. Івбінскій, А. П. Колесов, 1962) і дає можливість постійної аспірації слизу і гною безпосередньо з трахео-бронхіального дерева.