Операція - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

доступи

В даний час для видалення пухлин і кіст середостіння використовується в основному трансплевральний доступ з різними варіантами і модифікаціями (В. І. Казанський, 1946- А. Н. Бакулев, 1954- В. Р. Брайцев, 1960 Б. К. Осипов, 1960- В. В. Петровський, 1960, і ін.).
Одним з перших вітчизняних хірургів, що здійснили видалення пухлин і кіст з середостіння трансплеврального, був А. Н. Бакулев (1954).
В. Р. Брайцев (1960), Б. К. Осипов (1960) та ін. Використовують в основному задні-бічний доступ, інші - передньобічної, навіть при пухлинах, розташованих в задньому середостінні (В. П. Демидов, 1961 - А. А. Полянцев, 1962- А. Н. Бакулев і Р. С. Колесникова, 1967- Schweisguth, Mathey е. а., 1959). Б. В. Петровський (1960) вважає, що вибір оперативного доступу повинен залежати від локалізації і виду процесу в середостінні.

Мал. 14. Оперативні доступи.
а - задньо-боковой- б - передньо-боковой- в - боковой- г - поздовжньо-чрезгрудінний- д - комбінований - задньо-бічній з ламінектоміей- е - комбінований - передньобічної з розрізом на шиї.

У клініці використані різні доступи: задні-бічний, передньо-бічній, бічний, поздовжньо-черезгрудинну, комбінований - задньо-бічній з Ламінектомій, комбінований - передньобічної з розрізом на шиї (рис. -14). Частота застосування кожного з них відображена в табл. 8.
Задньо-бічній доступ найбільш доцільний при пухлинах заднього середостіння, особливо новоутвореннях нейрогенного характеру, так як вони зазвичай вклинюються в реберно-хребетний кут і міжребер`ї.

Таблиця 8
Оперативні доступи в залежності від локалізації пухлин і кіст в середостінні

Місце розрізу залежить від рівня розташування пухлини. Зазвичай розріз шкіри проходить дугоподібно, огинаючи лопатку. Він починається від місця проекції верхнього полюса пухлини, потім продовжується вниз між хребтом і лопаткою з подальшим переходом на відповідне міжребер`ї або ребро (рис. 15). Розріз шкіри і м`язів завжди проходить нижче лопатки, яку потім піднімають рукою. Після цього роблять розріз у відповідному межреберье над пухлиною. До 1960 року для вільного підходу до шийок ребер перетинали в поперечному напрямку довгі м`язи спини, в даний час ми відводимо їх медіально до хребта. Крім того, вважаємо найбільш зручним і найменш травматичним розкривати плевральну порожнину не в міжребер`ї, а через ложе відповідного ребра, після розсічення і розшарування окістя ребра по його верхньому краю, З метою зменшення кровотечі розсікає окістя за допомогою електрокоагулятора (рис. 16). У дітей на відміну від дорослих задньо-бічній доступ можливий і на рівні IV ребра- при цьому внаслідок малого м`язового масиву і хорошого відведення лопатки досягається достатня величина операційного поля, навіть при видаленні пухлин великого розміру, розташованих у верхній третині середостіння.

Мал. 16. Схема торакотомии через ложе ребра.

Комбінований задньо-бічній доступ з Ламінектомій здійснюється при пухлинах заднього середостіння, що проростають через міжхребцеві отвори в спинномозковий канал, т. Е. Пухлинах типу «пісочного годинника». При цьому шкірний розріз проводять спочатку уздовж остистих відростків, шляхом ламінектомії оголюють спинномозковий канал і після видалення цієї частини пухлини виробляють розтин плевральної порожнини розрізом уздовж відповідного ребра.

Мал. 15. Лінія розрізу шкіри при задньо-боковому доступі в залежності від рівня розташування пухлини.

