Післяопераційний період - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Відео: торакоскопічних видалення новоутворення у пацієнта 2 років (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

Післяопераційний період багато в чому визначає результат оперативного втручання. Правильно проведений післяопераційний період мобілізує резервні можливості організму і створює сприятливі умови для розвитку компенсаторних процесів у відповідь на операційну травму. Основу післяопераційного ведення хворих становить профілактика ускладнень, їх розпізнавання і лікування.

положення хворого

Найбільш вигідним для дітей після операцій на органах грудної порожнини є положення по Федорову, в якому кілька зменшується венозний приплив крові до серця і легенів але порівняно з горизонтальним.

знеболювання

Операції на середостінні у дітей завжди супроводжуються вираженим больовим синдромом в післяопераційному періоді, що призводить до обмеження дихальної екскурсії, розладів ритму і глибини дихання. Наслідком є гіповентиляція і гіпоксія, порушення серцево-судинної діяльності і гемодинаміки. Через біль обмежені кашлеві руху, створюються умови для обтурації бронхів слизом, мокротою і виникнення ателектазу.
До 1968 року в клініці для знеболювання широко використовувалися препарати групи морфіну (пантопон, промедол). Дітям у віці від 3 міс. до 1 року застосовувався 1% розчин промедолу в дозуванні 0,1-0,2 мл, після 1 року - 0,1 мл на рік життя дитини. Новонародженим і дітям у віці до 3 міс. призначався 2,5% розчин піпольфену 0,1-0,2 мл.
У першу добу наркотики і седативні речовини призначають у зазначених вище дозах через 4-6 год, в кожний наступний день знімають 1 разову дозу і до 4-5-го дня наркотики скасовують.
Таке застосування наркотичних та седативних препаратів повністю себе виправдовує: у дітей значно зменшуються больові відчуття, підвищується активність, нормалізується сон. Але поряд з позитивними якостями препарати групи морфіну пригнічують дихальну діяльність, що може призвести, особливо у дітей грудного віку, до застійних явищ в легенях, скупченню слизу в бронхах і навіть до зупинки дихання (2 хворих). Крім того, ці препарати знижують обмін речовин в організмі, викликають падіння діурезу і підвищують внутрішньочерепний тиск (Н. С. Малюгин, 1953).
Лікувальний наркоз закисом азоту з киснем, місцева інфільтраційна анестезія, паравертебральная блокада, гіпноз для лікування дітей не отримали достатньо широкого застосування через складність методу або недостатньої його ефективності.

З 1968 року ми стали застосовувати в післяопераційному періоді перидуральную анестезію (В. А. Кожевников, 1970). Після введення анестетіческого речовини знеболюючий ефект настає через 5-10 хв. Спочатку проходить рухове занепокоєння, з`являється сонливість. Болі зникають, дихання стає рівним, глибоким, нормалізується пульс. Діти легко вступають в контакт, кашель безболісний. Біль при пальпації (післяопераційної рани незначна. До теперішнього часу перидуральная анестезія виконана у 100 хворих після операцій на органах грудної порожнини.
Пункція перидуральне простору здійснюється в операційній до або відразу ж після операції, коли дитина знаходиться під поверхневим наркозом. Положення дитини на боці або лежи на животі. Рівень пункції визначають місцем розрізу грудної стінки, зазвичай в межах Д4-Д7. Пункцію краще виробляти спеціальною голкою типу Тujhу, але можна і звичайною голкою з мандреном. Через голку в перидуральне простір вводять мікроіррігатор з міткою, що дозволяє встановити глибину введення (3-4 см).
Знеболювання починається з моменту пробудження дитини і появи болів. Дітям вводять розчин тримекаина через 2-3 год після операції в залежності від анестезуючого ефекту (протягом 2-3 діб). Разову дозу розраховують виходячи з ваги хворого: дітям до 3 років вводять 1% розчин в кількості 12-14 мг / кг, дітям старшого віку - 3% розчин тримекаина в кількості 10 мг / кг ваги.
Відсутність болю у дітей закономірно призводить до поліпшення вентиляційних показників, що реєструвалося за допомогою спірографії, пневмографа і показників кислотно-лужної рівноваги.
При дослідженні виявлено, що життєва ємкість легень, резервний обсяг вдиху, резервний обсяг видиху, глибина дихання збільшуються, але зменшуються частота дихальних рухів і поглинання кисню.
Ускладнення, які можуть спостерігатися при застосуванні даного виду післяопераційного знеболювання, пов`язані головним чином з технічними похибками і індивідуальною реакцією на анестетические речовини. Падіння артеріального тиску зазначалося в 4% випадків, блювота - у 3%, болі по ходу дозволеного стовпа - в 3% випадків (відсоток ускладнень розрахований на всіх хворих, у яких проводилася в клініці перидуральная анестезія). Позитивну оцінку перидуральная анестезія в післяопераційному періоді отримала також у інших авторів (Г. А. Баїра, Д. І. Парнес, 1964). Протипоказаннями до перидуральной анестезії є падіння тиску більш ніж на 15-20 мм рт. ст., повторна блювота. У хворих, оперованих з пухлинами і кістами середостіння, ускладнень, пов`язаних з післяопераційної перидуральной анестезією, ми не мали.

