Лікування бронхогенних і ентерогенним кіст - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей
Єдино правильним методом лікування бронхогенних і ентерогенним кіст середостіння є їх видалення.
Перше повідомлення про успішне видалення ентерогенной кісти середостіння належить англійським хірургам Mixter і Clifford (1929). Автори спостерігали 2 дітей з ентерогенную кістами і одного - з бронхогенной. Тільки у дитини одного року 10 міс. з ентерогенной кістою захворювання було розпізнано рентгенологічно і проведено оперативне втручання в два етапи (марсунілізація і через 3 міс. радикальне видалення кісти). Решта 2 дітей у віці до 3 міс. загинули при явищах наростаючої гострої дихальної недостатності.
Якщо перші операції при ентерогенним кістах відносяться до 30-х років, то при бронхогенних - тільки до 50-х років нашого століття. Це пов`язано в першу чергу з труднощами розпізнавання рентгенологічно «невидимих» бронхогенних кіст, найбільш часто викликають респіраторні порушення.
Перше повідомлення про видалення бронхогенной кісти у дитини зустрічається у Maier (1948). У 1949 р Exalto і Waldook призводять віддалені результати видалення бронхогенной кісти середостіння у хлопчика 6 років через 4 роки після операції.
Діти з біфуркаційних бронхогенних кістами, що ховаються за тінню середостіння, зазвичай гинули без операції. Кіста виявлялася лише на аутопсії. Тільки з 1962 р в літературі з`явилися описи успішного видалення бронхогенних кіст у дітей з подібною локалізацією.
Вважаємо, що оперативні втручання при кістах з наявністю компресійного синдрому потрібно проводити терміново, незалежно від віку дитини. Операція повинна бути виконана тим швидше, чим виражено клінічні симптоми, так як у дітей, особливо раннього віку, існує небезпека швидкого розвитку м`язового стомлення і виснаження дихального центру.
Особливості операції. Прооперовано 19 дітей (13 дітей з бронхогенних і 6 дітей з ентерогенную кістами). Доступ визначався локалізацією кісти. З огляду на, що бронхогенние і ентерогенниє кісти знаходяться переважно в задньому відділі середостіння, в основному використовувався задньо-бічній доступ (9), а також передньо (7) і бічний (3).
Техніка видалення кіст полягає в обережному їх вилущеними після розтину медіастинальної плеври, під якою вони знаходяться. З огляду на тонкості стінок бронхогенной кісти і напруги в ній необхідно після виділення зовнішньої стінки кісту пунктировать і видалити частину вмісту, а потім вже виділяти її підставу. Особливо це важливо для кіст великих розмірів. У тих випадках, коли є безпосередній зв`язок бронхогенной кісти з тим чи іншим органом, краще кісту розкрити і виділення оболонок виробляти на пальці, введеному в її порожнину (рис. 71).
Відео: Бронхогенна кіста
Мал. 71. Техніка вилущеними кісти після її розтину.
Можливість інфікування плевральної порожнини майже виключена, так як вміст кісти стерильно. Подібний прийом нами застосовувався у 8 хворих-спроби виділення кіст цілком лише у 3 хворих увінчалися успіхом без прориву стінки бронхогенних кіст. Ентерогенниє кісти з більш щільними стінками частіше вдається виділити ціликів, без розриву їх стінок.
Однією з головних особливостей бронхогенних і ентерогенним кіст є безпосередня їх зв`язок з трахеобронхіальна деревом і стравоходом. З трахеєю або бронхів вони можуть бути пов`язані вузьким ходом або прилягати безпосередньо, утворюючи з трахеєю одну стінку, або мати ніжку у вигляді тяжа.
При розташуванні пухлини в області стравоходу особливу складність для видалення можуть представляти кісти з інтрамуральним розташуванням. При цьому дуже важливо для виключення пошкодження слизової оболонки стравоходу і кращої орієнтації попереднє введення зонда в стравохід.
При безпосередньому зв`язку бронхогенной кісти з трахеєю, коли є по суті єдина стінка, можливе виникнення дефектів в трахеї, які вшивають атравматичними голками. З огляду на неширокий просвіт трахеї, особливо у дітей молодшого віку, шви накладають в поперечному напрямку для виключення її звуження до повної герметизації поверхні рани і відсутності продування. Щоб уникнути значного продування інтубаційна трубка в період ушивання повинна знаходитися нижче дефекту. Потім трубку підтягують, і перевіряють герметичність швів.
Особливі труднощі для видалення представляють бронхогенние біфуркаційні кісти, сполучені з просвітом трахеї. Просвіт може бути настільки широким, що після видалення кісти утворюються великі дефекти і по суті справи виконується пластика бронха.
У всіх випадках бронхогенние і ентерогенниє кісти були видалені радикально. Грудну порожнину зашивали наглухо або з залишенням дренажу на дві доби. Показанням для дренування плевральної порожнини вважаємо великі ранові поверхні в області ложа кісти і ушиті дефекти трахео-бронхіального дерева.
В найближчому післяопераційному періоді відзначені ускладнення у 2 хворих. У одного хворого виник напружений пневмоторакс, причиною якого виявився переглянутий надрив легеневої паренхіми. Після екстреної реторакотоміі і ушивання надриву накопичення повітря припинилося (дитина одужала). У іншої дитини 3 міс. в післяопераційному періоді відзначалися важкий трахеобронхит і двостороння пневмонія. Всі діти здорові. Термін спостереження від одного року до 16 років.
