Катетеризація серця - захворювання серцево-судинної системи дітей

Основним методом обстеження з метою діагностики вроджених вад серця залишається катетеризація його порожнин. Вона дозволяє проникнути в камери серця, магістральні судини і вени, здійснити забір проб крові з них для визначення насичення її киснем. З допомогою цього методу можна вимірювати тиск в відділах серцево-судинної системи і при необхідності вводити контрастні речовини та індикатори. Катетеризація серця по суті являє собою метод передопераційної діагностики і повинна проводитися лише в тому випадку, якщо є підстави припускати необхідність хірургічного втручання. Не слід вдаватися до неї для того, щоб остаточно упевнитися у відсутності пороку при переконливих і чітких клінічних даних. Незважаючи на те що ризик при її проведенні невеликий, слід пам`ятати про те, що катетеризація серця відноситься до інвазивних методів обстеження. При необхідності ретельного контролю за станом гемодинаміки замість повторної катетеризації можна використовувати ехокардіографічні і радіонуклідні методи.
Катетеризацію порожнин серця проводять у хворого, що знаходиться В СТАНІ ПОВНОГО СПОКОЮ, які дуже важко домогтися у дітей. У зв`язку з цим їм зазвичай перед дослідженням призначають седативні засоби. Слід, однак, уникати застосування анестетиків, так як депресивну дію їх на серцево-судинну систему може сприяти спотворення отриманих результатів, в тому числі показників серцевого викиду, опору судин великого і малого кіл кровообігу, а також обсягів шунтів.
При катетеризації серця у немовляти з вродженою вадою, що знаходиться в критичному стані, членам хірургічної бригади слід підготуватися до екстреної операції відразу після закінчення обстеження. Найбільш висока частота ускладнень при проведенні катетеризації серця і ангіографії у грудних дітей, що знаходяться в критичному стані. Обстежити їх необхідно в умовах нейтральної щодо температури навколишнього середовища (оптимальна температура приміщення). Слід забезпечити можливість швидко коригувати ускладнення, які супроводжують катетеризацию, в тому числі розвинулися гіпертермію, ацидоз або значну крововтрату. Введення в практику м`яких «плаваючих» катетерів з балончиком на кінці дозволило значно знизити частоту таких ускладнень, як виражена аритмія, поранення серця і потрапляння контрастної речовини в товщу міокарда.
У більшості випадків катетеризируют як праві, так і ліві відділи серця. Через шкірний розріз катетер вводять в стегнову вену і далі (під контролем рентгеноскопії) в порожнину серця. У ліві відділи він проводиться зазвичай через ділянку перегородки, в якому раніше знаходилося овальний отвір. Далі з лівого передсердя катетер проникає в лівий шлуночок. Провести в ліві відділи серця його можна і ретроградним шляхом, т. Е. Через стегнову артерію, аорту і її клапани. Катетер можна провести через великі дефекти внутрішньосерцевих структур або ж ввести його в атиповий розташовані магістральні судини. За отриманими даними розраховують основні показники гемодинаміки: серцевий викид, обсяг внутрішньосерцевих шунтів, опір судин великого і малого кіл кровообігу (табл. 11-3).
Таблиця 11-3. Показники в нормі, вимірювані при катетеризації серця, та формули розрахунку гемодинамічних параметрів.

Методи розведення індикаторів і визначення часу їх появи. Після введення контрастної речовини внутрішньовенно або в праві відділи серця він проходить по судинах малого кола кровообігу, лівим відділів серця і потрапляє в артерії великого кола. У цей момент можна виміряти рівень його в артеріальній крові. При безперервної реєстрації цього рівня в певній точці артеріального русла отримують криву, на якій в нормі визначається два піки (рис. 11-26). Час, що пройшов з моменту введення речовини до появи його в артеріальній крові, називають часом появи. Воно служить показником часу циркуляції. Перший пік індикаторної кривої з`являється при проходженні індикатора через артеріальні датчики, а другий - при повторній появі в артеріальній крові індикатора, що пройшов через артерії і вени великого кола кровообігу в малий і знову потрапив в артерії великого кола. При відомої концентрації циркулюючого речовини розраховують серцевий викид.
Методи розведення індикаторів істотно спрощують визначення внутрішньо-і внесердечних шунтів. На кривих, отриманих при введенні речовини в область шунта справа наліво пли вище по току крові, визначають вкорочене час появи, оскільки частина його скидається безпосередньо через дефект (див. Рис. 11-26). Слідом за цим на кривій з`являється другий пік, обумовлений надходженням в артеріальну кров тієї порції, яка пройшла довший нормальний шлях через легені. При введенні індикатора нижче шунта час його появи не змінюється.

