Гіперліпідемія у дітей - захворювання серцево-судинної системи дітей

Гіперліпідемії можуть бути причиною важких ускладнень і смерті дітей і підлітків, а також атеросклеротичних змін в серці у дорослих. У деяких дітей ще в ранньому віці відзначалися такі попередники атеросклерозу, як жирова інфільтрація стінки артерій і поразки їх інтими з утворенням фіброзних бляшок. Повністю ці ознаки у деяких хворих розвиваються до 3-4-му десятиріччю життя. Сприятливі, хоча і неповністю встановлені, результати проведення заходів, спрямованих на запобігання або уповільнення розвитку атеросклерозу і коронарної хвороби серця у дітей, які страждають гіперліпідемією, свідчить на користь важливості виявлення і лікування їх.
Етіологія і епідеміологія. Тип успадкування гиперлипопротеидемий в більшості випадків не встановлено, незважаючи на те що при типі На, іноді виявляється гомозиготний чи гетерозиготний аутосомно-домінантний тип. При гетерозиготному типі успадкування ступінь прояву варіює від норми до значного підвищення рівня холестерину в крові і вираженої симптоматики. Під генетичним контролем знаходиться синтез, розпад і, можливо, перенесення ліпідів і вуглеводнів, що дозволяє припустити в розвитку липидемии задейственность багатьох генетичних локусів. При сімейному характері гіперліпідемії часто спостерігаються множинні фенотип зі значною варіабельністю проявів від покоління до покоління.
Холестерин є основною липид крові, патогенетично пов`язаний з розвитком атеросклеротичних змін в серці. У крові він циркулює не у вільному стані, а пов`язаний з однією з фракцій ліпопротеїдів. Наприклад, підвищення рівня холестерину і ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) при гіперліпідемії типу На призводить до збільшення кількості ЛНП-холестерину. Рецепторная теорія, вперше висунута Brown і Goldstein в 1974 р, дозволяє уточнити механізми транспорту ЛНП-холестерину в клітку і дію системи зворотного зв`язку для контролю продукції ендогенного холестерину. Поверхня клітин забезпечена рецепторами, що відповідають за транспорт пов`язаного з ліпопротеїдами холестерину в клітку. Між білковим компонентом рецептора і поверхнею клітини існує іонна взаємозв`язок. Клітинні рецептори специфічні для ЛНП-холестерину і, ймовірно, для ЛОНП- (ліпопротеїди дуже низької щільності), але не для ЛГП-холестерину (холестерин, пов`язаний з ліпопротеїдами високої щільності). Транспорт ЛНП-холестерину в клітку призводить до зменшення продукції ендогенного холестерину і підвищення естеріфікаціі його. У хворих з сімейною гомозиготною гіперхолестеринемією (тип Па) число рецепторів в клітці зменшено, а з гіперхолестеринемією гетерозиготного типу На число їх займає проміжне положення між нормою і гомозиготних станом., Теорія не дозволяє пояснити той факт, що незважаючи на рецептори до ЛНП на поверхні багатьох клітин, вони не виявлені на клітинах печінки, що відповідає за продукцію здебільшого ендогенного холестерину. Крім того, неможливо пояснити патогенез атеросклерозу на підставі цієї теорії.
Скринінгове обстеження. Необхідна умова виявлення дітей з підвищеним рівнем холестерину в крові визначення норми ліпідів. Рівень їх в нормі в сироватці у дітей у віці 5-18 років представлений в табл. 29-11, достовірний рівень у дітей більш раннього віку поки не встановлено. Постійного рівня вони досягають до віку 6-11 років-починаючи з віку 11-12 років і до 15 років він починає знижуватися, а потім знову підвищується. Рівень холестерину і тригліцеридів у жінок вище, ніж у чоловіків. У представників негроїдної раси середній рівень холестерину вище, а тригліцеридів нижче, ніж у представників європеоїдної раси.

Таблиця 11-17. Клінічні прояви і класифікація гиперлипидемий і лікування хворих

У підлітковому віці динаміка рівня тригліцеридів у порівнянні з холестерином носить зворотний характер. Кількість ліпідів в сироватці у деяких дітей у віці між 8-ю і 15-ю роками залишається приблизно однаково протягом 5 років, незважаючи на те що загальний рівень має деяку тенденцію до зниження.
Дослідження пуповинної крові не показало, оскільки дані про концентрацію холестерину і тригліцеридів в сироватці протягом перших років життя недостовірні. Визначення числа рецепторів ЛНП на лімфоцитах може мати цінність для виявлення хворих з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією, проте в даний час це не дозволяє провести відмінностей між здоровими і гетерозиготних особами. Навіть у недоношених немовлят на лімфоцитах виявлені рецептори.
Скринінгові обстеження з виявлення гіперліпідемії серед всіх дітей і осіб молодого віку при встановлених вікових нормах також не проводять. Результати проб недостовірні (велике число хибнопозитивних і помилково негативні). Ефективність лікування не доведена. На противагу цьому виправдано виявлення осіб з патологією обміну ліпідів шляхом скринінгових обстежень груп високого ризику. Відсоток виявлення висок- в цьому випадку показано лікування хворих з сімей з анамнестичними даними про велику частоті атеросклеротичних захворювань, оскільки вони відносяться до групи високого ризику. При виявленні хоча б у одного з найближчих їхніх родичів захворювання коронарних артерій або гіперліпідемії у віці до 50 років якісь порушення обміну (підвищення рівня холестерину, тригліцеридів або зниження рівня ЛВП-холестерину) можна виявити у 60% інших членів сім`ї.
Фактори ризику атеросклерозу. Між деякими чинниками ризику і атеросклеротичної хворобою серця відзначається позитивна кореляція. До них відносяться підвищення рівня загального холестерину, куріння, ожиріння і гіпертензія. Виявлення типу ліпопротеїдів, в зв`язку з якими холестерин циркулює в організмі, також допомагає встановити ступінь ризику розвитку захворювань коронарних артерій. Він знижений при підвищенні рівня ЛВП-холестерину, але підвищений при підвищенні рівня ЛНП-холестерину. Однак до сих пір не відомо, чи впливає на виживання хворих рівень в організмі ЛГП, які, як відомо, надають захисну дію.