Передньобічної доступ застосовується при локалізації пухлин і кіст в передньому середостінні, коли вони займають асиметричне положення, виступаючи в ту чи іншу плевральну порожнину. Нами він використовувався найбільш часто при пухлинах судинного характеру, Тімом і тератодермоідах.
Ряд авторів пропонують передньобічної доступ також для видалення високорозташованих нейрогенних пухлин, вважаючи його менш травматичним і більш зручним для огляду можливих зрощень новоутворення з судинами (А. А. Полящев, 1962- В. Л. Демидов, 1967). У дітей при пухлини заднього середостіння вказаний доступ показаний тільки при поширенні її на шию.
Передньобічної доступ виконують в положенні хворого на спині. Лінія шкірного розрізу дугоподібно оздоблює великий грудний м`яз по ходу відповідного межреберья. Перетинають м`язові пучки у місця прикріплення до ребер великого грудного м`яза. Передню сходову м`яз поділяють тупим шляхом по ходу волокон. У відповідному міжребер`ї розкривають грудну порожнину від грудини до середньої пахвовій лінії. Внутрішні важкі судини при цьому ми намагаємося не травмувати.
У ряді випадків при пухлинах великих розмірів доводиться перетинати реберні хрящі вище-або нижчого ребра. При передньо-бічному доступі у дітей грудну порожнину не слід розкривати через ложе ребра, так як надхрящніца погано відшаровується.

Мал. 17. Видалення кісти середостіння комбінованим доступом у дитини X., 3 років.

Негативним моментом передньо-бічного доступу є малий м`язовий масив, при зшиванні якого у дітей дуже важко іноді створити хорошу герметичність рани грудної стінки. Крім того, при раздвіганіі країв рани через м`якість ребрових хрящів виникає їх деформація.
Комбінований передньобічної доступ з надгрудинной шийним розрізом застосовується при пухлинах переднього середостіння, які виступають через верхню апертуру грудної батоги на шию, що нерідко відзначається при лимфангиомах, кістах вилочкової залози, Тімом і навіть нейрогенних пухлинах, що поширюються на шию вздовж хребта.
У цих випадках розтин плевральної порожнини здійснюється за описаним вище методом, але тільки досить високо (у другому - третьому міжребер`ї) з попередньої мобілізацією великого грудного м`яза. Надгрудінний шийний розріз проводиться уздовж поперечної складки шиї по верхньому краю грудини з подальшим перетином фасції і грудино-ключично м`язів! Видалення пухлини проводиться одночасно з боку плевральної порожнини і шиї (рис. 17).
З одного шийного розрізу вдалося вилущити кісту, що має високу шийно-медіастинальної локалізацію.
Бічний доступ застосовується у випадках, коли важко встановити розташування пухлини або коли вона займає як переднє, так і заднє середостіння. Крім того, за допомогою бічного доступу у дітей старшого віку досить зручно видалити пухлину, розташовану в середньому відділі середостіння в області трахеї, стравоходу, перикарда. Бічний доступ у дітей молодшого віку, до3-4 років нами застосовується значно рідше, так як при цьому доступі глибина рани залишається майже незмінною, а апертура значно зменшується. Виникають труднощі, так як можливі маніпуляції тільки інструментами. Якщо врахувати, що доводиться працювати на середостінні, т. Е. В області, досить віддаленій від поверхні операційної рани, то стає зрозумілим обмеженість застосування бічного доступу у дітей раннього віку при пухлинах середостіння.

Поряд з цим у дітей старшого віку бічний доступ є досить зручним, так як пальці рук хірурга вільно поміщаються і маніпулюють в грудній порожнині. У порівнянні з іншими доступами він дає найкращий огляд і, як правило, майже повністю виключає деформацію грудної клітини.
При бічному доступі хворий лежить на здоровому боці з підкладеним під нього валиком. У дітей цей доступ можна здійснити і при піввіковий положенні на спині. Шкірний розріз роблять по ходу відповідного ребра, відступивши на 3-4 см від краю грудини, до задньо-лопатки лінії. При необхідності він може бути продовжений в ту або іншу сторону. У плевральну порожнину входимо через четверте - п`ята міжребер`ї або через ложе цих ребер, що вважаємо менш травматичним, так як при цьому виключається пошкодження міжреберних м`язів, нервів і судин.
Передньобічної і бічний доступи з косметичною метою можуть бути виконані шляхом вертикального шкірного розрізу по передній або середньої аксилярній лінії, Після мобілізації шкірних країв рани розкривають грудну порожнину за відповідним межреберью. Даний доступ застосуємо тільки при невеликих і легко видаляються пухлинах і кістах середостіння (4 дітей з бронхогенних кістами).
Поздовжній черезгрудинну доступ повинен застосовуватися для видалення новоутворень, розташованих в передньому середостінні центрально або білатерально з вибухне в обидві плевральні порожнини. Перевагою цього доступу є Екстраплевральная видалення пухлини. Однак він є травматичним і супроводжується значною крововтратою, в післяопераційному періоді відзначається повільне зрощення грудини, можливі деформації. Поряд з цим даний доступ дозволяє провести широкий огляд всього переднього середостіння, що надзвичайно важливо при пухлинах і кістах, що мають зрощення з великими судинами.

