Захворювання, освіти і аномалії, що симулюють пухлини і грудної порожнини - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

частина III
ЗАХВОРЮВАННЯ, ОСВІТИ І АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ, що симулює пухлину І КІСТИ ГРУДНОЙ ПОРОЖНИНИ
Диференційно-діагностичні труднощі при первинних медіастінальних пухлинах і кістах багато в чому визначаються різноманітністю як новоутворень грудної порожнини, так і пухлиноподібних захворювань і аномалій, що симулюють їх. Крім того, ідентичність клінічної і рентгенологічної картини нерідко створює надзвичайну складність в діагностиці. Тільки ретельний аналіз симптомів і даних додаткових спеціальних методів дослідження дозволяє правильно поставити діагноз.
У табл. 30 наводяться нозологічні форми захворювання та інших процесів, що стали причиною постановки помилкового діагнозу.

Таблиця 30
Диференційно-діагностичні помилки

Найбільша кількість помилок у встановленні локалізації припадає па пухлини і заповнені кісти легенів і середостіння.
Надзвичайно складно диференціювати пухлини і кісти легенів, безпосередньо примикають до середостіння, від медіастінальних новоутворень і, навпаки, пухлини і кісти середостіння, що виступають за його межі, - від внутрілегочних освіті.
Серед лікарів поширена помилкова думка, що якщо рентгенологічно у дитини виявляється новоутворення в грудній порожнині, то в більшості своїй воно відноситься до легкого.
Так, більше 66% хворих з пухлинами і кістами середостіння були спрямовані в нашу клініку з діагнозом пухлини легені. Тим часом, за даними Ariel, Pack (1960), Dargeon (1960), Bodeau з співавторами (1964), пухлини легенів зустрічаються значно рідше, ніж новоутворення середостіння. На жаль, ні в одній з робіт, присвячених цьому питанню, не вказується процентне співвідношення всіх новоутворень грудної порожнини у дітей.

За даними клініки, на з хворих з первинними пухлинами і кістами середостіння припадає 24 внутрілегочних освіти, т. Е. Первинні Пухлини і заповнені вроджені кісти локалізуються в середостінні дочти в 5 рази частіше, ніж у легкому.

У дітей з внутрілегочнимі пухлинами і кістами більш ніж в половині випадків (у 13 з 24) виникає необхідність провести диференційний діагноз з медіастінальну новоутвореннями.       
Вирішальним у встановленні топического діагнозу є рентгенологічне дослідження із застосуванням ряду додаткових методів. План обстеження і найбільш типові ознаки відображені в загальній частині і спеціальних розділах, присвячених пухлинам і кістам середостіння і легенів.

Неспецифічні запальні захворювання легень і плеври

Гострі і хронічні запальні захворювання легень і плеври нерідко симулюють пухлини і кісти грудної порожнини. Найбільш важко відрізнити повітряні кісти і нагноившиеся кісти лісовиків від булл і абсцесів, що виникли на грунті стафілококової деструкції легень. За нашими даними, майже у третини хворих булли і абсцеси лісовиків спочатку розцінювалися як кісти. Особливу схожість відзначається при рентгенологічної картині. У дітей з буллами і абсцесами легенів на відміну від дітей з кістами анамнез захворювання зазвичай короткий і найчастіше обчислюється днями і тижнями. На користь булли говорять відомості про недавно перенесеної пневмонії, то ж можна сказати і щодо абсцесу легкого з тією тільки різницею, що абсцеси частіше виникають в розпалі запального процесу і протікають клінічно важко, з вираженими явищами токсикозу, високою температурою.
Рентгенологічно відмітними ознаками булл від повітряних кіст є те, що вони тонкостінні і розташовані переважно на периферії легкого, субплеврально. В процесі динамічного рентгенологічного спостереження можна бачити їх велику мінливість. На відміну від кіст булли зникають в точіння 3-8 міс. (В. Ф. Бакланова, 1973- Ю. К. Матвєєв, 1972).
Абсцеси на відміну від нагноившихся кіст рентгенологічно частіше мають зону значної інфільтрації, що поширюється на одну або декілька часток легені. В динаміці під впливом антибактеріальної терапії можна бачити поступове зникнення інфільтрації і навіть зменшення в розмірах абсцесу, особливо якщо він дренируется в бронх. Деякі відмінності є також бронхоскопіческая картина. При абсцесах запальні явища в гирлі дренуючого бронха більш виражені, ніж при кісті. Бронхографія особливої ясності не вносить, хоча і контрастну речовину при кістах потрапляє в порожнину кілька частіше, ніж при абсцесах. Досить важко відрізнити абсцедирование в легкому, що протікає по типу лобита від заповненої нагноившейся кісти. Однак в клінічній картині при лобіт більш виражені симптоми гнійного процесу (важка інтоксикація, висока температура, підвищений лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво і т. Д.) - Нерідко виділяється гнійна мокрота з неприємним запахом, температура має великі добові коливання. За нашими спостереженнями і за даними Е. Л. Кевеш (1957), С. Л. Лібова, С. Є. Островського (1967), в рентгенологічному зображенні при лобіте форма визначається тіні не має кулеподібності, характерною Для кісти, і зазвичай відповідає межам частки сегмента.
Томографічне дослідження при лобіт дозволяє виявити на тлі інтенсивно затемненій частки невеликі ділянки просвітлення.
При диференціальної діагностики між осумкованнимі гнійних процесах в плеврі і кістою слід надавати особливого значення даними огляду дитини. Зазвичай у дітей з обмеженою емпієма відзначається помірна деформація грудної стінки і її деякий сплощення на стороні поразки з звуженням міжреберних проміжків і відставанням при диханні.
Рентгенологічно відмінною рисою є злиття зовнішнього контуру порожнини емпієми з грудної стінкою. Найчастіше порожнину емпієми має витягнуту форму уздовж грудної стінки, що дуже добре визначається при рентгеноскопії дитини в положенні на боці. У винятково важких випадках можна вдатися до пункції з введенням в порожнину масляного контрастної речовини. При цьому краще виявляються внутрішні контури наявної порожнини.
Значно рідше доводиться проводити диференційну діагностику між запальним процесом в легкому і пухлиною або кістою в середостінні. Найчастіше новоутворення в середостінні розцінюються як запальний процес в легкому. На це вказує той факт, що в анамнезі спостережуваних нами 12 бальних з пухлинами і кістами грудної порожнини більш ніж в 10% підозрювалася пневмонія і тривало проводилася антибактеріальна терапія. Помилка в діагнозі у всіх цих хворих пояснюється лише тим що в лікарів педіатрів онконастороженості і недостатнім знанням типової клініко-рентгенологічної картини медіастінальних новоутворень. Уже первинний консультативно-поліклінічний огляд цих хворих (включаючи рентгенографію) дозволяє в більшості випадків виключити запальний процес в плеврі і легких.
Однак можливість парамедіастінальние плевропневмонія, симулюють пухлини середостіння, є. У всіх випадках запальні інфільтрати в рентгенологічному зображенні мали досить виражену округлу тінь, (що примикає до хребта. Зазвичай при спостереженні за цими детимі протягом 1-2 тижнів. Можна вловити динаміку змін в області плевролегочного інфільтрату (його зменшення або збільшення).