Клінічні прояви і класифікація. Гіперліпідемії класифікують на підставі комбінації клінічних та біохімічних даних. У табл. 11-17 наведені шість відомих фенотипів, на які можна орієнтуватися при діагностиці гіперліпідемії і лікуванні хворих. Часто клінічні дані одного фенотипу поєднуються з біохімічними показниками, характерними для іншого, що ускладнює точну ідентифікацію його. У цьому випадку допомогу може надати сімейний анамнез. Однак відсутні дані про померлих родичів, відсутність чітких генетичних критеріїв більшості порушень і варіабельність часу розвитку захворювання можуть ускладнювати діагностику. Незважаючи на це, в цілому, як правило, вдається досить точно класифікувати тип порушення метаболізму і виробити план лікування.
лікування. Рекомендації з лікування хворих різним типом гіперліпідемії наведені в табл. 11-17.
Дієта залишається одним з найважливіших факторів лікування. Вона може поєднуватися з медикаментозним лікуванням. До основних принципів дієтотерапії відносяться наступні.

1. Зменшення загальної кількості жиру з обов`язковим збільшенням співвідношення поліненасичених і насичених жирів. Оскільки холестерин є продукт тваринного походження, і ненасичені жири також переважають в цьому виді продуктів, потрібне збільшення споживання овочів і в меншій мірі риби і курчат і зменшення споживання м`яса і молочних продуктів. Спеціально додавати в їжу поліненасичені жирні кислоти не рекомендується.
2. При необхідності слід обмежити калораж для зменшення маси тіла хворого.
3. Слід проконсультувати всіх членів сім`ї з тим, щоб перевести їх незалежно від того, хворі вони чи здорові, на зазначену дієту. Споживання продуктів з низьким вмістом жиру і холестерину - надійний засіб профілактики.

Лікарські засоби. Колестипол (колестід) - один з найбільш ефективних препаратів, що знижують рівень холестерину в організмі. Він не абсорбується з шлунково-кишкового тракту і сприяє посиленому виведенню жовчних кислот, що зв`язують холестерин, що в свою чергу супроводжується посиленням екскреції холестерину з калом. Побічні ефекти не належать до системних, як правило, незначні і обмежуються областю шлунково-кишкового тракту (запори, нудота, блювота і метеоризм). Препарат безпечний і ефективний при лікуванні дітей. Колестипол, безпечне і ефективний засіб, на тлі відповідної дієти сприяє зниженню рівня холестерину на 20-30%.
Клофібрат знижує рівень ЛOHП і тригліцеридів сироватки, але рівень холестерину при лікуванні їм знижується незначно, тому його не слід застосовувати в якості основного засобу при гіперліпідемії типу 2а. Механізм дії невідомий. Є повідомлення про гепатотоксичність препарату, а також про збільшення числа злоякісних новоутворень та порушеннях функції шлунково-кишкового тракту при його застосуванні. Ефективність та безпечність його для дітей не встановлена. 
З метою зниження рівня ліпідів у крові використовували й інші засоби, в тому числі тироксин, естрогени, неоміцин, нікотинову кислоту і пробукол (лорелко). З них дієвими в якості додаткових коштів можна вважати лише нікотинову кислоту і пробукол, проте дані про ефективність або безпеки останнього для дітей відсутні. Нікотинова кислота сама по собі, як правило, малоефективна, але в комбінації з колестиполом надає більш виражене дію. Поєднання це пропонували використовувати для підвищення рівня ЛВП-холестерину, однак перед тим як рекомендувати лікування їм необхідно провести широкомасштабні дослідження.
Хірургічне лікування, включаючи накладення портокавальних шунтів або подвздошного обхідного анастомозу, виявилося мало або зовсім неефективним. З метою зниження рівня холестерину плазми у дітей і дорослих застосовували плазмаферез, після чого наставало, хоча і на короткий час, поліпшення стану хворих. Цей метод може виявитися корисним при тяжкому перебігу захворювання та неефективності інших видів лікування.
Фізична активність знаходиться в зворотній залежності від розвитку хвороби коронарних артерій. Результати недавно проведених досліджень дозволяють припустити, що це може бути наслідком викликається нею підвищення рівня ЛВП-холестерину, що саме по собі зменшує ризик розвитку захворювання коронарних артерій.
Гіперліпідемія є проблемою як хвороба сімейне (спадкове), причому як для дитини, так і для його батьків відзначають два аспекти її: перебіг хвороби і віддалений прогноз. Педіатри тісно контактують з усіма членами сім`ї, так як вони повинні виявляти хворих, проводити лікування відповідно до рекомендацій і у співпраці з іншими фахівцями забезпечуватимуть всесторонній контроль за ними.