Функціональні і лабораторні методи дослідження - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Стан зовнішнього дихання

Оцінка зовнішнього дихання в першу чергу грунтується на загальноклінічних симптомах: загальний стан дитини, його активності, частоту дихання в таке і при навантаженні, забарвленням губ і шкірних покривів. У дітей з пухлинами і кістами середостіння в 23% були відзначені респіраторні порушення. Задишка була від ледь помітної до явних ознак дихальної недостатності і нападів асфіксії (6,2%).

Для повнішої характеристики зовнішнього дихання необхідно паралельно досліджувати вентиляційну функцію дихання, газовий склад артеріальної крові і кислотно-лужну рівновагу.
Основними недоліками спирографии є досить велике мертве простір, інерційність записуючої системи і необхідність активної участі хворого в дослідженні. Ці недоставки обмежують, я іноді і виключають застосування спирографических методу вивчення дихання у дітей у віці до 8-10 років! Тим часом основну групу з пухлинами середостіння становлять діти до 9-річного віку (80%). Тому для вивчення вентиляційної функції дихання у дітей різного віку краще використовувати метод імпедансної пневмографа в поєднанні із загальною плетизмограф. Метод введений в педіатричну практику співробітником нашої клініки М. І. Анохін в 1965 р
Якщо спирометрия і спірографія у дітей зазвичай показують зміни при клінічно явних дихальних розладах, то за допомогою бодіплетізмографіі можна виявити приховані порушення дихання, особливо у дітей раннього віку.
Порушення зовнішнього дихання залежить від багатьох причин: локалізації пухлини, її величини, віку дитини. Тільки пухлини великих розмірів, коллабірующіе легке більш ніж на 2/3 об`єму і зміщують органи середостіння, призводять до зміни зовнішнього дихання у вигляді збільшення частоти, зменшення глибини дихання і збільшення хвилинного обсягу дихання. Подібні порушення відзначаються і при стисненні пухлинами і кістами повітроносних шляхів (трахеї, бронхів). Необхідно відзначити, що, хоча дані дослідження зовнішнього дихання і свідчать про напружену роботу цієї системи, все ж дуже складно по ним судити про ступінь компенсації. Ми неодноразово спостерігали дітей, особливо раннього віку, коли у них дуже швидко (протягом: 1 - 2 днів, а іноді і годин) розвивалися явища декомпенсації.

Зміни з боку кислотно-лужної рівноваги

Зміни з боку кислотно-лужної рівноваги у дітей з пухлинами середостіння виражаються деякими дефіцитом підстав (BE) М-2,9 ммоль / л за рахунок зниження стандартного бікарбонату (SB) М = 21,6 ммоль / л.

