Рентгенологічне дослідження - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей
Якщо аналіз клінічних даних дозволяє лише запідозрити пухлинний процес в грудній порожнині, то рентгенологічне дослідження дає можливість не тільки судити про локалізацію і величиною новоутворення, але і встановити в більшості випадків його характер.
Це обумовлено в першу чергу тим, що новоутворення середостіння у дітей мають улюблені локалізації в області певних органів і тканин, які стали джерелом їх розвитку (рис. 4).
Мал. 4. Схема переважної локалізації первинних пухлин і кіст середостіння.
Вказуючи на велике значення визначення локалізації в (постановці діагнозу, С. А. Рейнберг говорив: «Зробіть мені, де патологічне утворення знаходиться, і я вам надам, що воно собою являє» (щит. (По І. Д. Кузнєцову, Л. С. Розенштраух, 1970). Найбільша кількість помилок пояснюється саме неправильним визначенням локалізації патологічного процесу. у зв`язку з цим первинне завдання клініциста-рентгенолога полягає в тому, щоб встановити місце розташування пухлини, з`ясувати її взаємозв`язок з органами і потім вже, враховуючи дані клінічного і лабораторного дослідження, поставити нозологічний діагноз.
У комплекс рентгенологічних досліджень грудної порожнини входять:
1) оглядова рентгеноскопія і рентгенографія- 2) суперекспонірованная рентгенографія- 3) контрастне дослідження піщевода- 4) томографія (поздовжня і поперечная- 5) пневмомедіастінографія- 6) штучний пневмоторакс- 7) ангіокардіографія- 8) бронхографія. У всіх хворих рентгенологічне дослідження повинно починатися з оглядової рентгеноскопії органів грудної та черевної порожнин, що дозволяє скласти загальне враження про характер процесу і виробити чіткий план послідовності діагностичних методів.
При виявленні патологічної тіні слід визначити її розташування, розміри, інтенсивність, зміни її форми при диханні і положенні досліджуваного. Дуже важливо відзначити наявність або відсутність пульсації пухлиноподібного утворення і, нарешті, зміни в навколишніх органах (зміщення, здавлення і ін.). При патологічних утвореннях в середніх або задніх відділах середостіння обов`язково контрастне дослідження стравоходу.
Подальше дослідження спрямоване на реєстрацію виявлених змін за допомогою рентгенографії в різних проекціях в фазі вдиху і видиху. Рентгенівські знімки виробляються із застосуванням променів різної жорсткості. При пухлинах з інтенсивною, щільною тінню суперекспонірованние знімки краще підкреслюють їх контур, структуру, нерідко виявляючи при цьому можливі включення, раніше не можуть бути визначені на «м`яких» знімках (рис. 5, а, б).
Рентгенографія хребта і ребер обов`язкове при підозрі на пухлину, що безпосередньо примикає до цих відділах. Знімки, особливо (прицільні, нерідко виявляють вторинні зміни в прилеглих до пухлин ребрах і хребті (атрофія, узурація, підвивих ребер, розширення міжхребцевих отворів, руйнування дужок і поперечних відростків).
Необхідно враховувати ознаки, найбільш характерні для внутрісредостенной локалізації пухлини. В цьому відношенні не втратили свого диференційно-діагностичного значення положення, висловлені ще в 4929 р Lenk. Перша ознака полягає в тому, що медіастінальну освіту зазвичай своїм широким підставою зливається з серединною тінню і ні в якій проекції від неї не відокремлюється. Подібний ознака при пухлинах і кістах середостіння у дітей спостерігається, за нашими даними, майже в 80% випадків. Інша ознака - проекція центру пухлини на тінь середостіння - зустрічається значно рідше, не більше ніж у 40% всіх хворих.
Мал. 5. Рентгенограма грудної клітини хворого І., 8 років, з нейрогенной пухлиною середостіння.
а- на «м`якому» знімку визначається лише тінь пухлини-б - на «жорсткої» рентгенограмі виявляються включення в пухлини і розширення міжреберних проміжків.
Вважається мало не патогномонічним для медіастінальних пухлин симптом «тупих кутів» (місце переходу медіастинальної плеври з тіні пухлини на органи середостіння), описаний Е. В. Зініхіной (1964), в основному відзначається при пухлинах нейрогенного характеру і тератодермоідах і у дітей спостерігається не більш ніж в 48%.
Необхідно враховувати і ознака: на відміну від внутрішньолегеневого процесу медиастинальная пухлина проекционно не обмежується межами однієї частки (Е. Я. Подільська, 1952).
Якщо такі рентгенологічні дослідження, як рентгеноскопія, рентгенівські знімки підвищеної жорсткості, контрастне дослідження стравоходу, відносяться до обов`язкових, то томографія, пневмомедіастінографія, штучний пневмоторакс, ангіографія, бронхографія є додатковими. У виборі методу ми не дотримуємося певної послідовності, від простого до складнішого (Б. Я. Лук`янченко, 1958- Г. М. Міргані, 1961), а вважаємо за доцільне відразу ж після рентгенологічного дослідження застосовувати метод, який дає найбільший діагностичний ефект.
Накопичивши значний досвід досліджень, ми переконалися, що шлях від простого до складного надзвичайно подовжує дослідження, призводить до зайвого опромінення хворого і нерідко пізню діагностику, що у дитини має вирішальне значення для операції і прогнозу. До 1963 р для встановлення діагнозу майже в 60% випадків були застосовані пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, пненмоперітонеум- після 1963 р зазначені рентгенологічні методи використані менш ніж у 35% всіх хворих, а у дітей з підозрою на нейрогенні пухлини, які складають більше половини всіх хворих з новоутвореннями середостіння, кількість спеціальних методів дослідження зменшилася майже в 3 рази. Однак відсоток помилок у встановленні локалізації та нозологічної приналежності освіти після 1963 р зменшився з 17,9 до 9.
