Діагностика жирових пухлин - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Відео: УЗД поверхневих структур (російський переклад) - Ultrasonography of Superficial Soft Tissue Masses

клініка

Прийнято вважати, що ліпоми середостіння збільшуються повільно і протягом багатьох років клінічно не проявляються. Досягаючи великих розмірів, ліпоми середостіння призводять до поступового наростання симптомів компресії органів грудної клітини. Іноді ці пухлини можуть клінічно проявлятися і в ранньому віці: Heuer, Andrus (1940), Keeley, Vana (1956), Wilson, Bartley ((1964) та інші спостерігали дітей у віці до 3 років з компресійними симптомами середостіння (задишка, кашель, ціаноз). Ми також спостерігали дитини у віці одного року, у якого вже з 5 міс. відзначалися клінічні прояви захворювання.
Хворий М., одного року, поступив у клініку 18/11 1957 г. З 5 міс. у хлопчика з`явився сухий кашель і осиплість голосу. Безрезультатно лікували антибіотиками. У хворого з 9 міс. виявлена припухлість в правій надключичній області, запідозрений лімфогранулематоз. У клініці встановлено, що освіта, вибухає на шию, пов`язане з пухлиною, виявленої рентгенологічно в грудній порожнині (рис. 51, а, б). Пункційна біопсія не дозволила встановити характер пухлини. При операції видалена липома, яка виходить із переднього середостіння, що займає верхньо-передній відділ правої половини грудної порожнини і йде в підключичну область на шию. Післяопераційний період гладкий. Термін спостереження 13 років.

Мал. 51. Рентгенограми грудної клітини хворого М., 1 року, з ліпомою середостіння.
а - оглядова рентгенограмма- б - тінь пухлини займає переднє середостіння.
Виражена симптоматика зазвичай відзначається при ліпомах, розташованих у верхньому третини середостіння, коли джерелом їх розвитку є або вилочкова залоза, або клітковина верхнього відділу середостіння і шиї.
При цьому одним з провідних симптомів, що вказують на ліпоматозних характер пухлини, є пальпируемое освіту в надключичній області або в яремної вирізки. На відміну від кістозних утворень при ліпомах виступає з середостіння частина горбиста, не напружена і не змінює своєї конфігурації і положення при диханні або пальпації.
Високе розташування в середостінні ліпом іноді може привести, навіть у дітей, до здавлення венозних стовбурів і відповідного симптомокомплексу (Б. В. Петровський, 1954). Дуже рідко у дітей відзначається такий симптом, як біль, хоча у дорослих хворих з липомами середостіння він є домінуючим у клінічній картині. У дітей при ліпомах, як і при інших пухлинах середостіння, на перший план виступають респіраторні порушення у вигляді задишки, кашлю, ціанозу, що посилюються при навантаженні. Зазвичай діти стають малорухомими, відмовляються від швидких дитячих ігор. Ліпоми, які досягли великих розмірів, нерідко, надаючи постійний тиск на грудну стінку, викликають її деформацію у вигляді деякого вибухне.
Безсимптомний перебіг у дітей відзначається при ліпомах невеликих розмірів, особливо при їх розташуванні в середній і нижній третині середостіння. Зазвичай при такій локалізації вони виявляються при профілактичному рентгенологічному обстеженні. Подібне безсимптомний перебіг відзначається приблизно у 1 3 хворих (Andrus, Foot, 1937 Neale, Menton, 1948- Sabiston, Scott, 1952- Keeley, Vana, 1956).
B цих випадках фізикальні дані (ослаблення дихання і вкорочення перкуторного звуку), а також деформації або вибухне грудної клітини, виходження жирової пухлини за межі середостіння є основними клінічними ознаками, що дозволяють запідозрити ліпому середостіння.

рентгенологічна семіотика

Рентгенологічна семіотика ліпом середостіння досить різноманітна і залежить від величини і локалізації пухлини.
Розташовуються ліпоми переважно в області переднього середостіння і лише при значних розмірах частково проектуються і на заднє середостіння. Якщо у дорослих в рідкісних випадках вдається відзначити локалізацію ліпом в задньому середостінні, то у дітей подібних спостережень нам зустріти не вдалося. Крім того, у дітей вони займають, як (правило, верхній відділ середостіння і навіть при великих розмірах мають як би звисає округлий нижній полюс, добре проектується на тлі легеневого поля. Верхній полюс зливається з тінню середостіння. Зазвичай новоутворення розташовані асиметрично, дещо частіше оправа - опис двосторонньої локалізації у дітей ми знайшли лише в одному спостереженні (Andrus, Foot, 1937). у наших спостереженнях пухлини були великих розмірів, розташовувалися праворуч і займали більше 2 3 легеневого поля. Велика величина пухлини, яка формулюється вже рентгенологічно, є досить постійним ознакою для ліпом. Форма тіні частіше овальна або грушоподібна. У бічній проекції досить добре вдається простежити задні і нижні контури пухлини, яри цьому видно, що освіта не обмежується будь-якої часткою, як ото частіше буває при внутрілегочних кістах і новоутвореннях. Нерідко зовнішні контури жирової пухлини зливаються з тінню грудної стінки, і через малої інтенсивності самої тіні пухлини може створюватися враження наявності у дитини плевриту або плеври-костальной накладень.
Якщо, за даними І. Д. Кузнєцова, Л. С. Розенштраух (1970), жирові пухлини у дорослих представлені рентгенологічно щільною тінню, то у дітей інтенсивність їх зазвичай дуже невелика і значно менше інтенсивності тіні пухлин іншого характеру. Це ми пов`язуємо з тим, що ліпоми у дітей складаються з менш компактній тканини і розташовуються в середостінні у вигляді «фартуха», що має невеликі передньо-задні розміри (рис. 52, а, б).
Досить характерним рентгенологічним ознакою для ліпом є неадекватність великий величини пухлини і малому ступені зміщення середостіння і його органів.
При відсутності переконливих клінічних та рентгенологічних ознак, що вказують на те, що пухлина середостіння є ліпомою, велике значення набуває діагностичний пневмоторакс або пневмомедіастінографія. При цьому, як правило, встановлюються істинні розміри пухлини, її конфігурація, структура і локалізація.

Мал. 52. Рентгенограми грудної клітини хворого К., 3 років 4 мее, з ліпотімомой середостіння.
а - тінь пухлини малої інтенсивності перекриває всі легеневе поле праворуч-б - в бічній проекції тінь пухлини визначається в передньому середостінні.
Одним з провідних симптомів, що дозволяють з упевненістю висловитися за наявність ліпоми, є симптом часточкової, описаний І. Д. Кузнєцовим в 1959 г. При пневмомедіастінографія газ, проникаючи між часточками жирової пухлини, розчленовує їх і створює картину освіти, розшарованого на окремі фрагменти. На жаль, даний феномен визначається не завжди і залежить від дуже багатьох умов (кількості введеного газу, щільності пухлини, характеру капсули).
У наших спостереженнях в одному випадку виконаний діагностичний пневмоторакс, в іншому - пневмомедіастінографія. Дані дослідження дали можливість уточнити положення пухлини в середостінні, краще виявити контури і встановити зв`язок пухлини з вилочкової залозою. Необхідно вказати, що як при пневмомедіастінографія, так і при діагностичному пневмоторакс жирові пухлини можуть дещо зміщуватися.