У дітей завдяки значним компенсаторним можливостям навіть при пухлинах досить значних розмірів різких порушень кислотно-лужної рівноваги не відбувається. Тільки у випадках величезної пухлини або ускладнення її реактивним плевритом (з великим кількість транссудату в плевральній порожнині) може спостерігатися декомпенсований змішаний ацидоз.
Функціональний стан серця. У літературі є лише поодинокі повідомлення про вивчення функціонального стану серця при пухлинах і кістах середостіння у дорослих (A. Н. [Бакулев і Р. С. Колесникова, 1967- С. X. Сидорович та ін., 1959 Creech, De Bakey, 1954). Зміни, за даними цих авторів, зводяться до порушення ритму (тахікардії, екстрасистолії), зміщення електричної осі серця вліво, дифузним змін міокарда.
У більшості дітей з пухлинами і кістами середостіння в залежності від віку є Номотопние синусовий ритм з частотою серцевих скорочень від 85 до 105 ударів на хвилину. Синусова тахікардія відзначена в 24,3% (l20-156 ударів в хвилину), синусовааритмія - в 19%, правошлуночкова екстрасистолія - в 0,5%. Ці порушення ритму, мабуть, мають рефлекторне походження і пов`язані з тиском пухлини на блукаючий або діафрагмальнийнерв. Стійкою постійної тахікардії як раннього симптому пухлини середостіння (Н. Я. Черняковский, А. А. Крилов, 1963) у дітей не спостерігається. Зміни положення електричної осі і позиції серця виявлені, як правило, у дітей з пухлинами великих розмірів, розташованих в передньому або середньому середостінні.
Стан гомеостазиса. Вивчення гомеостазиса за допомогою біохімічних методів у хворих з пухлинами і кістами середостіння представляє не тільки теоретичний, а й практичний інтерес.
У літературі ми не знайшли вказівок на проведені біохімічні дослідження при новоутвореннях середостіння у дітей. Є лише окремі статті з суперечливими даними по гомеостазису у дорослих хворих (І. X. Куцаров, 1962- М. Ф. Гріх і ін., 1963- А. В. Муджян, 1963).
У дітей з новоутвореннями середостіння відзначені невеликі порушення функціонального стану печінки.
Вони полягають в деякому зниженні білкового коефіцієнта до 1,15 ± 0,15% (при нормі 1,3-2,3%), гіпоальбумінурія до 52,1 ± 3,3% (при нормі 58-62%) і гиперглобулинемии в основному за рахунок невеликого збільшення гамма-глобулінів до 18,73 ± 1,4% (при нормі 15-16%). Крім того, є невелике порушення видільної функції печінки. Затримка бромсульфалеина дорівнює 10,1 ± 3,1% (при нормі до 5%).
Антитоксична функція печінки виявляється порушеною менш ніж в 18% випадків, в основному у хворих із злоякісними пухлинами. Кількість глюкуронидов становить 48,6 ± 5,4% (при нормі 60%).
При вивченні функції нирок у випадках новоутворень середостіння, як правило, спостерігаються деякі зміни в електролітному обміні.
У значної кількості хворих концентрація калію в плазмі була нижчою за норму, при варіаційної обробці матеріалу вона склала М = 4,1 ± 0,85 ммоль / л. Деякий дефіцит калію підтверджується і електрокардіографічно.
Цікаво відзначити, що найбільший дефіцит калію відзначається в групі хворих, у яких є і дефіцит ваги, можливо це взаємопов`язано, так як недолік калію значно уповільнює анаболічні процеси. Поряд з цим концентрація натрію була в межах норми (М = 135,6 ± 2,37 ммоль / л). У екскреції з сечею калію, натрію, фосфору істотних змін виявити не вдається. Діурез у дітей з пухлинами середостіння зазвичай не змінений, (757 ± 1302 мл / добу). Тільки у деяких хворих, які становлять не більше 10%, відзначається зниження добового діурезу. Причому відповідно у цих дітей відзначається істотний дефіцит об`єму циркулюючої крові (ОЦК) (від 27 до 32%). Функціональна здатність нирок зазвичай не порушена: коливання кліренсу по ендогенному креатиніну становлять від 70 до 121 мл / хв (М = 89,4 ± 9,7 мл / хв), процентна реабсорбция - в межах норми (98,8 ± 0,02% ).

Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз оцінювалася за концентрацією гідрокортизону і кортикостерону (11-ОКС) в сироватці крові і по визначенню спектру С-21 кортикостероїдів сечі.
На підставі відлучених даних можна з упевненістю сказати, що у дітей з пухлинами середостіння наднирники хронічно працюють з певною (перевантаженням в 1-2 рази в порівнянні з нормою, причому існує диспропорція в підвищенні окремих інгредієнтів (кортизолу в 1,8 рази, кортикостерону в 1 , 3 рази). Поряд з цим нормальна екскреція їх метаболітів з сечею вказує на підвищену утилізацію стероїдів тканинами організму дитини. Можливо, це пов`язано як з деякими загальними порушеннями обмінних процесів, так і зі стимулюючим впливом на кору наднирників продуктів життєдіяльності самої пухлини, особливо гормональноактивні , який нерідко є пухлина симпатичної нервової системи.

Визначення катехоламінів сечі

В кінці 50-х років з`явилися роботи, що вказують на діагностичну цінність визначення катехоламінів при пухлинах симпатичної нервової системи (Gracham, 1959- Studnitz, 1962, і ін.).

У дітей катехоламіни, їх попередники і метаболіти виділяються з сечею значно менше, ніж у дорослих (Д. В. Колесов, 1964- Greenberg, Gardner, 1960). Показники нормальної екскреції катехоламінів і ДОФА з сечею у дітей (в мікрограмах за 24 год), по Д. В. Колесова, наведені в табл. 4.
Таблиця 4
Показники екскреції катехоламінів і їх похідних

