Томографічне дослідження - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Якщо звичайна рентгенографія дає сумарне зображення всієї маси досліджуваного патологічного утворення і прилітають органів і тканин, то томографія відображає пошарове їх будова. Найціннішим вважається метод поперечної томографії (І. А. Шехтер і ін., 1954- Roche, Parent, 1956, і ін.). Томографія дозволяє в раді випадків уточнити структуру пухлини, зв`язок з сусідніми органами, іноді виявляє наявні в ній включення (Б. Я. Лук`янченко, 1958- І. Д. Кузнецов, 1959 А. А. Касаєв, 1960). У діагностиці новоутворень середостіння у дітей томографія меншу цінність, ніж у дорослих, і це в першу чергу пояснюється досить великим томографічних кроком (не менше 0,5 см). Поряд з цим на підставі одних томографічних даних без інших сециального методів дослідження дуже складно встановити істинний характер новоутворення і його локалізацію, тому ряд авторів навіть у дорослих пропонують томографію поєднувати з пневмомедіастінографія (А. Н. Кабанов, 1957- Л. С. Розенштраух, Л . А. Ендер, 1957, і ін.).

Якщо, за даними В. І. Наумова (1960), томографія при нейрогенних пухлинах у дорослих хворих є дуже цінним дослідженням, що дозволяє не тільки уточнити локалізацію, а й виявити симптом «відшарування» костальной плеври від бічної поверхні хребта, то у дітей ні в одному з 18 досліджень (у 10 дітей при нейрогенних пухлинах) даний феномен виявити не вдалося, можливо, це пов`язано з ніжністю і тонкістю самого медіастинально-костальной листка. Велике значення має томографічне дослідження при пухлинах, які блокують повітроносні шляхи, так як допомагає встановити характер і рівень блоку або звуження трахеобронхіального дерева. При цьому визначається ступінь їх зміщення і взаємозв`язок з пухлиноподібним освітою.

пневмомедіастінографія

Для поліпшення контрастності з метою роздільного зображення медіастінальних органів Consorelli (1936) запропонував вводити в середостіння газ. На цей час є більше 16 способів пневмомедіастінографія у дорослих. Всі вони поділяються на прямі способи, коли газ безпосередньо вводиться в клітковину середостіння, і непрямі, коли інсуффляція газу здійснюється в анатомічне простір, що сполучається з середостіння.
У дітей безпосередня пневмомедіастінографія вперше застосована для контрастировании вилочкової залози Degoy і Rienzo (1949). До теперішнього часу є лише окремі роботи, присвячені пневмомедіастінографія в діагностиці пухлин і кіст середостіння у дітей (А. русек, М. Джеорманяну, (1960- А. П. Лебедєва, Т. А. Осіпкова, 1962- Е. А. Степанов, Е. М. Покровська, 1964- Е. Б. Брюм, 1965). А. П. Лебедєва і Т. А. Осіпкова на відміну від інших авторів користуються пресакральном [методом введення газу, вважаючи, що методика безпосередньої инсуффляции газу в середостіння у дітей складна і небезпечна.
Тим часом анатомо-фізіологічні особливості грудної клітини та середостіння у дітей роблять безпосередній пункцію середостіння з подальшим введенням газу навіть у дітей раннього віку безпечним і легко доступним методом дослідження. Це підтверджується нашими спостереженнями над 59 дітьми у віці від 1 міс. до 14 років. Нами використовувалися методи безпосереднього введення газу в середостіння різними доступами: ретроманубріальной пункції -33 (В. І. Казанський, 1946), міжреберні-Загрудінні 13 (Л. С. Розенштраух і А. А. Ендер, 1957) і паравертебральним-13 (Е . В. Потьомкіна, 1956).
Пневмомедіастінографія у дітей - досить ефективний спосіб дослідження, що підтверджує або виключає внутрісредостенное розташування патологічного утворення. Якщо в умовах пневмомодіастінума газ огортає новоутворення і рентгенологічно визначається по його зовнішньому контуру у вигляді вузької облямівки просвітлення, то слід вважати, що освіта має внутріс | редостенную локалізацію (рис. 6, а, б, в, г). Якщо газ, введений в середостіння, відтісняє новоутворення латерально, у бік легкого, і визначається лише по його внутрішньому конкуру уздовж відшарованого медиастинального листка, то слід підозрювати внутрилегочное розташування освіти. При медиастинальной локалізації на тлі газу краще визначаються не тільки зовнішні, але і внутрішні контури освіти, уточнюється його зв`язок з органами середостіння.
При наявності зрощення пухлини з клітковиною середостіння пневмомедіастінографія не завжди дає додаткову інформацію, а іноді може ввести в оману (К. Т. Овнатанян і ін., 1969- І. Д. Кузнецов і Л. С. Розенштраух, 4970).
На думку ряду авторів, нерівномірний розподіл газу в середостінні і в окружності патологічного утворення вказує на широту і локалізацію зрощень і побічно дозволяє судити про операбельности пухлини. Останній фактор у дітей практичного значення майже не має- на підставі розподілу газу ми жодного разу не могли судити про резектабельності пухлини.
Необхідно проводити рентгенографію в фазі вдиху і видиху. При видиху створюються найкращі умови для визначення газових прошарків під медиастинальной плеврою (І. Д. Кузнецов, 1959).
Метод пневмомедіастінографія визначається в залежності від локалізації і величини пухлиноподібного утворення.