Зовнішнє дихання вивчено в післяопераційному періоді за допомогою спірографії (у хворих у віці старше 8-10 років) і імпедансної пневмографа (у дітей молодшого віку). Вважаємо за необхідне відзначити, що краще імпедансна пневмографа, що не порушує фізіологічних механізмів дихання у дітей.
Основною метою даних досліджень було вивчення порушень зовнішнього дихання після видалення пухлин середостіння і можливості їх усунення за допомогою оксигенотерапії так в умовах нормального, так і ускладненого перебігу післяопераційного періоду.
Зовнішнє дихання у хворих з пухлинами середостіння знаходиться в стані значного напруження. Якщо враховувати, що важка операція завжди призводить до більш інтенсивного обміну речовин, але в умовах підвищеної продукції СО2 різко зростає споживання кисню, особливо в першу добу після операції. З метою підтримки гомеостазису і попередження значною гіпоксії всім хворим в післяопераційному періоді слід проводити кисневу терапію. Для створення необхідної концентрації кисню рекомендується враховувати спосіб його подачі, а також вікову «хвилинну легеневу вентиляцію».
Зазвичай ми створюємо 35-40% концентрацію кисню у вдихуваному повітрі. Для дітей старше 5-6 років подача кисню здійснюється за допомогою носового катетера, для дітей молодшого віку застосовують спеціальний тент або кювез. Тривалість кислородотерапии визначається загальним станом, газовим складом крові і іншими показниками зовнішнього дихання і кислотно-лужної рівноваги. Зазвичай оксигенотерапія протягом 1 - 2 діб є достатньою.
Високі концентрації кисню до 80-90% створюються для дітей з гострою кисневою недостатністю, яка може виникнути при набряку легкого, колапсі, шоці. Збереження гіпоксемії при інгаляції чистого кисню або 80% суміші його свідчить про те, що є ускладнення, провідні або до шунтування (ателектаз), або циркуляторних порушень (масивні кровотечі).

Відео: Чому у сучасних дітей почали з`являтися старечі хвороби Червонська Г П вірусолог РАН

Інгаляційна киснева у дітей в післяопераційному періоді повинна відповідати наступним вимогам: 1) кисень необхідно подавати зволоженим і в певних співвідношеннях з атмосферним воздухом- 2) подачу газової суміші дозувати з урахуванням показань і респіраторних можливостей ( «хвилинної легеневої вентиляції») дитини-3) киснева повинна бути ранньою, тривалої і безперервної.

Кислотно-лужний стан та гази крові

З огляду на пухлинний характер захворювання і травматичність операції стають зрозумілими порушення кислотно-лужного стану в післяопераційному періоді у цієї групи хворих. У першу добу після операції кислотно-лужний стан та гази крові досліджувалися нами тричі.
Найбільші зміни спостерігаються в день операції, особливо в перші години після неї. Висловлюються вони в гіперкапнії РаСО2 = 152,1- м = ± 3,82, деякою гіпоксемії (РаО2 = 82,4 ± 6,57) і дефіциті підстав, що пов`язано з постнаркозних депресією дихального центру.

Мал. 18. Графічне зображення кислотно-лужного стану та газів крові у хворих в післяопераційному періоді.