Розсічення грудини може бути повним або частковим залежно від величини пухлини і її розташування. Лінія шкірного розрізу проходить по грудині від вирізки до мечоподібного відростка. Поздовжньо розсікають окістя і грудину за допомогою електрокоагулятора щоб уникнути значного кровотечі. Потім зверху і знизу, весь час дотримуючись задньої поверхні грудини, розшаровують клітковину середостіння (пальцем і тупфером), утворюючи загрудинний канал, через який проводять пилу Джіглі, і грудину розпилюють по всій довжині. Кровотеча з губчастої речовини зупиняють за допомогою пломбування воском. Медіастинальні листки при раздвіганіі країв рани ніжно відшаровуються. Після закінчення операції грудину зшивають капроновими швами за допомогою кісткової голки.
Техніка операції багато в чому залежить від величини пухлини, її виду та наявності зрощень. Після розтину плевральної порожнини визначають місце розташування новоутворення, його зв`язок з прилеглими органами. Якщо навіть не враховувати постійної спаяності нейрогенной пухлини з хребтом і ребрами, то зрощення з прилеглими органами спостерігаються більш ніж в 50% випадків. (Як правило, складність і небезпека при виділенні пухлини створюють зрощення з великими венозними стовбурами.
Виділення пухлини повинно обов`язково починатися після введення достатньої кількості 0,25% розчину новокаїну під медіастинальної плевру там, де відзначається її перехід з пухлини на середостіння, після чого виділяють найбільш доступні місця новоутворення. За допомогою вологих тупферов і пальців з пухлини зрушують навколишню клітковину. Підстава і ніжку виділяють в останню чергу з великою обережністю через можливість пошкодження прилеглих органів, а також розриву судин, що підходять до пухлини.
Якщо пухлина настільки великих розмірів, що ускладнює огляд і виділення підстави, то ми з успіхом застосовуємо видалення її шляхом «кускованія» за допомогою електроножа. Зазвичай до подібного видалення доводиться вдаватися при нейрогенних і судинних пухлинах. При інтимному зрощенні з судинами або іншими життєво важливими органами вважаємо за можливе залишення капсули новоутворення на цих ділянках, так як при прагненні обов`язкового видалення і капсули занадто великий ризик пошкодження прилеглих органів. Подібний обсяг операції ми надалі позначимо як «субрадікальний».

Якщо кісту вилущити цілком не представляється можливим, вважаємо за доцільне для встановлення характеру вмісту попередньо пунктировать її, а потім розкрити, після чого поступово па пальці вилущити і видалити її оболонки. У місцях найбільшого зрощення кісти з життєво важливими органами виділяємо лише одну слизову оболонку по В. В. (Петровському (4960). На невеликій ділянці можна залишити і слизову, обробивши її антисептичними і прижигающими розчинами: 2-5% розчином ляпісу, розчином хініну з уретаном, спиртом, 10% настоянкою йоду.
Обсяг оперативних втручань, здійснених у наших хворих, відображений в табл. 9.
Таблиця 9

Вид пухлини і обсяг операцій

Показання до дренування плевральної порожнини після видалення медиастинальной пухлини повинні визначатися індивідуально, залежно від травматичності втручання, кровоточивості ложа пухлини і можливих ускладнень. При гладкому перебігу операції, без пошкодження судин, трахеї, бронхів, легенів і невеликого розміру поверхні рани ложа пухлини грудну порожнину зашивають наглухо без дренажу (68%).

При показаннях дренаж вводять в плевральну порожнину через окремий розріз в сьомому чи восьмому межреберье по середньої аксилярній лінії і направляють уздовж грудної стінки. Тривалість перебування дренажу визначається кількістю і характером виділень. Зазвичай його видаляють черев одні або дві доби.