Мал. 6. Рентгенограми грудної клітини хворого М., 3 років, з тератодермоідом переднього середостіння.

а - повне затемнення правого легеневого поля-б - тінь пухлини перекриває переднє і заднє средостеніе- в - пневмомедіастінографія. Визначається облямівка газом нижнього латерального контуру пухлини-г - пневмомедіастінографія. Пухлина повністю облямована смужкою газу. Виявляється бугристость і її локалізація в передньому середостінні.

При локалізації його в верхніх відділах слід визнати найкращим загрудинний метод пневмомедіастінографія, в середніх (особливо при підозрі на тератодермоіди) - межреберногрудінний.
При утвореннях, розташованих в передньому і середньому відділах середостіння (бронхогенние або ентерогенниє кісти), пневмомедіастінографія також дає досить цінні відомості, уточнюючи зв`язок цих утворень з трахеєю, бронхів, стравоходу.
Найменшу цінність пневмомедіастінографія має при новоутвореннях, вклинитися в реберно-хребетний кут, і в першу чергу при нейрогенних пухлинах. Майже в половині випадків дані пневмомедіастінографія були сумнівними і не надто переконливими. Це пов`язано з тим, що зовнішня поверхня нейрогенних пухлин на значному протязі покриття не медиастинальной, а костальной плеврою, під яку газ не завжди проникає, тому рентгенологічно звичайного для внутрісредостенного освіти зовнішнього облямівки не виявляється. У цих випадках, особливо при розташуванні пухлини в верхніх відділах середостіння, слід використовувати діагностичний пневмоторакс. Для диференціальної діагностики пухлин і кіст середостіння з діафрагмальними грижами пневмомедіастінографію застосовувати не слід, так як грижовоговипинання теж огортається газом, як і будь-яка інша внутрісредостенное освіту.

На підставі досвіду нами вироблені приблизні дозування обсягу газу, що вводиться в середостіння дитини в залежності від віку. Дітям до 1 року необхідно вводити не менше 75 100 см3 газу, додаючи на кожен рік життя по 25 см3 (табл. 6).
Таблиця 6
Вікові дозування введення газу у дітей при пневмомедіастінографія

Під час введення газу діти, як правило, відзначають лише незначні неприємні відчуття за грудиною або поколювання, які зникають при зменшенні швидкості введення кисню. Будь-яких порушень в стані дитини ми жодного разу не відзначали. Невелика тахікардія, з`являється вже під час пункції середостіння, пояснюється деяким занепокоєнням дитини, почуттям страху перед майбутньою маніпуляцією. Можливі зміна голосу на нетривалий термін, маловираженим шийна підшкірна емфізема. Після пневмомедіастінографія іноді спостерігається екстракардіальні шум в області серця, який зникає зазвичай протягом 2 днів.
При пневмомедіастінографія (особливо при міжреберної-загрудинном і паравертебрально методах) можливе виникнення пневмотораксу. Зазвичай це пов`язано з технічної похибкою (прокол плеври або її надрив при инсуффляции газу під великим тиском).
Протипоказання до пневмомедіастінографія слід розділяти на абсолютні та відносні. Першими є важкий стан, явища розлади подиху і декомпенсації серцево-судинної системи. До відносних протипоказань відносяться гострі і хронічні запальні процеси в самій клітковині середостіння, а також ознаки здавлення пухлиною великих венозних стовбурів з розвитком додаткової венозної мережі.