Напруга кисню, починаючи з кінця першої доби, має тенденцію до збільшення. Тільки у випадках ускладнень (пневмонія, ателектаз) спостерігається різке зниження РаО2- до 68 мм вод. ст. Спостережувані зміни кислотно-лужної рівноваги у хворих в післяопераційному періоді графічно відображені на рис. 18.
Закономірність змін кислотно-лужної рівноваги в найближчому післяопераційному періоді визначається багатьма факторами: газовим складом крові, викидом у кров`яне русло великої кількості недоокислених продуктів (молочної і ацетоуксусной кислоти), порушеннями водно-електролітного обміну.
Бікарбонат натрію слід вводити тільки при вираженому дефіциті підстав (ВЕ нижче 5 ммоль / л). Помірні зміни гомеостазиса у відповідь на операційну травму і наркоз допустимі і, з нашої точки зору, свідчать про закономірний перебігу післяопераційного періоду. Відсутність зсуву метаболізму в бік ацидозу в першу добу після операції повинно насторожувати у відношенні розвитку гіпокаліємії. При вираженому алкалозі вважаємо за доцільне застосування диакарба (5 мг на 1 кг ваги дитини), який, пригнічуючи активність ферменту карбоангідрази, сприяє виведенню іона НСО3 з сечею.

Функціональний стан серця

Протягом першої доби після операції основні зміни серцевої діяльності виявлялися тахікардією до 130-150 ударів в хвилину, метаболічними розладами, порушенням фазової структури систоли лівого шлуночка серця зі значним зниженням скорочувальної здатності міокарда. У 29 хворих до кінця першої доби після операції розвинулася енергетично-динамічна недостатність серця. Різниця між тривалістю електричної і механічної систолой зростала до 0,072 ± 0,01 с. На погіршення функції міокарда вказувало також збільшення тривалості періоду напруги до 0,13 ± 0,007 с і скорочення періоду вигнання до 0,22 ± 0,005 с. Ці розлади ми пояснюємо порушенням внутрішньоклітинного метаболізму серцевого м`яза.
Для корекції порушень серцевої діяльності в (післяопераційному періоді (ми з успіхом застосовували медикаментозну терапію, спрямовану на нормалізацію метаболічних Процесів в міокарді (хлорид кальцію, кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни групи В, С та ін.). Як правило, у дітей на 2 3-й добу після операції основні показники кровообігу наближаються до віковим нормам.

Обсяг циркулюючої крові.

Визначення ОЦК безпосередньо після операції показує, що більш ніж в 20% випадків відзначається його дефіцит, найчастіше за типом поліцітеміческой гіповолемії за рахунок втрати плазми. У перші і другі добу після операції, особливо після видалення нейрогенних і судинних новоутворень, продовжує трохи збільшуватися дефіцит глобулярного обсягу з одночасним невеликим зниженням гематокриту. Це, мабуть, пов`язано не стільки з триваючою крововтратою, скільки з перерозподілом крові. Якщо післяопераційний дефіцит ОЦК становить понад 15-17%, доцільно в післяопераційному періоді продовжувати крапельне внутрішньовенне вливання крові, плазми, поліглюкіну. Якщо в колишні роки після операції переливання крові проводилися більш ніж у 30% хворих, то в даний час подібні гемотрансфузії проводяться лише у 10% хворих. Це пояснюється адекватним заповненням крововтрати під час оперативного втручання.

Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз

Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз у дітей з пухлинами середостіння в післяопераційному періоді також схильна до загальним закономірностям, зреалізований в різкому підвищенні стероїдів крові в перші 2-3 діб після операції. Поряд з цим такого значного виділення їх метаболітів (17-окси- і 17-дезоксікортікостероідов) з сечею не відбувається.
Операційна травма і анестезія призводять до посиленого утворення і виділення в кров стероїдних гормонів, необхідних для підтримки водно-сольового балансу, вуглеводного обміну та вазомоторного тонусу. З 5-7-х діб намічається тенденція до їх нормалізації. Відсутність паралелізму підвищення гормонів в крові і їх екскреції з (сечею вказує на значну утилізацію гормонів в період операційного та післяопераційного стресів. Явні ознаки адренокортікальной недостатності у хворих з пухлинами середостіння не виявлені. Тому гормональна терапія є більше замісної, спрямованої на попередження можливого виснаження функції кори наднирників. Зазвичай ми застосовуємо гормони (після особливо важких операцій, що супроводжуються великою крововтратою і гемодинамічнимипорушеннями. у таких випадках гормональну терапію слід проводити під час операції і продовжувати в післяопераційному періоді протягом 3-4 діб. Найчастіше ми призначаємо гідрокортизон з розрахунку 4 мг на 1 кг ваги на добу з обліками добового ритму (всю добову доту вводять до 12-ї години дати: в 6, 9, 12 ч.). у подібній терапії потребує майже 20% хворих, оперованих з приводу медіастінальних утворень.
При гіпотензії доза вводиться гідрокортизону може перевищувати добову в 2-3 рази. Короткочасна гормональна терапія зазвичай не дає побічних явищ і не впливає на регенерацію ран.