Консервативне лікування - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

В останні роки в практику дитячої онкології все ширше впроваджується комплексне лікування. Майбутній прогрес в терапії злоякісних пухлин у дітей безсумнівно пов`язаний з розвитком хіміотерапії. Досягнуті успіхи в часткової і повної регресії злоякісних новоутворень і їх метастазів залежать від використання низки цитостатических засобів, багато з яких дають виражений безпосередній ефект і відрізняються високою виборчої активністю.
У дитячій клініці Інституту експериментальної і клінічної онкології АМН СРСР з 1963 по 1972 р перебували 63 дитини з різними новоутвореннями середостіння, яких застосовано лікарський і променеве лікування (табл. 13).
Таблиця 13
Новоутворення середостіння, при яких проводилося лікарський і променеве лікування

Ретикулосаркома середостіння, як і ретикулосаркома будь-якої локалізації в дитячому віці, яскраво виявляє тенденцію до швидкої генералізації, в зв`язку з чим поряд з іншими методами лікування найбільш доцільно використовувати хіміотерапію.

З 39 дітей з ретікулосаркоми середостіння 28 отримали в поєднанні лікарську і променеву терапію, 11 хворих - тільки хіміотерапію.
Найбільш активний препарат при ретикулосаркоме - циклофосфан - вводиться внутрішньовенно з розрахунку 4 мг на 1 кг ваги на добу, 2-3 рази на тиждень або 4 раз на тиждень-рідко - щодня всередину. Курсова доза коливається від 40 до 450 мг / кг. Найбільш вдалий режим введення препарату - використання великих разових доз, він забезпечує більш гнучку тактику лікування і зручний для швидкої оцінки ефективності терапії. При такому режимі циклофосфан вводиться з розрахунку 20 мг / кг 1 раз в 5-7 днів.
Винятковий ефект виявляється часто вже після першого введення ударної дози циклофосфану. До нас у відділення поступають діти нерідко з вираженими явищами дихальної недостатності, синдромом здавлення органів середостіння. Як велике здивування оточуючих, коли на наступний день після введення препарату, здавалося б, гинуть діти починають ходити по палаті, зникають асфіксія і інші ознаки здавлення середостіння.
Найчастіше і більш виражений ефект відзначався при поєднанні циклофосфана з променевою терапією, разова доза якої становила 200-300 радий, а курсова -1500- 10 000 радий. Опромінення проводиться з двох, іноді з трьох полів.
В останні роки застосовуються також поєднання циклофосфану з винкристином, преднізолоном. При ретикулосаркоме можуть бути використані також рубомицин, вінбластин і інші засоби (табл. 14). Застосування цих препаратів виправдано, так як вони виявлялися ефективними в ряді випадків, де циклофосфан не давав позитивних результатів.
На жаль, ефект від застосування лікарської і променевої терапії хоча і разючий, але зазвичай нетривалий - ремісія в середньому становить 6 міс., А найбільша - 3 роки (дитина отримувала підтримуючу терапію). Проведені наступні курси хіміотерапії, як правило, менш результативні - число ремісій і їх тривалість зменшуються.
При лікуванні лімфогранулематозу хірургічний метод в даний час майже не застосовується. Лікування лімфогранулематозу з первинною локалізацією в середостінні залежить від клінічної стадії.

Таблиця 14
Препарати, що застосовуються для лікування ретікулосаркоми

Вводяться внутрішньовенно.
Якщо немає поразок лімфатичних вузлів інших груп, слід віддати перевагу дистанційну променеву терапію за радикальною програмою, яка включає ряд етапів.
Променеву терапію починають через великі фігурні протилежні поля, що включають шийні, над- і підключичні і пахвові лімфатичні вузли. За допомогою фігурних блоків з свинцю екранують гортань, хребет, кісткові структури плечового пояса, верхівки легких. Осередкові дози становить 3500 радий, при локальному опроміненні первинного вогнища (середостіння) очаговую дозу доводять до 4500-5500 радий.
Якщо є загальні симптоми (лихоманка, профузні нічні поти, свербіж, втрата у вазі понад 10%), опромінення проводиться нижче діафрагми з включенням в зону опромінення парааортальних лімфатичних вузлів і селезінки. Між курсами опромінення вводять винбластин з розрахунку 0,2 мг / кг внутрішньовенно 1 раз в 7 днів.
При подальшій генералізації процесу можуть бути використані різні лікарські (препарати, яких при лікуванні лімфогранулематозу (запропоновано порівняно багато: брунеоміцин, допан, дегранол, ембіхін, лейкеран, циклофосфан та ін.