Середні показники основних метаболітів катехоламінів з модою у дітей склали, за даними Т. Д. Большакової з співавторами (1964): гомованіліновой кислоти - 1,62 ± 0,31 мг / добу, креатініна- 2,56 ± 0,39 мкг / мг , ваніліл-мигдальної кислоти - 1,89 ± 0,34 мг / сут.
Відомо, що в клітинах симпатичної і центральної нервової системи катехоламіни як медіатори в основному представлені норадреналином і дофаміну. У мозковій речовині надниркових залоз катехоламіни містяться в хромафинних клітинах і представлені адреналіном і норадреналіном. Але так як нейробластоми, гангліонейробластома і гангліоневроми є пухлинами похідними симпатичної нервової системи, то здавалася б природною їх гормональна активність. Тим часом лише в останні роки була встановлена активність подібних пухлин, в основному при їх локалізації в заочеревинному просторі (Gracham, 1959- Grenberg, Gardner, 1959 Studnitz, 1962- Л. А. Дурнов, 1970 Г. П. Ковальов, 1970 ).
У вітчизняній літературі ми не знайшли даних про закономірності екскреції катехоламінів при пухлинах середостіння у дітей і поставили перед собою завдання визначити ступінь цінності біохімічного дослідження екскреції катехоламінів, їх попередників і метаболітів для діагностики, лікування і встановлення прогнозу при пухлинах симпатичної нервової системи грудної порожнини у дітей.
Аналізи проводили у хворих до операції, через 2-3 тижнів. після операції і у віддалені терміни, якщо підтверджувалася пухлина симпатичної нервової системи. Збирали добову сечу з додаванням 10% розчину сірчаної кислоти з розрахунку: 1 частина сірчаної кислоти до 9 частин добовогодіурезу для запобігання катехоламінів від руйнування.
Адреналін, норадреналін, дофамін, ДОФА визначали флуориметричним методом Матліпой, Кисельової, Софієвой. Ваніліл-мигдалеву кислоту визначали з використанням високовольтного електрофорезу (в модифікації Большакової).
Гомованіліновой кислоту досліджували в сечі методом двобічної хроматографії на папері (за методом Меньшикова і Большакової).
Дослідження катехоламінів, їх попередників і метаболітів проведені у 27 дітей з новоутвореннями середостіння (у 19 дітей з пухлинами симпатичної нервової системи і у 8 - з іншими новообразованіямі- табл. 5).

Екскреція катехоламінів, їх попередників і метаболітів з сечею у дітей з пухлинами симпатичної нервової системи середостіння

Підвищення рівня екскреції катехоламінів при пухлинах середостіння, що виходять не з симпатичної нервової системи, нами відзначено не було. (В літературі є вказівки на можливість катехоламінуріі при пухлинах, що викликають больовий синдром, або при дослідженнях, що проводяться в момент емоційного або фізичного напруження (Е. Ш. Матліна, В. В. Меньшиков, 1967, і ін.). Для отримання достовірних даних ми проводили повторні дослідження після виключення цих побічних чинників.
Підвищення екскреції катехоламінів, їх попередників і метаболітів нами відзначено при пухлинах симпатичної нервової системи різного ступеня зрілості. Але гормональна активність серед незрілих пухлин спостерігалася майже в 3 рази частіше, ніж при пухлинах зрілого характеру.
Мабуть, підвищений вміст катехоламінів в поєднанні з певними клінічними і рентгенологічними симптомокомплексом може до деякої міри вказувати і па характер зрілості нейрогенной пухлини, виявленої в середостінні.

Нам видається надзвичайно важливим досліджувати всі основні фракції катехоламінів, їх попередників і метаболітів. Ми неодноразово відзначали при помірному підвищенні ваніліл-мигдальної і гомованіліновой кислот значну гиперсекрецию ДОФА і дофаміну, і, навпаки, при їх незначному підвищенні спостерігали збільшення екскреції метаболітів більш ніж в 20 разів (2 хворих).
Таким чином, діагностична цінність біохімічного аналізу катехоламінів при визначенні всіх інгредієнтів значно збільшується.
При зіставленні клінічних проявів і результатів дослідження катехоламінів в сечі у дітей з пухлинами симпатичної нервової системи середостіння стає зрозумілим генез ряду порушень, віднесених в (групу симптомів загального характеру через неможливість пояснення причини їх виникнення. Такі симптоми, як порушення харчування, кахексія, блювота , рідкий стілець, серцево-судинні розлади, пітливість, пояснюються гормональної активністю пухлини симпатичної нервової системи. У 22 з 58 дітей з пухлинами симпатичної нервової системи середостіння відзначалися зазначені вище порушення, названі нами катехоламиновой інтоксикацією. При значній вираженості цих симптомів необхідна спеціальна підготовка хворих до оперативного втручання для попередження можливих ускладнень у вигляді серцево-судинних розладів і набряку легкого. Експериментально доведено, що різке підвищення вмісту катехоламінів у щурів викликає стійкий спазм в системі легеневої артерії з подальшим розвитком набряку легенів (С. В. Андрєєв, І. Д. кобко, 1970). У зв`язку з цим ми вважаємо за доцільне застосовувати перед операцією седативні, антигістамінні препарати і гангліоблокатори, а операцію проводити під нейролептоанальгезіей.
На закінчення необхідно підкреслити, що дослідження вмісту катехоламінів кричи пухлинах симпатичної нервової системи середостіння має надзвичайно важливе значення як для диференціальної діагностики з іншими новоутвореннями, так і для визначення динаміки пухлинного процесу і пояснення клінічного перебігу захворювання.