Мал. 11-26. Схематичне зображення кривих розведення індикатора, а - Крива залежності концентрації від часу в нормі. Стрілкою в верхньому лівому куті малюнка зазначено момент введення індикатора в праві відділи серця. Запис зроблено при розташуванні датчика в одній з артерій великого кола.
Екстраполяція низхідної частини кривої проводиться легше, якщо крива представлена в логарифмічному масштабі.
б - Локалізація шунта справа наліво на рівні шлуночків. Момент введення індикатора вказано стрілкою, датчик розташований в одній з артерій великого кола. При введенні індикатора в легеневу артерію (ЛА), т. Е. Нижче шунта по току крові, час його появи не змінено, при введенні його в ПЖ і ПП (відповідно на рівні шунта і вище) воно коротшає, в - Локалізація шунта зліва направо на рівні шлуночків. Індикатор введений в дистальний ділянку ЛА. На кривій 1, реєструється в положенні датчика в артерії великого кола, час зникнення індикатора замедлено- крива 2 отримана при положенні датчика в правому шлуночку (ПЖ) - час появи індикатора укорочено внаслідок скидання крові через дефект в міжшлуночкової перегородке- крива 3 при положенні датчика в правому передсерді (ДП) - час появи індикатора не змінено. ВПК - час досягнення пікової концентрації-ВІ - час ісчезновенія- ВР- час реціркуляціі- ВПр - час прохожденія- MKP - максимальна концентрація при рециркуляції індікатора- MK - мінімальна концентрація- ПК - пікова концентрація- ВП - час появленія- ВН - час накопленія- ВМ - час досягнення певного максимуму.
При шунтах зліва направо час проходження частини індикатора не змінено, тоді як решта порція його рециркулює в судинах малого кола і відрізняється подовженим часом проходження. На кривих, отриманих при визначенні рівня індикатора в судинах великого кола, можна бачити, що час його появи не змінено, пік концентрації знижений, а час зникнення видовжене (див. Рис. 11-26). Подібні криві можуть бути отримані при клапанної регургітації. Локалізацію шунта можна встановити за допомогою таких методів.

1. Індикатор вводять вище або нижче шунта і за допомогою артеріального датчика записують криві концентрації в судинах великого кола кровообігу. При введенні індикатора нижче шунта форма кривих не змінюється, безпосередньо в область шунта або вище крива набуває описану вище форму.
2. Використовуються два серцевих катетера. Через один з них, введений в дистальний ділянку легеневої артерії або ліві відділи серця, ін`єктують індикатор, через другий, введений в мале коло кровообігу, забирають порції крові, що містить індикатор, з порожнистої вени, правих передсердя і шлуночка або легеневої артерії. Після введення в дистальний відділ легеневої артерії індикатор проходить через судини малого кола і з`являється в лівих відділах серця і судинах великого кола. При шунтах зліва направо індикатор знову потрапляє в праві відділи серця і надходить в судини малого кола (див. Рис. 11-26). При порівнянні двох кривих можна визначити локалізацію шунта.
3. В основі методу лежить тільки що описаний принцип, проте в серцевий катетер вбудований індикаторний датчик, внаслідок чого необхідність введення другого катетера для забору порцій крові зникає (див. Далі полярографії з аскорбіновою кислотою).
   Як правило, метод розведення індикаторів дозволяє з більшою точністю ніж визначення рівня кисню в різних відділах серцево-судинної системи локалізувати невеликі внутрішньосудинні шунти. Однак він не дозволяє отримати кількісну характеристику шунта. Криві розведення отримують за допомогою таких методів.
4. Найчастіше в якості індикатора використовують індоціаніновий зелений, детектором служить оксиметр або денситометр. Для отримання точних даних і побудови кривої розведення зазвичай потрібен постійний забір проб крові.
5. Полярографія з аскорбіновою кислотою здійснюється за допомогою анодно-поляризованих платинових електродів, при деполяризації яких легко окислювальними речовинами, зокрема аскорбінової кислотою, виникає електричний струм. Метод особливо зручний при обстеженні дітей грудного та більш старшого віку, оскільки платиновий детектор вводять внутрішньосудинно і для побудови кривої розведення немає необхідності в заборі крові. Платиновий електрод можна вводити внутрішньоартеріально для визначення локалізації шунтів справа наліво, а також в стінку катетера для визначення шунтів зліва направо.
6. Для уточнення локалізації останнього типу шунтів застосовують також радіоактивні індикатори, зокрема криптон-85. Метод побудований за принципом, описаним далі.
7. У посудину або одну з порожнин серця (частіше праве передсердя або правий шлуночок) вводять катетер, на кінці якого розташований платиновий електрод, застосовуваний для виміру концентрації іонів водню. В основі виявлення і визначення локалізації шунта зліва направо лежить виникнення потенціалу на електроді в тому випадку, коли в крові присутні іони водню (попередньо хворому дають можливість одноразово вдихнути його). Момент появи водню в носових ходах може бути визначений за допомогою другого електрода, вмонтованого в гнучку трубку, що стикається зі слизовою оболонкою порожнини носа (сигнал з боку воздухопроводящих шляхів). Деякі дослідники вважають за краще з метою тимчасової маркування використовувати артеріальний водневий електрод. Це дає можливість точно зазначити момент вдихання водню і зареєструвати його поява в будь-якій ділянці судинного русла. Наприклад, у хворих з дефектами міжшлуночкової перегородки і шунтами зліва направо час його появи в порожнистих венах і правому передсерді не змінюється. Однак при реєстрації кривих з правого шлуночка і легеневої артерії виявляють вкорочення часу появи, так як містить водень кров проходить через дефект в міжшлуночкової перегородки.
8. Серцевий викид вимірюють методом термодилюции по швидкості відтоку крові з венозної системи. При цьому в певну ділянку кровотоку (зазвичай праве передсердя або нижню порожнисту вену) вводять розчин, температура якого відрізняється від температури крові. Останню потім вимірюють в певному місці нижче по струму крові (зазвичай в легеневої артерії). З цією метою вводять ізотонічний розчин натрію хлориду - охолоджений або кімнатної температури. Метод допомагає у визначенні тактики лікування безпосередньо після операції при веденні знаходяться в критичному стані дітей грудного або більш старшого віку, у яких передбачається зниження серцевого викиду (наприклад, при септичному або травматичному шоці). Певну цінність має визначення серцевого викиду при катетеризації порожнин серця у хворих без шунтів (наприклад, при аортальному стенозі або коарктації аорти). У поєднанні з методом розведення барвника його використовують з метою вимірювання обсягу регургітації при недостатності мітрального або аортального клапана.

