Рентгенологічна семіотика гомопластіческіх пухлин - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Одним з найбільш постійних рентгенологічних ознак нейрогенних пухлин є їх локалізація в реберно-хребетному куті з безпосереднім предлежанием до бічної поверхні хребта, що відзначається як у дорослих, так і у дітей в 98% (П. М. Чижов, 1958 А. П. Колесов і ін., 1968 Г. А. Баїра, А. П. Лебедєва, 1970 І. Д. Кузнєцов, Л. С. Розенштраух, 1970 Schweitsguth, Chapius, 1962).
У всіх 58 хворих нейрогенні пухлини рентгенологічно визначалися в задньому середостінні і безпосередньо примикали до бічної поверхні хребта. При многоосевой рентгеноскопії вивести тінь пухлини з реберно-хребетного кута не вдається (симптом «вбитих») (рис. 25, а, б).
При диханні пухлина зміщується разом з прилеглими до неї ребрами, що іноді створює хибне враження про зміну її положення, але ніколи не змінює свого положення навіть після пневмомедіастінографія і пневмотораксу.

Мал. 25. Рентгенограми грудної клітини хворий М .. 11 міс., З нейрогенной пухлиною середостіння. а - тінь пухлини широкою основою прилягає до позвоночніку- б - в бічній проекції пухлина не відділяється від реберно-хребетного кута.

У дітей пухлини симпатичної нервової системи, незалежно від зрілості, найбільш часто локалізуються у верхній третині середостіння (табл. 19).
Таблиця 19
Рівень локалізації нейрогенних пухлин середостіння

Так як нейрогенні пухлини виходять з парних гангліонарних вузлів і міжреберних нервів, то вони розташовуються в області реберно-хребетної борозни, а не по середній лінії і можуть бути розділені на нравосторонніе і лівосторонні. Двосторонні пухлини зустрічаються дуже рідко (Л. М. Чижов, 1958 В. І. Маслов, 1961- Potter, Parrish, 1942).
Правосторонній розташування пухлини нами відзначено у 34 хворих, лівосторонній - у 23 хворих. При великих пухлинах можливе поширення їх на здорову сторону (рис. 26).

Мал. 26. Рентгенограма грудної клітини хворий К., 1 року, з нейробластомою середостіння праворуч, але і з поширенням в ліву грудну порожнину.
Істинне двостороннє положення зазначалося у одного хворого.
Пухлини симпатичної нервової системи часто вражають одночасно кілька гангліонарних вузлів і внаслідок цього тінь пухлини має витягнуту овоидную форму (70%) з медіальний усіченим контуром, безпосередньо прилягає до тіні средостенія- при цьому хребет є як би великою віссю пухлини. У 36% новоутворення споїмо усіченим підставою примикають до бічної поверхні хребта протягом 7 хребців і більш, займаючи при цьому нерідко більше 2 3 плевральної порожнини.
Зовнішні контури пухлини зазвичай чіткі, опуклі, рівні (82%), іноді неправильної форми, що залежить від її горбистості, добре визначається на тлі легеневого поля. Чіткість може кілька губитися три проростанні пухлиною капсули і покриває її плеври, що визначається у дітей дуже рідко, навіть при незрілих новоутвореннях (2 хворих). Контури тіні підстави, що примикає до середостіння, зазвичай виявити не вдається через сумації тіней в реберно-хребетному куті.
У дітей молодшого віку зовнішні контури пухлини, що розташовується у верхньому відділі середостіння, при рентгенологічному дослідженні нерідко зливаються з бічною поверхнею грудної стінки. Це пояснюється тим, що у дітей до 3 років грудна клітка має пірамідальну форму і бічні розміри її невеликі.
Передньо-задні розміри нейрогенних пухлин відносно невеликі, тому тінь їх при бічній рентгенографії рідко доходить до передньої поверхні грудної стінки (у 5 з 58 хворих).

Інтенсивність тіні новоутворення досить висока, причому, як і МРІ інших видах пухлин, зі збільшенням її зростає щільність. Поряд з цим в баковій проекції, якщо пухлина не виходить за межі хребта, вона визначається погано.
На відміну від дорослих, у яких нейрогенні пухлини зазвичай мають гомогенну інтенсивну тінь (Ш. М. Міргані, 1961- І. Д. Кузнєцов, Л. С. Розешптраух, 1970), у дітей в пухлинах симпатичної нервової системи середостіння нерідко визначаються вапняні включення (24%) (табл. 20).
Таблиця 20
Частота окремих рентгенологічних симптомів при нейрогенних пухлинах середостіння

Затвердження А. А. Касаева (1960), що включення є патогномонічним ознакою для незрілих нейрогенних пухлин, у дітей не підтверджується нашими наблюденіямі- ми відзначали приблизно однакову кількість включень при незрілих і зрілих нейрогенних пухлинах.
Включення зазвичай дрібні, у вигляді окремих звапніння точок, розсіяних по всій паренхімі пухлини або у вигляді скупчень в будь-якому її відділі. Через незначні розміри включення часто виявляються тільки на суперекспонірованних рентгенограмах або при діагностичному пневмоторакс, коли пухлина звільняється від додаткової тіні легеневого малюнка (рис. 127).

Мал. 27. Рентгенограма грудної клітини хворого А., 3 років 7 міс., З гангліоневроми середостіння (діагностичний пневмоторакс). В області нижнього полюса пухлини визначаються мелкоточечние включення.
При великих розмірах вони виростають за межі хребта, чинячи тиск і на органи середостіння. В першу чергу зміщується стравохід в здорову сторону і декілька наперед, що визначається при рентгенологічному дослідженні стравоходу з барієм (рис. 28, а, б).
Найбільші зміни при нейрогенних пухлинах спостерігаються з боку грудної стінки, хребта і полягають в розширенні міжреберних проміжків, атрофії і ротації ребер (65,5%). При апу1холях типу «пісочного годинника» є розширення міжхребцевих отворів і підвивих головок ребер. Зміни ребер і хребта при зрілих пухлинах спостерігалися в 59,4%, при незрілих в 76,2%. Незрілі пухлини, володіючи інфільтруючим зростанням, швидше викликають подібні зміни, зрілі - зазвичай після досягнення великих розмірів. Зміни з боку реберно-хребетного каркаса найбільш чітко визначаються при цілеспрямованої рентгенографії хребта і ребер або на суперекспонірованних знімках (рис. 29).

Мал. 28. Рентгенограми грудної клітини хворий Г., 3 років, з нейробластомою середостіння. Дослідження стравоходу з контрастною масою. Стравохід відхиляється в здоровий бік і вперед. а - пряма проекція- б - бічна проекція.

Мал. 29. Рентгенограма грудної клітини (суперекспонірованная) хворий В .. 2 років, з гангліоневроми середостіння. Виявляються розширення п`ятого міжреберних проміжків, атрофія V ребра.
Розташування нейрогенной пухлини в реберно-хребетної борозні, вторинні зміни з боку ребер, міжреберних просторів і хребта, а також вапняні включення є найбільш відмітними рентгенологічними ознаками цих новоутворень.
Аналіз клінічних симптомів у зіставленні з рентгенологічної семіотика більш ніж в 80% спостережень дає можливість правильно поставити діагноз, не вдаючись до додаткових рентгенологічних методів дослідження - діагностичному пневмотораксу, пневмомедіастінографія і томографії. Необхідно вказати, що при підозрі на нейрогенную пухлина обов`язково проведення суперекспонірованной рентгенографії або прицільних знімків для виявлення вторинних змін.