Діагностика тератодермоідов - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей
Клініка тератоми середостіння у дітей багато в чому визначається її величиною, локалізацією, ступенем зрілості і, нарешті, можливими ускладненнями. Зазвичай прийнято вважати, що зрілі тератоми збільшуються повільно, протягом багатьох років, не викликаючи симптомів компресії.
За твердженням ряду авторів, зростання зрілих тератом не має «автономного» характеру і відбувається синхронно із зростанням всього організму. За даними Kerr, Warfield (1928), з 51 хворого, що спостерігається більше 2 років, а 4 хворих більше 20 дет, значного прояви симптомів і збільшення пухлини не було. Поряд з цим в літературі описані спостереження тератодермоідов середостіння у дітей, що закінчилися раптовою смертю або злоякісним переродженням пухлини (І. Д. Кузнєцов, Л. С. Розенштраух, 1970 Rusley, 1944- Conclin, 1950).
Крім того, необхідно пам`ятати, що тератодермоіди на якомусь етапі розвитку починають швидко збільшуватися і нерідко при цьому викликають компресію органів грудної порожнини. Подібне перебіг захворювання відзначено нами у 2 хворих.
Швидке збільшення, очевидно, слід зв`язати не тільки з активною секреторною діяльністю елементів тератоми, але і з істинним бластоматозная зростанням. В. Р. Брайцев (1960) підкреслює, що зростання і розміри тератом залежать від ступеня збереглася в клітинах пухлини енергії ембріонального росту. Особливо часто це відзначається при пухлинах незрілого характеру. Незрілі пухлини за короткий період швидко досягають величезних розмірів і викликають здавлення прилеглих органів (Gross, (1953- Ellis, Dushane, 1956). При тератодермоідах середостіння у дітей найбільш часто відзначаються симптоми здавлення органів грудної порожнини. Так, по збірній статистиці, з 67 дітей з тератодермоіднимі утвореннями у 46 дітей, т. е. Майже в 70%, відзначалися компресійні симптоми. у дітей спочатку виявляються респіраторні порушення, причому, чим менша дитина, тим вони більш виражені. у дітей старше 2-8 років ці явища, як правило , наростають поступово, часом непомітно для оточуючих.
У 5 з 8 спостережуваних нами хворих пухлини виявлені рентгенологічно при профілактичному огляді. Тільки (цілеспрямований опитування і детальне клінічне дослідження цих хворих виявили ряд симптомів, що вказують на наявність пухлини в середостінні. Тупі болі за грудиною або неприємні відчуття в області спини відзначені лише у 2 хворих у віці 7 і 9 років. При відверненні, за грою, діти забували про неприємні відчуття і не пред`являли скарг.
Ми не можемо погодитися з авторами, які вважають, що виникнення болів відзначається лише після досягнення пухлиною великих розмірів. У наших спостереженнях у дітей з больовим симптомом пухлини займали не більше 1 3 легеневого поля, але, незважаючи на це, були інтимно зрощені з грудної стінкою. Слід думати, що саме зрощення грає вирішальну роль у виникненні цього симптому. Тим часом тератодермоіди величезних розмірів, що займають більше 2/3 легеневих полів, не викликали больових відчуттів, хоча тиск їх на грудну стінку було явним. Зазвичай через розташування тератодермоідов в передньому середостінні вибухне визначається в області передньої поверхні важкої стінки у вигляді невеликого узвишшя без рідкісних кордонів і може поширюватися майже на всю половину грудної стінки, створюючи враження лише збільшення півкола. Подібна деформація більш характерна для дітей, так як рівномірний тиск пухлини призводить до вибухне всієї половини грудної стінки (через відсутність окостеніння реберних хрящів). У дорослих же тиск пухлини швидше призводить до більш вираженого вибухне на обмеженій ділянці грудної стінки. Внаслідок тісного прилягання пухлини до судин і серця можлива передавальна пульсація. Цей симптом Ю. Ю. Джанелідзе (1953) назвав псевдоаневрізматіческой формою дермоїдна кісти.
Фізикальні дані через значні розмірів пухлини і тісного прилягання їх до грудної стінці досить повно відображають локалізацію новоутворення: зазвичай визначається зона укорочення перкуторного звуку і ослаблення дихання в області проекції тератодермоідного освіти.
Рентгенологічна семіотика тератодермоідов досить характерна, що дозволяє в більшості своїй правильно поставити діагноз. До числа найбільш постійних рентгенологічних ознак відноситься переважна їх локалізація в передньому середостінні. У літературі описані лише поодинокі спостереження розташування тератодермоідов у дітей в задньому середостінні (Л. С. Орлова, 11960- Ellis, Dushane, 1958- Schweisguth, Mathey e. A., 1962). Подібна локалізація, за нашою статистикою, становить не більше 3%. Ряд авторів вважають, що тератодермоіди, перебуваючи навіть в задньому середостінні, пов`язані ніжкою з переднім (Б. Г. Стучинські, 1950).
Велику труднощі для встановлення локалізації створюють тератодермоіди, які досягли величезних розмірів і займають більше 2 3 легеневого поля. У цих випадках навіть при поліпозиційної рентгенографії не завжди можна встановити, звідки виходить пухлина (рис. 78, а, б).