ангіокардіографія. Стан магістральних судин і порожнин серця можна оцінити при селективної ангіокардіографії, що полягає в тому, що контрастну речовину вводять в окрему порожнину серця або магістральні судини. Метод полегшує виявлення специфічних дефектів будови окремих структур, так як при цьому на них не накладаються тіні від близько розташованих не змінених відділів серця. При ангіокардіографії можна отримати серію рентгенограм у двох проекціях, зареєстрованих при швидкості до 6-14 знімків в 1 с.
флюорографія. Введення в практику флюорографії з електронно-оптичним перетворювачем надало можливість одночасно проводити катетеризацію серця і селективну ангіокардіографію. Краща флюорографія з одночасним виведенням зображення на екран телевізора, що дозволяє досліднику постійно стежити за зображенням на флюорографі і спостерігати за рухами тіні серця і просуванням катетера в серце. Після потрапляння в досліджувану порожнину через нього швидко вводять невелику кількість контрастної речовини і виробляють телезйомку зі швидкістю 60 кадрів в 1 с. Кінозйомка в двох площинах дозволяє детально охарактеризувати анатомію порожнин серця і судин при одноразовому введенні контрастної речовини. Проекції при зйомці вибирають индивидуально в залежності від анатомічної локалізації дефекту. Цей метод вимагає складної рентгенівської апаратури, в тому числі спеціальні столи і гнучкі рентгеноустановкі.
Швидке введення контрастних речовин під тиском в судини пов`язане з певним ризиком для хворого, тому кожен раз перед цією процедурою потрібна спеціальна підготовка. До складу речовини, що вводиться входять гіпертонічні розчини, які містять органічні йодиди, які можуть викликати різні ускладнення, в тому числі нудоту, відчуття жару, симптоматику з боку ЦНС і алергічний висип. Попадання в серцевий м`яз (ускладнення, якого зазвичай можна уникнути при уважною перевірці місцезнаходження катетера перед введенням контрастної речовини) може викликати короткочасні напади нудоти, блювання та відчуття жару або місцевого печіння. Гіпертонічності розчину може зумовити минущі пригнічення функції серця, зниження артеріального тиску, тахікардію, збільшення серцевого викиду, перерозподіл рідини в організмі на користь внутрішньосудинного русла, що призводить до ще більш вираженої серцевої недостатності і зневоднення внаслідок наступаючого діурезу.
Ідеалізовані варіанти ангіокардіограмми наведені на рис. 11-6. Показання до проведення цього методу уточнюються індивідуально в залежності від характеру вродженої вади.