Мал. 46. Схематичний малюнок найбільш типового положення гем- і лімфангіоми середостіння (під час операції).

Мал. 59. Схематичний малюнок найбільш типового розташування пухлини вилочкової залози (під час операції).
Проведення дистанційної гамма-терапії дозволяє домогтися стійких терапевтичних результатів з тривалою ремісією, яка може бути прирівняна в ряді випадків до повного одужання.
Злоякісна Тімом лікується так само, як і ретикулосаркома, але менш чутлива до променевого впливу і до лікарських препаратів.
Основним видом лікування нейробластоми середостіння залишається оперативний, але в останні роки все більше місце в комплексній терапії набуває лікарський метод, який при генералізації стає провідним.
Найбільш ефективними препаратами при лікуванні нейробластоми виявилися вінкристин, циклофосфан або поєднання винкристина з циклофосфаном, (0,1 мг / кг вінкристину, 20 мг / кг циклофосфана), що вводяться внутрішньовенно один раз в тиждень, курсова доза 4-5 разів. Тривалість терапії багато в чому залежить від ефективності, розвитку побічних дій і ускладнень. Хороші дії надають рубомицин С, вінбластин, які застосовуються в тих же дозах, що і при ретикулосаркоме.
При оцінці результату лікарської терапії враховуються об`єктивні дані (скорочення пухлини і її метастазів, динаміка добової кривої артеріального тиску, екскреція катехоламінів та їх метаболітів з сечею, показники крові) і суб`єктивні ознаки (самопочуття, апетит і ін.). Застосування лікарської терапії при диссеминированной нейробластомі виявилося дуже афективно, найбільш чутливі до хіміопрепаратів метастази нейробластоми в лімфатичні вузли і кістковий мозок.
У ряді випадків при хіміотерапії нейробластоми навіть в стадії генералізації спостерігається повне одужання. Щоб досягти цього необхідно дотримуватися основних принципів лікарської терапії пухлин: 1) циклічність застосування лікарських препаратів, 2) безперервність лікування-3) поліохіміотерапія. Терапія при генералізованої нейробластомі і при нерадикально видаленої пухлини без метастазів повинна тривати протягом тривалого часу, як правило, протягом всього «періоду ризику», т. Е. Близько двох років, причому навіть при уявній повної регресії пухлини і метастазів. Лікування може бути припинено при розвитку важких побічних явищ і відновлено по зменшенні або зникненні їх.

При нейробластома середостіння променева терапія як самостійний вид лікування майже не застосовується. До теперішнього часу не вироблені чіткі свідчення застосування променевої терапії при цьому виді пухлин. Одні автори рекомендують застосовувати рентгенотерапію тільки після операції (К. А. Москальова, 1960- Ellis, Dushane, 1956, і ін.). Інші автори вважають показаної рентгенотерапію не тільки в післяопераційному періоді, а й до операції (Grob, 1957- Gross, 1958 Schweisguth, Mathey e. А., 1959, і ін.). Ряд авторів Alexander (1951), Binet, Lemoine з співробітниками (1965) вважають променеву терапію у дітей раннього віку небезпечною і тому застосовують її тільки при неможливості видалення пухлини або наявності метастазів. Ми також дотримуємося такої тактики. Останні роки перевага віддається гамма-терапії, яка в меншій мірі пошкоджує здорові тканини і органи. Вогнищева доза становить 1000-1500 радий. На думку ряду авторів, передопераційна променева терапія зменшує можливість рецидиву і небезпека метастазування. Після видалення новоутворення променеву терапію продовжують, починається вона в день операції або на наступний день після неї. Доза опромінення залежить від результату операції: якщо пухлина видалена радикально, то для попередження рецидиву рекомендується доза близько 1500-3000 радий, в інших випадках доза повинна бути збільшена до 4000 рад.

Відео: Кіста печінки Оперативне лікування

Відео: Рак молочної залози | Хірургічне видалення пухлини