Тератодермоіди на відміну від інших пухлин і кіст, які локалізуються в передньому середостінні, займають, як правило, його середню третину, розташовуючись безпосередньо за грудиною в ретростернального просторі. У дітей зазвичай спостерігається одностороннє розташування тератодермоідних утворень, описані лише поодинокі спостереження серединної локалізації. Навіть центрально розташовані тератодермоіди виступають за межі середостіння. За зведеними даними, правобічна локалізація у дітей становить 60%, лівостороння - 32% і центральна - 8%.
Тератодермоіди на відміну від більшості середостіння новоутворень, що зустрічаються у дітей, досить далеко виступають за межі середостіння, тому нерідко велика частина пухлини проектується поза тони середостіння. Іноді тінь таких тератодермоідних утворень може лише торкатися тіні середостіння, симулюючи внутрилегочное освіту.
Зазвичай тінь тератодермоідов має овальну або неправильно округлу форму з чіткими контурами, що визначаються на тлі легеневого поля. Досить характерна хвилястість або циклічність контуру за рахунок Поликистозной і горбистості капсули пухлини. Тінь пухлини зазвичай інтенсивна, з нерівномірною гомогенність, що обумовлено наявністю в товщі пухлини кіст з різним вмістом і тканин різної оптичної щільності (С. І. Волков, 1947- Л. Д. Линденбратен, 1960).
Одним з патогномонічних ознак тератодермоідних новоутворень у дорослих вважається наявність включень різного характеру. Одні автори надають великого значення великим кістковим включень: рудиментарним зубах, щелепах, кістковим пластинках і т. Д. (С. Д. Дейка, 1949 Ю. Ю. Джанелідзе, 1953, і ін.), Інші вважають не менш важливим рентгенологічним ознакою звапніння капсули тератодермоідов. На думку Б. Я. Лук`янченко (1958), при типової локалізації пухлини ця ознака майже завжди вказує на приналежність освіти до тератодермоіду.
Мал. 78. Рентгенограми грудної клітини хворий П., 11 міс., З тератодермоідом середостіння, а - фас- б - профіль.
Мал. 79. томограма грудної клітини хворий В., 2 років 8 міс., З тератодермоідом середостіння. Визначаються кісткові включення у вигляді зубів.
За нашими даними, рентгенологічно включення відзначені у 4 з 8 хворих, причому у 2 з них визначалися кісткові включення у вигляді зубів і кісткових пластинок і у 2 - вапняні відкладення в окремих ділянках капсули (рис. 79). Повного крайового звапніння «шкаралупи» ми не відзначали жодного разу. І. Д. Кузнєцов, М. С. Розенштраух (1970) справедливо вказують, що в деяких випадках вапняні відкладення настільки незначні, що перекриваються тінню самої пухлини і можуть бути виявлені па рентгенограмах різної жорсткості або томограммах з невеликим томографічних кроком. В одному з наших спостережень звапніння капсули виявлено лише па тлі газу, введеного в середостіння.
При великих тератодермоідних утвореннях, як правило, спостерігається зміщення органів середостіння (в першу чергу серця) в здорову сторону-відхилення стравоходу не відзначено. У дорослих звертають увагу па зміни з боку передньої поверхні грудної стінки у вигляді розширення міжреберних проміжків, атрофії ребер (В. Я. Лук`янченко, 1958). У дітей подібні зміни майже не зустрічаються: по-перше, з огляду на нерентгеноконтрастності передніх відділів ребер, що складаються з хрящової тканини, по-друге, через рівномірного вибухне всієї грудної стінки, а не обмеженої ділянки, як у дорослих.
Відео: Пункція кісткового мозку
Показання до проведення спеціальних методів дослідження: пневмомедіастінографія і діагностичного
пневмотораксу виникають при наявності пухлини значних розмірів, що займає більше 2 3 легеневого поля, або при малій її величині.
Пневмомедіастінографія дає можливість не тільки встановити локалізацію пухлини і уточнити органну приналежність освіти, а й до певної міри дозволяє судити про наявність передаються статевим шляхом і операбельности пухлини.
Наводимо приклад.
Хворий М., 3 років, знаходився в клініці з 17 / Х 1961 г. За 6 днів до надходження при профілактичному рентгенологічному дослідженні виявлено затемнення правої легені. Помірна задишка (36 подихів у хв). При огляді звертає увагу блідість шкірних покривів. Грудна клітка звичайної форми з деяким вибухне спереду справа по сосковой лінії. По всій поверхні грудної клітки справа визначається вкорочення перкуторного звуку, праворуч по передній поверхні дихання ослаблене. При рентгенологічному дослідженні відзначається майже тотальне гомогеннезатемнення правого легеневого поля, вільна лише синус. При бічній рентгеноскопії тінь освіти проектується на область переднього і заднього середостіння. Проведена безпосередня пневмомедіастінографія по Condorelli - Казанському. На тлі газу добре визначається пухлиноподібне утворення з чітким зовнішнім контуром, облямовані газом. Виявилася неоднорідність тіней і ділянки, підозрілі на включення.
Діагноз: тератодермоід переднього середостіння підтверджений на операції і при морфологічному дослідженні. Пухлина, незважаючи на свої великі розміри, видалена повністю.
Діагностичний пневмоторакс найбільш ефективний для виключення внутрілегочной локалізації пухлини.
У всіх хворих з тератодермоідамі середостіння діагноз до операції був поставлений правильно.
